本病例為輕盈醫(yī)學(xué)社區(qū)【壽偉臻主任病例挑戰(zhàn)第一期】，感謝壽主任分享的精彩病例！

【基本病情】

患者發(fā)現(xiàn)肺癌15月余，加重10天余。

【現(xiàn)病史】

患者訴15月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，干咳，痰難咯。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予止咳藥物（具體不詳），藥后癥狀未見緩解，隨予2015年1月份就診于XX醫(yī)院，行經(jīng)皮肺穿刺活檢，病理結(jié)果是腺癌（具體報告未見），EGFR基因突變（+），先后化療GP（G1.8d1-2;DDP60mgd1-2）2次，放療（頭部）1療程，療效欠佳。后患者開始使用靶向藥物（凱美納）治療，治療前6個月效果可，后6月效果欠佳。

近10天患者出現(xiàn)咳嗽咳痰加重，痰呈白色難咯。目前患者為求進一步診療，于近日來我院就診并收入住院。

【輔助檢查】

2016-2-23 CT回報：兩肺紋理增粗，模糊，兩肺內(nèi)散在多發(fā)結(jié)節(jié)灶，大者約16mm；兩肺內(nèi)彌漫粟粒樣結(jié)節(jié)灶，右肺下葉近胸膜處見圓形稍高密度灶，直接23mm，密度欠均，病灶外緣欠光整，見毛刺及胸膜凹陷?？紤]右肺下葉占位性病變。

2016-3-30 彩超報告：前列腺稍大 ；肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、雙腎、雙側(cè)輸尿管未見明顯異常

2016-3-31液基薄層報告：涂片見少量異型細(xì)胞，診斷：疑癌。

【討論問題】

1、描述胸部CT？

2、診斷及下一步的治療方案？

【用戶討論】

826661217：結(jié)合患者圖像及病史， 1.胸部CT：雙肺多發(fā)大小不一結(jié)節(jié)灶，肺紋理增粗、增多、紊亂，右肺下葉可見一軟組織團塊占位影，可見毛刺征，邊緣胸膜牽拉凹陷， 2.結(jié)合患者病史診斷：右肺腺癌伴肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。治療上，繼續(xù)患者抗炎、祛痰，結(jié)合患者一般情況給予聯(lián)合化療 PP、pc 方案化療~？ 想請問一下老師，患者第二次化療后 頭顱放療，是有轉(zhuǎn)移了嗎？個人感覺不太對……

沐光：雙肺支氣管-血管束增粗，也見多發(fā)散在微結(jié)，右下肺見小結(jié)節(jié)見毛刺。結(jié)合病史，考慮肺癌伴雙肺轉(zhuǎn)移，既有淋巴道轉(zhuǎn)移（癌性淋巴管炎），也有血行轉(zhuǎn)移（多發(fā)散在微結(jié)節(jié)）。

妙手仁星：兩肺紋理增粗，模糊，兩肺內(nèi)彌漫粟粒樣結(jié)節(jié)灶，右肺中葉背段近胸膜處一不規(guī)則空洞，右肺下葉那個病灶應(yīng)該這幾張圖里沒有，結(jié)合所有信息，診斷肺癌肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，建議放化療結(jié)合生物中醫(yī)治療。

吳賢超：1、胸部CT看起來像彌漫性肺泡癌，雙肺間質(zhì)性纖維化腺泡樣結(jié)節(jié)。如果有縱隔窗的圖片和之前的圖片對比就更好了。 2、下一步診治，一方面考慮合并炎癥，建議繼續(xù)抗感染治療。另一方面，病人使用凱美納6個月后效果差，不排除耐藥或者其他基因發(fā)生突變，可再次取病理檢查（纖維支氣管鏡），必要時再做基因檢測。

Lusca：兩下肺外帶多發(fā)結(jié)節(jié)狀密度增高影，邊界清楚，肺紋理增多增粗，并可見粟粒狀影，似乎有融合趨勢，以左下肺較明顯，右下肺類圓形空洞影，邊緣欠規(guī)則，淺粉分葉，結(jié)合病史考慮，右下肺癌并肺內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，原發(fā)灶考慮放化療后改變

【答案】

1、描述：兩肺彌漫吩咐粟粒狀結(jié)節(jié)及大小不一小結(jié)節(jié)影，最大約1cm，雙下肺部分病灶融合成團，氣管，支氣管通暢。雙肺上葉，右肺下葉后基段可見多發(fā)肺大泡影，較大位于右肺下葉后基底段，約：31mm*18mm，內(nèi)見不規(guī)則結(jié)節(jié)，邊緣毛刺樣，鄰近胸膜牽拉，兩肺內(nèi)支氣管血管束及小葉間隔增厚，縱膈見多發(fā)小淋巴結(jié)，心臟大小可，心包可見液性密度區(qū)。骨窗，T11，L1椎體見斑點狀高密度影。

2、診斷：兩肺彌漫結(jié)節(jié)，兩肺內(nèi)支氣管血管束及小葉間隔增厚，考慮轉(zhuǎn)移瘤伴癌性淋巴管炎，需除外TB，右肺下葉肺大泡伴結(jié)節(jié)，考慮周圍型肺癌，雙肺多發(fā)肺大泡，心包積液，T11，L1椎體高密度影，建議ECT。

后期治療：肺穿刺活檢，取病理，T790M基因突變（+），使用第三代靶向藥物AZD9291。

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