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作者：程薇萍 陳錦環(huán) 趙曉莉 【關(guān)鍵詞】 綜合征 肩部綜合征是中風(fēng)（中樞性損傷）后的常見并發(fā)癥，包括肩手綜合征、肩（盂肱）關(guān)節(jié)半脫位、肌痙攣和關(guān)節(jié)攣縮、誤用綜合征，通常表現(xiàn)為活動(dòng)肩關(guān)節(jié)時(shí)出現(xiàn)疼痛，運(yùn)動(dòng)受限，患側(cè)手部腫脹疼痛，并有血管運(yùn)動(dòng)性變化和肌肉萎縮，嚴(yán)重患者可有靜息時(shí)肩部自發(fā)痛。最早發(fā)生在中風(fēng)后2周，多于2～3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)。肩部的疼痛給患者的生活、工作等帶來極大的不便，影響其生活質(zhì)量嚴(yán)重的存在不同程度的焦慮、抑郁、絕望等心理障礙［1］。為了探討本病的原因及護(hù)理對(duì)策，筆者對(duì)本科2003年6月～2005年1月共19個(gè)月中，我科收治的126例中風(fēng)患者中合并肩部綜合征的38例的原因進(jìn)行了回顧性分析，并提出護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)告如下。 1 臨床資料 1.1 一般資料 本組38例，男25例，女13例，年齡27～77歲，平均56.68歲，病程20天～4個(gè)月。其中腦梗死21例，腦出血17例。 1.2 原因分析 1.2.1 肩手綜合征 又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良。多發(fā)生在中樞性損傷后1～3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，多突然發(fā)生，早期只出現(xiàn)肩部疼痛，繼而出現(xiàn)手和腕關(guān)節(jié)的疼痛，手部腫脹進(jìn)行性加重，并且關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)易引起肩部的劇烈疼痛。在后期肩、手自發(fā)痛和手腫脹消失，皮膚萎縮，手部肌肉萎縮逐漸加重。3～6個(gè)月后進(jìn)入后遺癥期，皮膚、肌肉萎縮更加明顯，手指完全攣縮，形成一種典型的畸形，嚴(yán)重影響患肢的功能。 1.2.2 肩（盂肱）關(guān)節(jié)半脫位［2］ 肩關(guān)節(jié)半脫位是指肩關(guān)節(jié)機(jī)械完整性的改變，引起肩峰與肱骨頭之間可觸及的間隙，又稱不整齊肩。在偏癱患者很常見。引起肩關(guān)節(jié)半脫位的因素有：（1）岡上肌及三角肌后部為主的肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的機(jī)能低下。（2）肩關(guān)節(jié)囊及韌帶的松弛、破壞及長期牽拉所致的延長。（3）肩胛骨周圍肌肉的癱瘓、痙攣及脊柱直立肌的影響等所致的肩胛骨下旋轉(zhuǎn)。 1.2.3 肌痙攣和關(guān)節(jié)囊攣縮 中風(fēng)偏癱的患者在痙攣期，由于肌張力異常增高，使得肩關(guān)節(jié)周圍肌肉力量失衡，出現(xiàn)攣縮肩。另外，由于長時(shí)間的肌肉緊張導(dǎo)致疼痛，而過度牽拉攣縮的肌肉會(huì)使肩和上肢疼痛加劇。 1.2.4 誤用綜合征 即由于康復(fù)治療方法錯(cuò)誤、不當(dāng)?shù)陌徇\(yùn)、頻繁的痛肢活動(dòng)引發(fā)的一種醫(yī)源性繼發(fā)性損傷。 2 康復(fù)護(hù)理 2.1 康復(fù)護(hù)理評(píng)定［3］ 一般情況：包括文化程度、生理狀態(tài)、精神心理狀態(tài)、ADL、皮膚檢查、營養(yǎng)評(píng)估、排泄?fàn)顩r、社區(qū)環(huán)境。 2.2 康復(fù)護(hù)理對(duì)策 詳細(xì)評(píng)估造成肩部綜合征的原因、疼痛的頻率、影響的因素、肩痛對(duì)生活的影響、肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍等。 2.2.1 及早進(jìn)行心理干預(yù) （1）營造良好的診療環(huán)境，建立殘疾人通道，病房盡量減少障礙，防止摔倒或碰傷。定時(shí)播放清新舒緩的樂曲，消除患者因疼痛等因素造成的郁悶和焦慮情緒。（2）建立良好的護(hù)患關(guān)系，入院時(shí)責(zé)任護(hù)士熱情接待患者，及時(shí)做好環(huán)境、住院須知、疾病知識(shí)的宣教。對(duì)待患者要有愛心、細(xì)心、耐心、關(guān)心。（3）做好心理疏導(dǎo)，患者的心理狀態(tài)對(duì)治療的影響也不可忽視，正確的心理疏導(dǎo)同樣重要。對(duì)于有焦慮、抑郁癥的患者，要從病情、年齡、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭等方面進(jìn)行全面分析，找出造成心理障礙的因素，和患者（家屬）一起制定康復(fù)護(hù)理計(jì)劃。（4）在ADL訓(xùn)練中，對(duì)任何微小的進(jìn)步都要給予肯定和贊揚(yáng)。（5）重視社會(huì)化康復(fù)，做好患者單位和家屬（陪護(hù)）工作，爭(zhēng)取他們的支持和配合。 2.2.2 及早消除疼痛 關(guān)節(jié)的早期活動(dòng)，可以防止因制動(dòng)引起的關(guān)節(jié)粘連性病變，但不適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)又可引起肩關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷和肩痛。在軟癱期，康復(fù)護(hù)士可對(duì)患者做無痛范圍內(nèi)的肩關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。被動(dòng)活動(dòng)中要保護(hù)肩關(guān)節(jié)，每日1～2次即可，不宜過多進(jìn)行?；颊咴V肩痛時(shí)，要注意患者的轉(zhuǎn)移、檢查床上體位擺放是否正確。 2.2.3 指導(dǎo)患者及家屬正確的良肢位擺放 采取體位療法防止或?qū)汞d攣?zhàn)藙?shì)，早期進(jìn)行預(yù)防性措施，尤其是肩關(guān)節(jié)半脫位，一旦出現(xiàn)多難以恢復(fù)。故要使患者認(rèn)識(shí)到早期康復(fù)的重要性并積極主動(dòng)配合治療。（1）坐位時(shí)癱瘓的上肢可安置在輪椅上的支撐臺(tái)，沒有支撐物時(shí),可在患者雙腿上放一枕頭，并將患肢置于枕頭上或立位時(shí)使用肩部吊帶。（2）仰臥位，患側(cè)肩胛骨下、上下臂用薄枕墊高，使患側(cè)肩胛骨處于前伸位，上肢輕微外展，肘關(guān)節(jié)伸或屈曲90°交替，腕關(guān)節(jié)微背伸，掌心向下。指關(guān)節(jié)伸直，拇指外展。（3）患側(cè)臥位，患側(cè)在下，患側(cè)上肢前伸，使肩部向前，確保肩胛骨的內(nèi)側(cè)緣平靠于胸腔，肘關(guān)節(jié)伸展，手指張開，掌心向上。健側(cè)上肢放在軀干上。此體位增加了對(duì)患側(cè)的知覺刺激，并使整個(gè)患側(cè)拉長，從而減少痙攣。（4）健側(cè)臥位，健側(cè)在下，患側(cè)在上，頭枕不宜過高，患側(cè)上肢下墊一個(gè)枕頭，使患側(cè)肩部前伸，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋前，腕關(guān)節(jié)背伸。 2.2.4 預(yù)防肩關(guān)節(jié)強(qiáng)直 患者躺在床上或墊子上，叉握雙手至頭上?？祻?fù)護(hù)士教會(huì)患者自己正確地運(yùn)動(dòng)肩關(guān)節(jié)，用健臂帶動(dòng)偏癱臂上舉。 2.2.5 保護(hù)患肢 對(duì)偏癱患者進(jìn)行站立、步行訓(xùn)練時(shí)，康復(fù)護(hù)士要給予必要的協(xié)助，站在患者的側(cè)面或?qū)γ?。如患者身體不穩(wěn)，不可牽拉患側(cè)肢體，以避免骨折和脫臼。 2.2.6 正確搬運(yùn)患者 護(hù)理過程中要注意保護(hù)肩關(guān)節(jié)，如穿衣、翻身、體位轉(zhuǎn)換等，避免強(qiáng)拉硬拽。 2.2.7 對(duì)肩手綜合征的患者，要避免腕屈曲，改善靜脈回流 注意床上和椅上的體位擺放，保證患者的手不要受壓和懸垂。發(fā)病2周內(nèi)開始無痛性ROM訓(xùn)練，手部做向心性按摩。腫脹的患手用1根粗約1～2mm的細(xì)線做向心性纏繞，纏繞的順序?yàn)榇竽粗?、其他逐個(gè)手指、手掌、手背、腕關(guān)節(jié)。并教會(huì)患者及家屬。也可采取有止痛、解痙、消腫效果的冷療，用濕潤的冷毛巾包繞整個(gè)肩、肩胛和手指的掌面，每次10～15min,2次/d。或?qū)⒒际纸菰?.4℃～11℃冷水，1次/d。也可采取冷熱水交替浸泡療法，促進(jìn)微血管的擴(kuò)張-收縮反應(yīng)，調(diào)節(jié)交感神經(jīng)的興奮性。患肢浸泡在溫度為42℃的熱水中，4min后放入10℃～20℃的冷水浸泡1min，如此反復(fù)持續(xù)30min，1次/d。 2.2.8 推拿、穴位按摩 護(hù)士在值班時(shí)常遇有肩痛的患者，為減輕疼痛，可采取推拿和關(guān)節(jié)放松治療，如對(duì)患肢前臂及肘部的滾動(dòng)、對(duì)肩胛帶?。ㄈ羌?、岡上肌、肱二頭肌、胸大肌、大小圓?。┑奶崮命c(diǎn)揉手法治療，達(dá)到止痛、解痙、松解粘連、改善血液循環(huán)的目的。外還可做患肢的上舉、外展、內(nèi)收，肩關(guān)節(jié)的外展、前屈、后伸等關(guān)節(jié)松動(dòng)手法配合穴位按摩，常用的穴位有肩井、肩峰、曲池、合谷、足三里、中渚、陽陵泉、肩內(nèi)陵、尺澤、魚際、陰陵泉、云門、手三里、肩貞、支正等。 3 結(jié)果 3．1 肩痛程度的評(píng)定 Ⅰ度：極重度疼痛，夜不能寐，難以忍受，伴有疼痛呻吟。Ⅱ度：重度疼痛，觸痛明顯加重，活動(dòng)明顯受限。Ⅲ度：中度疼痛，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛加重，呈保護(hù)性肌痙攣。Ⅳ度：輕度疼痛，有厭痛點(diǎn)，被動(dòng)活動(dòng)不受限。Ⅴ度：完全無痛感。 3.2 中風(fēng)患者治療前后比較 見表1～3。治療前后兩組肩痛、患肢腫脹緩解情況、滿意度評(píng)測(cè)，以Ridit分析，均較治療前改善，以Ｒ的顯著性檢驗(yàn)，P＜0.05，差異有顯著性，治療后的肩痛、患肢水腫緩解情況和滿意度明顯優(yōu)于治療前。 表1 中風(fēng)患者治療前后肩痛緩解情況 （略） 表2 中風(fēng)患者治療前后患肢腫脹緩解情況 （略） 表3 中風(fēng)患者治療前后滿意度評(píng)測(cè) （略） 4 結(jié)論 本組患者經(jīng)過早期心理干預(yù)、及早、及時(shí)、正確地訓(xùn)練方法和正確地良肢位擺放在內(nèi)的綜合康復(fù)護(hù)理，更好地促進(jìn)了自主運(yùn)動(dòng)的形成和分離運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)，對(duì)患者血液流變產(chǎn)生有益影響，改善微循環(huán)松解粘連，加速致痛物質(zhì)的排出，對(duì)肩痛的癥狀消除有益，前后對(duì)比肩痛的緩解情況、患肢的消腫、肩（盂肱）關(guān)節(jié)半脫位的恢復(fù)都得到明顯的效果。所有患者懷著飽滿的熱情回歸家庭和社會(huì)，說明該護(hù)理方法是有效的。 【參考文獻(xiàn)】 1 李樹貞，趙曦光.康復(fù)護(hù)理學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，2001，86-187. 2 徐炳汗.腦卒中偏癱患者肩痛的康復(fù)方案.現(xiàn)代康復(fù)，2000，10（10）：1482. 3 王玉龍.康復(fù)評(píng)定.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000，120-146. |
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