第20160509期

基于標(biāo)本理論運用經(jīng)方治療婦科急癥體會

陶方澤[1]   周小敏²  

（1.陶方澤，主治中醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士；2.淮安市婦幼保健院，江蘇 淮安  223002)

摘要：中醫(yī)臨床奠基之作《傷寒雜病論》一書中載有許多急危重癥的治療方法，誠乃開中醫(yī)急診醫(yī)學(xué)之先河。筆者在認真學(xué)習(xí)本書的基礎(chǔ)上，遵仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的原則，揆度陰陽，權(quán)衡邪正，識病察變，辨證論治，基于《內(nèi)經(jīng)》標(biāo)本理論分別從治病求本、急則治標(biāo)緩則治本、標(biāo)本同治等方面，運用經(jīng)方或合方、或轉(zhuǎn)方、或守方治療婦科急癥，取得了較好的療效。文章通過介紹筆者經(jīng)行腹痛、崩漏、妊娠浸淫瘡三則具體驗案從而闡述臨證經(jīng)驗體會，旨在拋磚引玉。

關(guān)鍵詞：標(biāo)本理論；經(jīng)方；婦科；急癥

經(jīng)方一般是指漢代以前經(jīng)典醫(yī)藥著作中記載的方劑，以張仲景的方劑為代表。筆者在深入學(xué)習(xí)《傷寒雜病論》的基礎(chǔ)上，運用經(jīng)方治療婦科急癥，按仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的原則，揆度陰陽，權(quán)衡邪正，識病察變，辨證論治，或急則治標(biāo)，或標(biāo)本同治，或辯證與辨病迅速施治，取得了較好的療效?，F(xiàn)結(jié)合腹痛、崩漏、妊娠浸淫瘡等具體驗案，將筆者基于《內(nèi)經(jīng)》標(biāo)本理論運用經(jīng)方臨床治療婦科急癥的粗淺體會略述如下，旨在拋磚引玉。

經(jīng)行腹痛案
    顧某，女，20歲，淮陰工學(xué)院大一學(xué)生，未婚未育。初診2009-12-20：痛經(jīng)6年?；颊咦?/span>14歲月經(jīng)初潮起即發(fā)痛經(jīng)，每次都是來經(jīng)后六個小時左右續(xù)發(fā)痛經(jīng)一天，表現(xiàn)為小腹陣發(fā)性痙攣性、脹痛伴下墜感，痛甚則周身汗出伴惡寒，甚至嘔吐，經(jīng)色黯有塊，每發(fā)作則服用止痛藥方得緩解，迭經(jīng)中西醫(yī)治療效不顯。
    來診時正值經(jīng)前數(shù)日要求中藥調(diào)理，臉上痤瘡密集，瘡體多小而飽突無膿頭亦有痤瘡未發(fā)出經(jīng)久而不消退呈瘢痕狀。觀其形體略豐腴；平素胃脘痞滿不適；舌質(zhì)淡略黯紫，苔略薄白，脈沉濡弦。婦科彩超示子宮、附件正常。中醫(yī)診斷：經(jīng)行腹痛；西醫(yī)診斷：原發(fā)性痛經(jīng)。此乃寒濕夾瘀，治當(dāng)溫經(jīng)散寒，化瘀止痛，予葛根湯合桂枝茯苓丸加味。
    方藥：葛根30g，生麻黃12g，桂枝10g，赤白芍各10g，炙甘草6g，干姜5g，紅棗12g，炒白術(shù)12g，茯苓12g，桃仁8g，丹皮10g。3劑，煎藥機煎成9袋，200ml/袋，1袋/次，3次/日。
    二診2010-01-18：來告之服完三劑后第二天經(jīng)至，經(jīng)行腹痛即在可忍受范圍。臉上痤瘡較前明顯好轉(zhuǎn)。囑每于經(jīng)前三五日來診連調(diào)三五個月經(jīng)周期以求根治。后患者堅持三個月經(jīng)周期經(jīng)前三五日來診均予葛根湯合桂枝茯苓丸調(diào)治，后隨訪四年均無痛經(jīng)發(fā)作。

按：根據(jù)女性月經(jīng)周期陰陽消長規(guī)律，排卵后逐漸陽生陰長，行經(jīng)則是陽極生陰的過程，該患者痛經(jīng)合并痤瘡，乃陽不能極，陰不能生，陰不生，經(jīng)血不能順暢的排出故作少腹疼痛，面部痤瘡不能透發(fā)甚則瘡體色黯，乃清陽之氣不能升，濁陰之血不降也。從經(jīng)絡(luò)陰陽氣血辨證，太陽為開、陽明為合，太陽陽明合病即是陽極之處，故當(dāng)以陽極為務(wù)，著眼于經(jīng)絡(luò)歸經(jīng)，治療上調(diào)和陰陽且兼以活血化瘀。

葛根湯原方雖主治項背強幾幾，傳統(tǒng)認為該方是主治風(fēng)寒表證的經(jīng)典方，有發(fā)汗解肌、疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)暢經(jīng)脈氣血之效；桂枝茯苓丸為活血化瘀之良方，適用^[1]于盆腔血液循環(huán)障礙而引起的痛經(jīng)，也用于痤瘡顏色暗紅，瘡體飽滿硬結(jié)，有疤痕結(jié)節(jié)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為^[2]，子宮平滑肌收縮、子宮血管收縮是引起痛經(jīng)的主要因素，葛根味甘能緩解平滑肌痙攣而止痛，味辛能行氣活血，緩解血管痙攣，增加子宮血流量，從而達到止痛的目的。麻黃溫通發(fā)散，氣味輕清，外可疏通肌膚經(jīng)絡(luò)，內(nèi)可深入積痰凝血，實乃活血化瘀之佳品^[3]。芍藥甘草湯也是解痙止痛名方。為擴大經(jīng)方的臨床應(yīng)用，在辨證的基礎(chǔ)上運用葛根湯合桂枝茯苓丸治療痛經(jīng)，確能收到事半功倍的療效。

痛經(jīng)用藥時機的把握，遵《內(nèi)經(jīng)》“治病必求于本”之旨，經(jīng)前三五日，乃陽極生陰之際，助以葛根湯合桂枝茯苓丸，則陽極而陰生，清升濁降，氣血通暢，使得經(jīng)來前即已溫化寒瘀,經(jīng)來則經(jīng)水暢行,通則不痛。

崩漏案

顧某，39歲。初診：2013-08-15。陰道不規(guī)則出血18日。生育史1-0-2-1。14歲月經(jīng)初潮，經(jīng)事素調(diào)。自今年5月份以來無明顯原因出現(xiàn)經(jīng)期偏長，每月淋漓12~15日方凈，經(jīng)本市多家醫(yī)院婦科診治，病情未得控制，查婦科彩超無異常，宮頸篩查無異常，拒絕行診斷性刮宮，予止血寶、八珍顆粒、安宮黃體酮片口服， 一般服藥3~4日后經(jīng)方凈。此次月經(jīng)歷時18日未凈，量中等，經(jīng)行有血塊，無腰酸腹痛，自覺疲勞，納寐可，二便調(diào)，觀其形體胖，視其舌淡紫，舌體略大。中醫(yī)診斷：崩漏；西醫(yī)診斷：功能失調(diào)性子宮出血。辨證：沖任虛寒，瘀阻胞宮。治法：溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血祛瘀。方選溫經(jīng)湯。處方：當(dāng)歸10g，吳茱萸8g，川芎10g，桂枝10g，炒白芍12g，丹皮10g，生姜5片，姜半夏10g，麥門冬15g，黨參10g，阿膠10g（另烊），炙甘草6g。2劑，水煎400ml，分2次溫服。再診言經(jīng)凈，復(fù)予上方2劑鞏固。
       2013-09-03二診：來診言此次月經(jīng)至今日已歷7日未凈，此次經(jīng)行已無血塊，無腰酸腹痛，害怕月經(jīng)又淋漓不凈，要求中醫(yī)治療。  視其舌體略大舌質(zhì)淡紫，知其胞宮虛寒，辨證：沖任虛損，血虛兼寒。予膠艾湯，處方：阿膠10g，川芎10g，生炙甘草各3g，艾葉15g，當(dāng)歸15g，炒白芍20g，生地30g。3劑，水煎服。服上方1劑經(jīng)凈。后雖隨訪2年月事正常。

      按：崩漏的病機與肝腎內(nèi)損，奇脈失養(yǎng)，沖任不固有關(guān)。在治法上，《婦科經(jīng)論》引李太素說：“崩宜理氣、降火、升提；漏宜滋陰養(yǎng)氣養(yǎng)血，或兼制火”。 治療時當(dāng)不拘一法，諸法可單用或同時并用，或參考塞流、澄源、復(fù)舊三個法則辨證立法。久漏氣血必耗，且有瘀血內(nèi)停胞宮，新血不生，血不歸經(jīng)，遂致陰血耗傷，虛熱內(nèi)生。因此崩漏初期多為虛寒而兼瘀，病久則傷陰而兼虛熱。本案患者初診時崩漏反復(fù)歷經(jīng)3月，久崩致虛，久漏則瘀，以致沖任虛寒，瘀阻胞宮，故用溫經(jīng)湯溫腎固經(jīng)，兼能養(yǎng)陰清熱，標(biāo)本同治。

溫經(jīng)湯系張仲景《金匱要略》方劑。為婦人“病下血數(shù)十日不止”，“瘀血在少腹不去”、 “少腹寒，久不受胎；兼取崩中去血，或月水來過多，及至期不來”而設(shè)。臨床根據(jù)“虛”、“寒”、“瘀” 的偏頗，及“瘀熱”之有無調(diào)整方中藥物的用量及藥味的加減，以及虛實夾雜病機，多能獲效。

二診時月經(jīng)周期第7日，經(jīng)行無血塊，視其舌淡紫，考慮與沖任脈虛，氣血兩虧，血分虛寒有關(guān)?！督饏T要略》曰：“婦人有漏下者……膠艾湯主之”。膠艾湯調(diào)理沖任，有養(yǎng)血活血、暖宮散寒、調(diào)經(jīng)止血、緩?fù)窗蔡ブπ?。綜觀膠艾湯方藥，補中有通，補而不滯，通而無破血之憂，補中有散、散中有收是為止血之妙方^[4]。

本著“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，首診投溫經(jīng)湯“塞流澄源”，是方溫經(jīng)散寒止血，祛瘀養(yǎng)血之用，瘀血得祛，而新血復(fù)歸其經(jīng)，則血止而病愈。二診選用膠艾湯“復(fù)舊”，該方作用和緩，具有止血而不傷血的特點，能起到以“養(yǎng)”為“塞”的作用。

妊娠浸淫瘡案

張某，女，35歲。初診2012-05-16，妊娠22周，全身皮膚泛發(fā)栗粒狀紅斑、水皰疹，伴流滋、瘙癢20天?；颊?/span>20天前無明顯誘因，雙手掌開始泛發(fā)栗粒狀小水泡伴瘙癢，搔抓后潰破結(jié)痂、皮膚潮紅，逐漸蔓延至周身。2天前曾求治于本市第某醫(yī)院皮膚科，診為“濕疹”，予外搽藥膏（藥名不詳），因妊娠未予內(nèi)服藥，病情未得控制。 今日求治于本院皮膚科，因其妊娠，未予處理，建議看中醫(yī)，遂來診。 目前膚癢以夜間為甚。自覺胎動較前有所減少，納可，小便黃，大便溏，帶下量多色黃質(zhì)略稠，外陰有腫脹感伴瘙癢，自覺恥骨聯(lián)合處按之脹痛?？淘\：形體胖壯，少腹隆起，營養(yǎng)良好，膚色偏黃黯，周身皮膚多粟狀丘疹，水皰密集成片，皮色潮紅，有較多的痂皮。口苦。舌淡紅，苔薄黃中根略膩，舌體偏大，舌邊有齒痕，脈沉濡滑。既往有“乙肝”病史，“銀屑病”史、曾兩度發(fā)作均被治愈，生育史G3P2。查婦科彩超示：1.單胎頭位妊娠，本次檢查胎心胎動未見明顯異常；2.羊水偏多（羊水最大深度7.5cm）；3.胎兒-胎盤間血循環(huán)良好。肝功能、膽汁酸化驗結(jié)果正常。

中醫(yī)診斷：妊娠浸淫瘡。西醫(yī)診斷：妊娠特應(yīng)性皮疹。

辨證：風(fēng)寒束表，濕熱蘊膚。治法：辛溫宣散，清利濕熱。

方選：麻黃連翹赤小豆湯合二妙丸加減。                                     

處方：生麻黃5g，連翹20g，赤小豆30g，杏仁12g，大棗6枚，生姜3片，生甘草5g，桑白皮15g，黃柏10g，蒼術(shù)15g，黃芩12g。

先后服用12劑后，患者自覺身體較前輕松，精神得振，納增，小便轉(zhuǎn)清，胎動增多，白帶幾無，外陰腫脹感消失，局部偶有新發(fā)水皰疹，全身消褪皮疹處干燥瘙癢難耐，恥骨處按之脹痛，舌脈同前。目前濕疹發(fā)作甚少，惟皮膚瘙癢問題突出，《內(nèi)經(jīng)》云：“諸痛癢瘡，皆屬于心”，上方加藥對茯神30g，夜交藤30g，3劑。
    2012-05-31來診，雙手有新發(fā)水皰疹伴瘙癢，周身原發(fā)病灶處瘙癢以致夜不得安臥，舌淡紅，苔薄黃，脈沉濡弦滑。方悟上方雖能止住濕疹發(fā)作，但不能止癢。與當(dāng)歸芍藥散加味。處方：當(dāng)歸12g，炒白芍20g，川芎6g，炒白術(shù)15g，茯苓15g，澤瀉15g，荊芥15g，防風(fēng)12g。

服用上方后，瘙癢漸止，粟粒狀水皰疹漸少發(fā)作，上方前后服用27劑（后6劑隔日服用）。瘙癢不作，濕疹臨床治愈。期間于2012-06-14查婦科彩超示：1.單胎臀位中期妊娠，本次檢查胎心胎動未見明顯異常；2.胎兒-胎盤間血循環(huán)良好。后于2012年國慶節(jié)期間順產(chǎn)一男嬰，母嬰俱健。

按：患者既往有乙肝及銀屑病等病史且妊娠5個月時正值梅雨季節(jié)，應(yīng)時而激發(fā)了濕疹發(fā)作。 患者開始來診時屬于急性濕疹發(fā)作階段，導(dǎo)致羊水偏多，胎動減少，并有帶下、恥骨外陰郁脹痛感，經(jīng)用麻黃連翹赤小豆湯治療濕疹發(fā)作較少惟皮膚瘙癢難耐，帶下及會陰部不適感消失，再轉(zhuǎn)用當(dāng)歸芍藥散加味后皮膚瘙癢漸得控制，復(fù)查彩超羊水未見異常，守方后最終臨床治愈。

用麻黃連翹赤小豆湯思路，患者形體胖壯，膚色黃黯，麻黃體質(zhì)明顯^[5]，以皮膚瘙癢、水泡、糜爛、滲出等為特征的皮膚科疾病如急性濕疹、水痘等情況可以考慮麻黃連翹赤小豆湯解表清熱利濕。
     用荊防當(dāng)歸芍藥散基于以下幾點考慮：1）經(jīng)用麻黃連翹赤小豆湯后患者以皮膚瘙癢為主，新發(fā)濕疹不多，乃風(fēng)邪未盡，此時實證不明顯，不宜用峻劑麻黃，代之以荊防緩和祛風(fēng)；“若屬外感證， 用麻桂嫌熱、嫌猛； 用銀翹嫌寒時， 荊防用之最宜”(見《施今墨對藥臨床經(jīng)驗集》)。2）祛風(fēng)中藥治療過敏性疾病的療效已得到臨床證實^[6]，荊芥偏入血分，防風(fēng)偏入氣分，兩者相須為用，以加強祛風(fēng)、祛濕止癢之功。3）治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅，當(dāng)歸芍藥散有養(yǎng)血活血之功效；且當(dāng)歸芍藥散乃保胎名方，且可治療如羊水偏多之血水不利諸癥。4）患者后期濕疹屬于亞急性期，疾病處于遷延階段，證屬“血虛風(fēng)燥”，陰血已虧，“風(fēng)邪”未盡，“血瘀”在疾病過程中逐漸形成的，“濕邪”始終對本病有重要的影響，上述因素在疾病過程中相互膠結(jié)，相互影響，互為因果，使病情纏綿復(fù)雜。共湊養(yǎng)血祛風(fēng)，活血利水之功的荊防歸芍散，可以考慮為治療妊娠濕疹非急性期專病專方。

本案濕疹雖為急性發(fā)作，綜觀治療過程，有攻有守，基于《內(nèi)經(jīng)》標(biāo)本理論，在急性病、新發(fā)病從實證論治用麻黃連翹赤小豆湯合二妙丸以急則治標(biāo)；后期則從體質(zhì)考慮，結(jié)合既往病史、妊娠期以及發(fā)病季節(jié)，用荊防當(dāng)歸芍藥散調(diào)理體質(zhì)以標(biāo)本兼治。

小結(jié)：婦科急癥發(fā)病迅速、病情變化快，其對患者身體健康有很大影響，嚴重時還會危及生命。由于婦科急癥的這些特征，中醫(yī)診治時應(yīng)采取緊急、合理的處理措施。婦科疾病的變化雖多，總不出“標(biāo)本”兩字的范圍，故在臨床上只有分清標(biāo)本間的關(guān)系，才能決定治療的先后緩急?！秲?nèi)經(jīng)》標(biāo)本理論主要包括三個方面內(nèi)容^[8]：⑴治病求本；⑵急則治標(biāo)，緩則治本；⑶標(biāo)本同治。經(jīng)方組成以精明簡煉、配伍恰當(dāng)、藥少效宏而為后世所推崇。對于婦科臨床急癥基于標(biāo)本理論及時運用經(jīng)方治療，能較快地緩解患者病痛，提高臨床療效。

經(jīng)方出自仲景，為千百年來經(jīng)實踐驗證而長盛不衰的效方，其理法方藥具有很高的實用性、科學(xué)性、臨床應(yīng)用具有明顯的效驗性。而被譽為方書之祖的《傷寒雜病論》又名《傷寒卒病論》，顧名思義可看出該書乃一部救急之作。書中很多內(nèi)容都闡述了治療急危重癥的原則和方法，對我們中醫(yī)急診科學(xué)仍然有較深刻的現(xiàn)實指導(dǎo)意義。筆者上述用經(jīng)方治療婦科急癥的經(jīng)驗舉隅，掛一漏萬，書中大量寶貴經(jīng)驗，仍值得深入探討。希冀中醫(yī)同仁秉承“勤求古訓(xùn)，博采眾方”之仲景治學(xué)精神，研讀經(jīng)典，實踐臨床，古為今用，旨在提高中醫(yī)婦科運用經(jīng)方診治水平，提高婦科急癥中醫(yī)處理能力。

參考文獻：

[1]黃波.黃煌經(jīng)方醫(yī)學(xué)思想整理研究暨2004-2007臨證病案分析[D].南京：南京中醫(yī)藥大學(xué)，2008：138-141.

[2]陳碧法.葛根為婦女痛經(jīng)良藥[J].中醫(yī)雜志，1999，40（5）：262.

[3]韓冠先，連華敏.麻黃的活血作用[J].中醫(yī)雜志，1992，（3）：5-6.

[4]吳秀青.膠艾湯治療崩漏的臨川體會[J].臨床合理用藥，2011，4（6A）：81.

[5]黃 煌.中醫(yī)十大類方[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2007：34-36.

[6]鄧厚德，沈小珩. 祛風(fēng)中藥治療過敏性疾病實驗研究進展[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2007，14（8）：92-94.

[7]權(quán)文芳.治標(biāo)與治本探討[J].中醫(yī)研究，2002，15(6)：20.