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原發(fā)性醛固酮增多癥 (Primary Aldosteronism) 簡稱原醛癥，是指腎上腺皮質(zhì)分泌過多醛固酮，導(dǎo)致潴鈉排鉀、血容量增多、腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性受抑制，臨床表現(xiàn)為高血壓和（或）低血鉀的臨床綜合征。目前，大多數(shù)內(nèi)分泌代謝疾病的診治趨于規(guī)范，得益于大多數(shù)疾病診療指南或共識的制定和推廣，如糖尿病及并發(fā)癥、妊娠甲狀腺疾病等，都有了規(guī)范的診斷和治療指南或共識。 廣大臨床醫(yī)師一直期待常見的腎上腺疾病的指南或共識的制定，中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會于 2011 組織制定了《庫欣綜合征專家共識》，使得庫欣綜合征的臨床診斷與治療更加規(guī)范。而 2016 年制定的《原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識》（以下簡稱共識），是繼《庫欣綜合征專家共識》等腎上腺疾病之后的另外又一重大的舉措，我們臨床醫(yī)師更加期待嗜鉻細(xì)胞瘤等疾病指南或共識的制定，以提高對腎上腺疾病的認(rèn)識和診治水平。 共識制定的背景 原醛癥的診斷與治療一直是內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)疾病的重要組成部分，特別是原醛癥的篩查以及確立診斷的動態(tài)試驗(yàn)，由于存在一定的假陰性及假陽性，一直是臨床診斷原醛癥的難點(diǎn)之一。 其次，由于高血壓病的高患病率，尤其是在難治性高血壓患者中, 原醛癥的患病率更高, 約占難治性高血壓的 7.1%。 再次，高血壓病人群的年輕化，服藥的依從性低，從而加大了高血壓病控制的難度，而在新診斷的年輕人群的高血壓病患者中，雖然尚無關(guān)于原醛癥的流行病學(xué)資料，但是，從原醛癥占 3 級高血壓病人群的 13.2% 數(shù)據(jù)中，可以判斷在這些人群篩查原醛癥的必要性。 最后，在原醛癥的篩查、確立診斷、介入診斷技術(shù)、內(nèi)科藥物治療及外科圍手術(shù)期準(zhǔn)備等環(huán)節(jié)中，均存在對原醛癥認(rèn)識不足、長期漏診、尚無建立內(nèi)分泌系統(tǒng)的檢查而過早手術(shù)、術(shù)前評估不足等情況，均需要呼吁原醛癥規(guī)范診斷治療的共識。基于以上臨床存在的問題，制定原醛癥的診斷與治療共識，就顯得十分迫切和必要。 原醛癥的篩查 1篩查對象的確立 共識的一大亮點(diǎn)是明確了關(guān)于原醛癥篩查的對象。在高血壓病患病率高居不下的狀態(tài)下，明確了在高危人群中篩查原醛癥的重要性和必要性，無疑是對提高高血壓病控制率的一大貢獻(xiàn)。 對于存在以下情況時，建議進(jìn)行原醛癥篩查： 持續(xù)性血壓 (>160/100 mmHg)、難治性高血壓 (聯(lián)合使用含利尿劑在內(nèi)的 3 種降壓藥物, 血壓>140/90 mmHg)、超常規(guī)藥物控制高血壓（聯(lián)合使用 4 種及以上降壓藥物，血壓 共識簡單明了地確立了篩查人群，一是方便臨床醫(yī)師快速篩選高危人群；二是強(qiáng)調(diào)了低血鉀并非原醛癥篩查的良好指標(biāo)，除了低血鉀，還有其他更多的高危因素，以免遺漏和延誤其他無低血鉀高危人群的篩查和診斷。三是共識未推薦在所有高血壓人群中進(jìn)行原醛癥的篩查，是考慮了醫(yī)療成本的，符合國情。 但是，在臨床工作中，臨床醫(yī)師可以根據(jù)情況選擇使用，如在區(qū)域性醫(yī)療中心就診的高血壓患者、在 2 級、3 級年輕高血壓患者、其他地區(qū)轉(zhuǎn)診來的高血壓患者等實(shí)際情況中，酌情考慮篩查原醛癥。 2篩查前的準(zhǔn)備 在臨床工作中，由于各種檢驗(yàn)中心的存在，雖然在不同級別的醫(yī)療單位都可以進(jìn)行篩查，但是存在篩查結(jié)果無法解讀或者不符合患者的病情等情況，這給醫(yī)患雙方造成一定的困惑。因此，共識明確了篩查前的準(zhǔn)備工作，強(qiáng)調(diào)了篩查前準(zhǔn)備工作對篩查結(jié)果的重要影響，提高了篩查的效率和準(zhǔn)確性。 共識提到，在進(jìn)行原醛癥篩查前，采取一些措施，盡量降低各種因素對 RAS 系統(tǒng)的影響，提高篩查的效率和準(zhǔn)確性。這些措施主要包括三個方面： （1）一般準(zhǔn)備，如維持鈉鹽飲食、糾正低鉀血癥、不必過于擔(dān)憂避孕藥對篩查結(jié)果的影響等。 （2）暫停一些對 RAS 系統(tǒng)影響較大的藥物種類并停藥時間充足。 如以下藥物建議暫停 4 周：醛固酮受體拮抗劑 (安體舒通、依普利酮)、保鉀利尿劑 (阿米洛利、氨苯喋啶)、排鉀利尿劑 (氫氯噻嗪、呋塞米) 及甘草提煉物； 以下藥物建議暫停 2 周：ACEI、ARB、CCB、β受體阻滯劑、中樞α2 受體阻滯劑 (可樂定或甲基多巴)、非甾體類抗炎藥等，如患者因冠心病或心律失常等原因需要使用β受體阻滯劑，臨床醫(yī)師根據(jù)患者病情決定是否停藥及停藥時間。 （3）推薦了篩查前可以使用的降壓藥物：如α受體阻滯劑哌唑嗪、特拉唑嗪等，及非二氫吡啶類 CCB 維拉帕米等。 3篩查和確診方法 共識明確推薦血漿醛固酮與腎素活性比值 (ARR) 為原醛癥的首選篩查指標(biāo)。這是由 ARR 的敏感性和特異性均較高、篩查方法簡單易行、可在門診進(jìn)行等諸多優(yōu)點(diǎn)決定的。 推薦的篩查切點(diǎn)為：當(dāng)醛固酮單位為 ng/dL 時, 最常用切點(diǎn)是 30。另外，共識細(xì)化了 ARR 的篩查切點(diǎn)，列出了醛固酮、腎素活性在不同單位時的不同切點(diǎn)，極大地方便了臨床醫(yī)師對篩查結(jié)果的判讀。 由于 ARR 篩查具有一定的假陽性，初步篩查后，需要根據(jù)情況選擇 4 種確診試驗(yàn)中的至少一種方法來進(jìn)行進(jìn)一步確診, 包括口服高鈉飲食、氟氫可的松試驗(yàn)、生理鹽水輸注試驗(yàn)及卡托普利試驗(yàn)。 上述 4 種確診試驗(yàn)中，前兩者由于操作繁瑣，耗時較長，臨床無藥等因素，使用較少。生理鹽水輸注試驗(yàn)具有較高的敏感性和特異性，其診斷的切點(diǎn)為生理鹽水試驗(yàn)后血醛固酮大于 10 ng/dL，則原醛癥診斷明確。 但該試驗(yàn)由于血容量急劇增加，會誘發(fā)高血壓危象及心功能衰竭，對于那些血壓難以控制、心功能不全及嚴(yán)重低鉀血癥的患者不推薦使用。由于卡托普利試驗(yàn)具有操作簡單、安全性高、經(jīng)濟(jì)、無特殊禁忌等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛用于原醛癥的確診。但卡托普利試驗(yàn)存在一定的假陰性, 部分特醛癥患者血醛固酮水平可被抑制。 原醛癥的分型診斷 原醛癥的分型診斷一直是臨床診斷的難點(diǎn)。原醛癥主要分為 5 型, 即醛固酮瘤、特醛癥、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生 (又稱單側(cè)腎上腺增生)、分泌醛固酮的腎上腺皮質(zhì)癌及家族性醛固酮增多癥，后者又包括糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥（GRA）、家族性醛固酮增多癥Ⅱ型、Ⅲ型、異位醛固酮分泌瘤或癌。 原醛癥分型診斷的方法，主要包括腎上腺 CT，雙側(cè)腎上腺靜脈采血 (AVS)，地塞米松抑制試驗(yàn)等。 共識推薦，在所有確診原醛癥的患者中，均需行腎上腺 CT 掃描檢查，而不推薦選擇 MRI 檢查。 腎上腺 CT 在診斷上存在一定局限性，腎上腺的 CT 表現(xiàn)需要結(jié)合臨床及生化指標(biāo)來綜合分析，避免將 CT 表現(xiàn)為雙側(cè)結(jié)節(jié)的醛固酮瘤誤認(rèn)為特醛癥，避免 CT 表現(xiàn)為腎上腺微腺瘤的特醛癥被誤認(rèn)為醛固酮瘤，避免單側(cè)腎上腺無功能腺瘤被過度手術(shù)切除的情況。 AVS 的應(yīng)用，極大地提高了原醛癥的診斷效率，決定了原醛癥的治療方法和預(yù)后。由于影像學(xué)檢查的局限性，當(dāng)臨床檢驗(yàn)指標(biāo)異常，而影像學(xué)未能發(fā)現(xiàn)明顯占位，或病灶較小不能區(qū)分腎上腺腺瘤和增生, 此時，推薦進(jìn)行 AVS 以進(jìn)一步診斷。 目前 AVS 的敏感性和特異性均優(yōu)于腎上腺 CT，AVS 是原醛癥分型診斷的「金標(biāo)準(zhǔn)」。 在介入科的協(xié)助下，AVS 在技術(shù)上并無很大難度，主要是判斷和對比： （1）判斷插管是否成功：腎上腺靜脈與下腔靜脈皮質(zhì)醇比值大于等于 2 為插管成功。 （2）判斷病變部位：無 ACTH 刺激時，測定左右兩側(cè)醛固酮皮質(zhì)醇比值，如果大于等于 2，升高側(cè)為優(yōu)勢側(cè)，結(jié)合 CT，可以判斷病變部位，指導(dǎo)手術(shù)治療。如果比值小于 1.5，側(cè)兩側(cè)等分泌，可以考慮藥物治療。如果在 1.5 與 2 之間，則需要進(jìn)一步判斷或隨訪。有 ACTH 刺激時，若左右兩側(cè)比值大于等于 4，則升高側(cè)為優(yōu)勢側(cè)。若小于 3，則說明無優(yōu)勢側(cè)，即等分泌。 基因分型在原醛癥中的應(yīng)用 共識建議存在以下情況時，需進(jìn)行基因檢測：（1）年齡在 20 歲以下原醛癥患者，或有原醛癥或早發(fā)腦卒中家族史的患者，以確診或排除 GRA。（2）對于發(fā)病年齡很輕的原醛癥患者, 行 KCNJ5 基因檢測排除家族性醛固酮增多癥Ⅲ型。 原醛癥的治療 共識提到，原醛癥的治療，主要有手術(shù)治療和藥物治療：（1）手術(shù)治療：確診醛固酮瘤或單側(cè)腎上腺增生患者推薦行腹腔鏡下單側(cè)腎上腺切除術(shù)。（2）藥物治療：特醛癥首選藥物治療，安體舒通作為一線用藥, 依普利酮為二線藥物。在中重度腎功能不全時，即 CKD3 期及以上的患者，謹(jǐn)慎使用 ACEI 類藥物。 GRA 選用小劑量糖皮質(zhì)激素作為首選治療方案。對于不愿意手術(shù)或不適宜手術(shù)治療的患者，也推薦藥物治療。 原醛癥的一些特殊問題 共識提高了臨床醫(yī)師關(guān)于原醛癥的篩查、確立診斷、分型診斷及治療方案的認(rèn)識，規(guī)范了診斷程序和治療方案，共識的頒布對于減少原醛癥的漏診及提高檢出率起了舉足輕重的作用。 然而，尚有一些問題，一直困擾著臨床醫(yī)師。AVS 是雖然是診斷原醛癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其為有創(chuàng)性檢查，且費(fèi)用昂貴、技術(shù)要求較高，臨床應(yīng)用受到了限制。因此，在某些情況下，如臨床檢驗(yàn)結(jié)果異常，CT 檢查又不能排除，而 AVS 又受到限制時，此時仍不能拋棄體位試驗(yàn)、賽庚啶試驗(yàn)等協(xié)助判斷。 雖然，共識未提體位試驗(yàn)、賽庚啶試驗(yàn)等，是基于 ARR 的普及以及 AVS 的推薦，但是，共識也并未拋棄這些傳統(tǒng)的方法。不可因?yàn)?AVS 的不能實(shí)施而錯過診斷時機(jī)，確實(shí)不能開展 AVS，建議聯(lián)合采取多種簡易的篩查和診斷方法，綜合分析，提高準(zhǔn)確性，從而最大程度地減少漏診和延誤診斷。 總之，原醛癥的診斷是復(fù)雜的，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、生化檢驗(yàn)、確診試驗(yàn)、影像學(xué)資料和 AVS 等綜合判斷。共識的制定，規(guī)范了篩查前的準(zhǔn)備，強(qiáng)調(diào)了有 AVS 的重要性，提到了部分人群基因檢測的必要性，明確了治療的措施，為臨床醫(yī)師提高對原醛癥的認(rèn)識提供了重要的參考。 本文作者：楊銳，南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院內(nèi)分泌科 |
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