目的：本文旨在通過探討腦橋旁正中梗死患者的臨床和影像學(xué)特征，以利于臨床醫(yī)生的臨床診治工作。

方法：回顧分析2013年9月-2014年3月通遼市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科以腦橋旁正中入院患者20例作為臨床資料，分析患者的癥狀、體征、影像學(xué)特點及發(fā)病機制。

結(jié)果：所有患者均于入院后查常規(guī)血生化并經(jīng)頭顱影像學(xué)確診，其中肢體無力18例，0-5級不等，存在病灶對側(cè)中樞性面癱12例，言語笨拙4例，頭昏患者11例，偏身麻木9例，飲水嗆咳6例，構(gòu)音障礙5例，面部麻木4例，單側(cè)Babinski征陽性13例。治療后臨床治愈11例，明顯進步7例，2例無明顯好轉(zhuǎn)與懷疑與延遲就診有關(guān)。

結(jié)論：一側(cè)腦橋旁正中梗死多位于腦橋內(nèi)側(cè)區(qū)域，主要由基底動脈深穿支動脈病變引起的；在臨床中發(fā)現(xiàn)一側(cè)偏癱或偏身感覺障礙伴有頭暈、構(gòu)音障礙和飲水嗆咳的患者均要考慮到腦橋旁正中梗死的可能，及時做MRI/MRA 檢查確診。     

腦橋梗死是腦干梗死的一種類型，臨床表現(xiàn)可有偏癱、四肢癱和偏身感覺障礙及球麻痹等癥狀，其中偏癱者易與幕上的梗死癥狀相混。本文通過病例收集分析其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征以及發(fā)病機制以利于臨床工作。

1 臨床資料

1.1 一般資料

20例患者均為2013年9月至2014年3月期間在通遼市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科住院患者，男13例，女7例；年齡46-79歲，平均（58.7±9.6）歲。所有患者所有患者診斷均符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2010版的標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱MRI證實為一側(cè)腦橋旁正中梗死。14例患者有高血壓病史，其中合并糖尿病者11例，腦梗塞及短暫性腦缺血發(fā)作病史8例，冠狀動脈搭橋術(shù)2例，心房顫動6例。均在發(fā)病3h至l周入院。

主要癥狀：18例有肢體無力，0-5級不等，12例患者存在病腦對側(cè)中樞性面癱，言語笨拙4例，頭暈患者11例，偏身麻木9例，飲水嗆咳6例，構(gòu)音障礙5例，面部麻木4例。單側(cè)Babinski征陽性13例。20例患者均無偏盲或視野缺損。

1.2 輔助檢查

影像特點：本研究20例患者

MRI示：梗死灶位于一側(cè)腦橋內(nèi)側(cè)區(qū)域，呈類圓形或楔形，病灶長軸呈腹背方向，腹側(cè)可達腦橋基底部，背側(cè)可至腦橋被蓋區(qū)。長徑16.9±2.4mm，橫徑9.2±2.1mm。MRI橫斷面示梗死灶位于腦橋左側(cè)10例、右側(cè)8例、雙側(cè)2例；MRI矢狀位示梗死灶位于腦橋頭段6例、中段9例、尾段5例。

MRA示：基底動脈輕中度狹窄（＜50%）8例、基底動脈延長擴張1例、前循環(huán)血管狹窄5例（22.86%），MRA正常6例。20例MRI均可見基底動脈流空影。

有12例MRA示：后循環(huán)雙側(cè)大腦后動脈、小腦上動脈、小腦前下動脈、椎動脈以及基底動脈均顯影清晰。

其他檢查：血糖高于7.0mmol/L 6例，三酰甘油高于2.0mmol/L 7例，膽固醇高于6.49mmo/L 5例。血壓高于140/90mmHg 8例，患者心電圖顯示ST-T改變4例。

1.3 治療及轉(zhuǎn)歸

平均住院12.6天，入院后均給予阿司匹林、阿托伐他汀鈣、長春西丁、尤瑞克林、奧拉西坦等藥物治療；及時監(jiān)控血壓、血糖、電解質(zhì)、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；在患者病情穩(wěn)定后盡早給予康復(fù)治療。全部患者，臨床治愈11例，明顯進步7例，2例無明顯好轉(zhuǎn)，未發(fā)生死亡。入院時NIHSS評分7-8分，出院時評分3-4分。

2 討論

腦橋梗死在腦干梗死中最為常見的部位，其中三分之二的病灶位于腦橋旁正中區(qū)域[1]。本組病例有如下特點：

（1）大多為老年患者。

（2）均有高血壓病或糖尿病、房顫、腦卒中及TIA等腦血管病病史。

（3）多以偏癱、頭暈，肢體或面部麻木發(fā)病。

（4）臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為言語不清，病灶對側(cè)不同程度的偏癱、偏身感覺障礙。多無視野缺損。

（5）頭顱CT或MRI顯示一側(cè)腦橋內(nèi)側(cè)梗死病灶。

（6）MRI和MRA多無基底動脈重度狹窄或閉塞的證據(jù)。

（7）抗栓治療有效，NIHSS評分提示治療效果較好。

Kataoka等[2]對49例腦橋旁正中梗死的分析，旁正中基底-被蓋部梗死占31%（15例）。所有患者均表現(xiàn)對側(cè)偏癱，94%表現(xiàn)構(gòu)音障礙，87% 表現(xiàn)核上性面癱，一半患者有感覺障礙。與我們的報道相似。

一側(cè)腦橋旁正中梗死有著明顯相似的臨床表現(xiàn)特征，由供應(yīng)腦橋的血管支配區(qū)決定?；讋用}的腦橋支分為3組：

第一組，前內(nèi)側(cè)組，由中央支和旁正中支組成，前者供應(yīng)腦橋基底部的內(nèi)側(cè)（皮質(zhì)脊髓束），后者主要供應(yīng)腦橋被蓋部正中區(qū)域有第IV腦室底部、外展神經(jīng)核、內(nèi)側(cè)縱束、腦橋網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等。

第二組，前外側(cè)組，由短旋動脈構(gòu)成，主要供應(yīng)腦橋基底部外側(cè)和被蓋部區(qū)域。

第三組，外側(cè)組，由長旋動脈組成，供應(yīng)腦橋基底部和被蓋部的最外側(cè)區(qū)域[3]。

由于腦橋血供的特點，腔隙性腦梗死和分支動脈供血區(qū)梗死常發(fā)生于腦橋，而腦橋死最常見的部位是一側(cè)腦橋基底部，幾乎總是在基底動脈旁正中動脈一支分支的中央供血區(qū)。肢體無力常發(fā)生在上肢遠(yuǎn)端，因為上肢的錐體束纖維比下肢更靠近腦橋正中部是腦橋中央動脈的支配區(qū)，還可合并構(gòu)音障礙及同側(cè)肢體的共濟失調(diào)。

本文報道的旁正中梗死是前內(nèi)側(cè)組腦橋穿通支（主要是短、長前內(nèi)側(cè)動脈）受累引起的旁正中基底-被蓋部梗死。一側(cè)腦橋旁正中基底-被蓋部梗死主要表現(xiàn)為偏癱，且面舌癱及偏身感覺障礙出現(xiàn)在偏癱側(cè)，定位上主要與幕上腦梗死鑒別。

本組病例90%患者表現(xiàn)一側(cè)肢體偏癱和同側(cè)中樞性面癱，伴有言語障礙，容易誤認(rèn)為“失語”，最初多定位在左側(cè)幕上大腦半球。從偏癱的臨床特征，不易區(qū)別腦橋性偏癱與幕上半球性偏癱。偏癱伴有構(gòu)音障礙也可見于內(nèi)囊后肢的病變，存在偏癱側(cè)的同向偏盲，可以是幕上半球性偏癱與腦橋性偏癱的鑒別要點之一。

本組有11例患者在起病初有頭暈或眩暈的癥狀，有6例患者出現(xiàn)飲水嗆咳，這些癥狀符合椎-基底動脈系統(tǒng)缺血的特點，可能是鑒別要點。另外本組患者5例患者均出現(xiàn)構(gòu)音障礙，但偏癱伴有構(gòu)音障礙的癥狀也可以見于部分一側(cè)大腦半球梗死的患者。

因此當(dāng)偏癱的患者的伴有頭暈、飲水嗆咳、構(gòu)音障礙高度提示腦橋旁正中梗死。應(yīng)當(dāng)及時行頭顱MRI檢查，尤其是彌散加權(quán)像（DWI），對鑒別診斷起到?jīng)Q定性的作用。腦橋旁正中梗死其MRI可具特征性，梗死灶靠近中線部位，多為類圓形或楔形，底部靠近腦橋腹側(cè)，尖部朝向腦橋杯蓋。病灶大部分位于基底動脈中央支的供血區(qū)域，腦橋中下部多見，一般不合并腦橋外病灶。通過高分辨率MRI有時可看到相應(yīng)部位動脈粥樣硬化斑塊[4]，DSA、TCD、MRA等常規(guī)檢查通常很難發(fā)現(xiàn)。

本組病例，MRI和MRA未能提供基底動脈狹窄或閉塞的證據(jù)。因此，基底動脈硬化、狹窄以及穿通動脈起始處的動脈硬化性閉塞是腦橋旁正中梗死的主要發(fā)病機制。

從文獻報道和本組病例觀察來看，腦橋旁正中梗死的預(yù)后較好。Bassetti等[5]對12例腦橋旁正中梗死患者在1個月后的功能評價顯示，1例患者不能行走，3例患者存在重度的上肢癱瘓。一側(cè)腦橋旁正中梗死，多為穿支病變，預(yù)后較好。由于皮質(zhì)脊髓束在腦橋下部更靠近內(nèi)測，且在腹側(cè)表面集中成束，因此腦橋下部梗死時，皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)腦干束損傷程度較腦橋上部重。而絕大部分腦橋旁正中梗死位于腦橋中上部水平，這可能是腦橋旁正中梗死預(yù)后較好的原因。

【參考文獻】

[1]Field TS, Benavente OR. Penetrating artery territory pontine infarction[J]. Rev Neurol Dis,2011,8:30-38

[2]Kataoka S, Hori A, Shirakawa T, et al. Paramedian pontine infarction. Neurological / topographical correlation[J]. Stroke,1997,28(4) :809 ~ 815

[3]Tatu L, Moulin T, Bogousslavsky J, et al. Arterial territories of human brain: brainstem and cerebellum[J]. Neurology,1996,47(5):1125 ~1135.

[4]Mehdiratta M, Caplan LR, Kumar S. Basilar artery branch disease imaged by magnetic resonance imaging[J]. Arch Neurol,2007,64:1666.

[5]Bassetti C, Bogousslavsky J, Barth A, et al. Isolated infarcts of the pons[J]. Neurology,1996,46:165-175.

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