本場病例討論由單忠艷教授兼任主持，現(xiàn)將部分內(nèi)容整理成文，以饗讀者。女性Graves甲亢、伴Graves眼病甲亢以及擬妊娠甲亢患者的診治策略「病例1」34歲女性，確診甲亢3年，一直抗甲藥物治療，癥狀時(shí)輕時(shí)重，甲巰咪唑由30mg/天減至10mg/天，F(xiàn)T4、FT3水平升高，如此反復(fù)多次。現(xiàn)甲巰咪唑5mg/天。
查體：P 104次/分，無突眼，眼瞼無紅斑及紅腫，眼結(jié)膜無充血及水腫，眼球運(yùn)動正常。甲狀腺II度，質(zhì)韌，移動良，無觸痛。聽診未聞及血管雜音。
實(shí)驗(yàn)室檢查：TSH 0.001 mIU/L (0.35-4.94 mIU/L)，F(xiàn)T4 72.43 pmol/L(9.01-19.05 pmol/L)， FT3 38.69 pmol/L (2.63-5.70 pmol/L)， TPOAb > 1000 IU/mL (0-5.61 IU/mL)， TgAb 860 IU/mL (0 -4.11 IU/mL)，TRAb 40 IU/L ( < 1.72="" iu/ml)="">
甲狀腺超聲：甲狀腺增大，其內(nèi)回聲不均，血流豐富，未見結(jié)節(jié)。
診斷：Graves病 甲亢
問題：推薦病人的治療方案是 ①繼續(xù)抗甲狀腺藥物治療 ②放射性碘治療 ③手術(shù)治療 ④其他。
「病例2」患者信息新增“眼球突出3年。無畏光流淚，無眼痛及復(fù)視?！毖鄄坎轶w變化為：“突眼，眼突出度左20mm，右21mm。眼瞼無紅斑及紅腫，眼結(jié)膜無充血及水腫，鞏膜無充血，淚阜無水腫。”其他同病例1。「病例3」患者信息新增“結(jié)婚5年，擬妊娠?！逼渌±?。陳家偉教授提到，病例1為年輕患者，抗甲藥物（ATD）治療三年后仍控制不佳，應(yīng)建議患者改變治療方式；首先不建議手術(shù)治療，因TRAb水平較高，藥物治療復(fù)發(fā)可能大，而RAI治療相對較為安全，盡管當(dāng)前在我國接受度還略低，仍推薦RAI治療；而如果該患者有妊娠計(jì)劃，考慮到甲亢本身對妊娠、尤其是妊娠早期會造成影響，依然可以考慮RAI治療，但治療后6個(gè)月不能懷孕。
譚建教授對于治療方式的選擇基本與陳家偉教授意見一致，他指出，即使甲亢患者伴突眼癥狀，如果為非活動性突眼，建議RAI治療，對于穩(wěn)定性突眼患者，RAI治療后眼球突出狀況多緩解，但不排除加重可能性，所以選擇RAI治療時(shí)，可根據(jù)患者情況，合并ATD藥物治療。
高再榮教授補(bǔ)充道，關(guān)于該甲亢伴突眼患者RAI治療的選擇，應(yīng)根據(jù)核醫(yī)學(xué)科診治水平?jīng)Q定，若核醫(yī)學(xué)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)多，可直接RAI治療；若經(jīng)驗(yàn)不足，可考慮增加ATD劑量使甲功指標(biāo)緩解后再行RAI治療，尤其是在偏遠(yuǎn)地區(qū)，建議在RAI治療前后適當(dāng)使用ATD治療。對于有妊娠計(jì)劃的女性患者，正如前面陳教授所言，應(yīng)注意RAI治療后半年的避孕時(shí)間。同時(shí)，我會給患者提供兩種選擇，一是RAI治療，首次治療后大多3-6個(gè)月可緩解，其中20%未緩解的患者再次RAI治療；二是手術(shù)治療，見效快，時(shí)間更短，可參考患者意愿進(jìn)行臨床決策。
單忠艷教授總結(jié)道，由于患者減藥后多次反復(fù)，TRAb水平高，甲狀腺超聲血流豐富，都提示藥物治療不適合該患者，RAI治療是一種可選擇的治療方式，而RAI治療前后可輔助藥物治療；而對于有妊娠計(jì)劃的患者，由于首次RAI治療后若不能緩解還需再次治療，反而延長治療療程，影響患者妊娠計(jì)劃，因此更傾向于手術(shù)治療。
青少年及老年伴骨質(zhì)疏松甲亢患者的診治策略「病例1」女性患者，15歲，因頸前腫大、消瘦2個(gè)月就診。查體：無突眼。心率 120次/分，甲狀腺II°，質(zhì)軟，無觸痛，移動良好，雙側(cè)甲狀腺均可聞及血管雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查：TSH 0.001mIU/L，F(xiàn)T3 >46pmol/L；FT4 77.2 pmol/L。TPOAb 460 IU/mL，TgAb 430 IU/mL，TRAb 5.2 IU/L。WBC 4.2X109/L，粒細(xì)胞2.3 X109/L；肝功能正常。甲狀腺超聲：甲狀腺回聲減低、不均，彩色血流見血管擴(kuò)張。
診斷：Graves病 甲亢
治療：PTU 100mg tid，心得安 10 mg tid
隨訪：每周查WBC 4.0-4.8X109/L，粒細(xì)胞2.0-2.5X109/L；1個(gè)月復(fù)查：WBC 4.5X109/L，粒細(xì)胞2.5X109/L，復(fù)查肝功能如下表所示：肝功能 | 用藥前 | 用藥后 |
ALT（7-40）U/L | 16 | 179 |
GGT（7-45）U/L | 27 | 228 |
ALP（35-100)U/L | 180 | 351 |
ALB (40-55)g/L | 37 | 37.4 |
AST (13-35)U/L | 23 | 148 |
TBIL (3.4-20.5)umol/L | 13.6 | 16.1 |
DBIL (0.0-6.8)umol/L | 4.8 | 5.7 |
問題：推薦病人的治療方案是 ① 保肝后繼續(xù)抗甲狀腺藥物治療 ②放射性碘治療 ③手術(shù)治療 ④其他 。「病例2」68歲女性，確診甲亢1年半，抗甲藥物治療，甲巰咪唑由30mg/天。逐漸減量，目前維持2.5 mg/天已經(jīng)8個(gè)月。該患者46歲閉經(jīng)，1周前跌倒，診斷右手腕克雷氏骨折。查體：P 90次/分，無突眼，眼瞼無紅斑及紅腫，眼結(jié)膜無充血及水腫，淚阜無水腫。甲狀腺未觸及。實(shí)驗(yàn)室檢查： TSH 0.1 mIU/L (0.35-4.94 mIU/L)， FT4 12.43 pmol/L (9.01-19.05 pmol/L)， FT3 3.69 pmol/L (2.63-5.70 pmol/L)， TPOAb 1.0 IU/mL (0-5.61 IU/mL)，TgAb 2.2 IU/mL (0 -4.11 IU/mL)，TRAb 1.40 IU/L ( < 1.72="">X線：雙側(cè)髖部、腰椎雙能X骨密度檢查提示輕度骨質(zhì)疏松
診斷：亞臨床甲亢（抗甲藥物治療中） 右手腕克雷氏骨折 骨質(zhì)疏松
問題：推薦病人的治療方案是 ①繼續(xù)抗甲狀腺藥物治療 ②放射性碘治療 ③手術(shù)治療 ④其他。陳家偉教授針對該青少年甲亢患者的治療指出，由于該患者服用藥物為PTU，所以出現(xiàn)肝功能損傷可能與藥物相關(guān)，可停藥觀察，也可以加用保肝藥物并換用不良反應(yīng)較低的抗甲藥物，如甲巰咪唑，同時(shí)觀察換藥后病情是否好轉(zhuǎn)以及肝臟功能。
譚建教授對于青少年甲亢患者的RAI治療指出，青少年并非RAI治療的禁忌證，美國指南中RAI治療對象為≥5歲患者，但中國指南對于兒童和青少年甲亢患者仍推薦首選藥物治療，RAI治療僅在抗甲藥物不良反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)考慮；對于病例1的青少年患者，RAI可選擇，同時(shí)，正如陳教授所說，也可以加用保肝藥物并換用抗甲藥物。高再榮教授補(bǔ)充說，關(guān)于肝功能損傷到什么程度無法行RAI治療并沒有明確規(guī)定，應(yīng)根據(jù)患者具體情況而定，該青少年患者可考慮保肝治療后聯(lián)合RAI治療。對于伴骨質(zhì)疏松的老年甲亢患者，現(xiàn)場投票環(huán)節(jié)絕大多數(shù)與會醫(yī)師均支持繼續(xù)ATD藥物治療，而臺上專家對此也表示贊同。高再榮教授指出，盡管原則上可以選擇RAI治療，但實(shí)際臨床實(shí)踐中，建議繼續(xù)小劑量ATD維持治療。陳家偉教授談及該患者指出，老年患者治療多希望以延長壽命為主，建議先用藥物控制甲亢，藥物治療后可能需要RAI治療，而手術(shù)治療并不推薦。同時(shí)，陳教授強(qiáng)調(diào)，甲亢治療由多種因素決定，包括患者的伴發(fā)病、經(jīng)濟(jì)因素、患者意愿等，最關(guān)鍵應(yīng)為患者自身選擇及意愿。最后，單忠艷教授對整場病例討論作出總結(jié)，并致謝。
2013年國際甲狀腺知識宣傳周新聞發(fā)布會上數(shù)據(jù)顯示，目前我國約有超過1500萬的甲亢患者。面對如此眾多的甲亢患者群，如何更安全、有效地進(jìn)行治療，如何更科學(xué)、規(guī)范地應(yīng)用ATD治療，得到越來越多臨床醫(yī)師的關(guān)注。本場病例討論，涉及臨床中需要重點(diǎn)關(guān)注的各類甲亢患者，通過專家前瞻實(shí)用的精彩點(diǎn)評及深入討論，為廣大臨床醫(yī)師在甲亢患者的診療中提供新的視角及啟發(fā)。
