第24版威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)解讀之妊娠期高血壓疾病

妊娠期高血壓疾病，嚴(yán)重影響母嬰健康，其中以子癇前期綜合征及慢性高血壓并發(fā)子癇前期最危險(xiǎn)。本文將從妊娠期高血壓疾病的診斷、預(yù)測(cè)及預(yù)防、治療三個(gè)方面進(jìn)行總結(jié)。

（1）妊娠期高血壓疾病的診斷在沿用2000年美國(guó)國(guó)家高血壓疾病教育大綱（NHBPEP）的分類(lèi)基礎(chǔ)上，綜合了ACOG（2013）的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。分為以下四類(lèi)：

· 妊娠期高血壓；

· 子癇前期—子癇綜合征；

· 慢性高血壓（任何原因）；

· 慢性高血壓并發(fā)子癇前期。

該分類(lèi)將子癇前期綜合征與其他幾種高血壓疾病區(qū)別開(kāi)來(lái)，因?yàn)榍罢呖赡軙?huì)導(dǎo)致更兇險(xiǎn)的疾病，同時(shí)也便于解釋子癇前期綜合征的病因、發(fā)病機(jī)理及臨床管理。

（2）子癇前期綜合征的診斷是在高血壓的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)以下表現(xiàn)：

· 蛋白尿

· 血小板減少（血小板計(jì)數(shù)＜100*109/L）； 

· 肝功能損害（血清轉(zhuǎn)氨酶水平為正常值2倍以上）； 

· 腎功能損害（血肌酐升高大于1.1mg/dL或?yàn)檎Ｖ?/span>2倍以上）； 

· 肺水腫； 

· 新發(fā)生的腦功能或視覺(jué)障礙、抽搐。

對(duì)于子癇前期綜合征的診斷，本書(shū)仍保留蛋白尿作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，但蛋白尿的嚴(yán)重程度不再作為子癇前期綜合征嚴(yán)重程度的分度標(biāo)準(zhǔn)。尿蛋白診斷標(biāo)準(zhǔn)同ACOG2013版指南。

（3）本書(shū)將子癇前期分為無(wú)嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期綜合征和伴嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期綜合征，廢棄了既往的輕度和重度的分類(lèi)方法，因?yàn)榧幢闶禽p度的患者也可能迅速進(jìn)展為重癥。

（4）本書(shū)明確以下臨床表現(xiàn)作為子癇前期綜合征的嚴(yán)重表現(xiàn)：

· 收縮壓≥160 mmHg或舒張壓≥110 mmHg

· 頭痛、視力障礙

· 上腹部疼痛

· 少尿

· 抽搐（子癇）

· 血肌酐升高

· 血清轉(zhuǎn)氨酶水平顯著升高

· 血小板減少（血小板計(jì)數(shù)＜100*109/L）

· 肺水腫

· 胎兒生長(zhǎng)受限

強(qiáng)調(diào)子癇前期是除高血壓外伴有多器官損害的綜合征，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估各臟器損害情況。這里強(qiáng)調(diào)除血肌酐水平以外，少尿也是評(píng)價(jià)腎臟功能的指標(biāo)之一。同時(shí)本書(shū)仍保留胎兒生長(zhǎng)受限作為其嚴(yán)重表現(xiàn)。

（1）流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)子癇前期綜合征的高危因素包括：初產(chǎn)婦、母親年齡、種族、環(huán)境、社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)、季節(jié)影響、肥胖、多胎妊娠、高同型半胱氨酸血癥 、代謝綜合征、吸煙等。利用以上臨床危險(xiǎn)因素來(lái)預(yù)測(cè)子癇前期綜合征有一定的價(jià)值。

（2）血管阻力和胎盤(pán)灌注檢測(cè)、胎兒胎盤(pán)單位內(nèi)分泌功能檢測(cè)、腎臟功能檢測(cè)、內(nèi)皮功能障礙和氧化應(yīng)激相關(guān)檢測(cè)等，均可作為預(yù)測(cè)子癇前期的潛在指標(biāo)，但臨床運(yùn)用仍需大量進(jìn)一步的研究。

（3）目前沒(méi)有一種預(yù)測(cè)方法是可靠有效且經(jīng)濟(jì)可行的，多種篩查指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用可能有一定前景。

許多方法被試用于子癇前期綜合征的預(yù)防及其嚴(yán)重程度的改善，但沒(méi)有一種方法是令人信服和真正有效的。

（1）飲食和生活方式調(diào)整 

· 不建議限制孕期食鹽的攝人量來(lái)預(yù)防子癇前期；

· 不建議臥床休息或限制其他體力活動(dòng)來(lái)預(yù)防子癇前期及其并發(fā)癥。

· 鈣帶來(lái)的益處可能僅限于鈣攝入量低（<600mg/d）的孕婦，對(duì)于基礎(chǔ)鈣攝人量不足的孕婦可以通過(guò)補(bǔ)充鈣劑( 1.5~2g)來(lái)預(yù)防子癇前期；

· 魚(yú)油補(bǔ)充不能預(yù)防子癇前期的發(fā)生；

（2）抗氧化劑 

· 不推薦使用維生素C、D、E預(yù)防子癇前期；

· 他汀類(lèi)藥物可能預(yù)防子癇前期的發(fā)生，但仍處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，需進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)證實(shí)。

（3）降壓藥

· 利尿劑的使用降低水腫和高血壓的發(fā)生，但不降低子癇前期的發(fā)生，對(duì)于慢性高血壓患者，利尿劑的使用同樣不能降低慢高并發(fā)子癇前期的發(fā)生。

（4）抗血栓形成藥物 

· 低劑量阿司匹林可能降低子癇前期、慢性高血壓并發(fā)子癇前期、早產(chǎn)及不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，推薦在高危人群使用預(yù)防子癇前期綜合征的發(fā)生。 

· 低劑量阿司匹林 肝素：對(duì)于既往有早發(fā)型子癇前期和低體重兒病史的患者，預(yù)防性聯(lián)合應(yīng)用較單一使用妊娠結(jié)局更好，但數(shù)據(jù)仍不充分，對(duì)子癇前期的預(yù)防尚不推薦。

妊娠期高血壓疾病的臨床處理基于病情的嚴(yán)重程度、孕周及有無(wú)子癇前期的發(fā)生。若伴有子癇前期，其處理因內(nèi)皮細(xì)胞損傷的程度及各終末臟器損傷程度而變化。

（1）對(duì)于新發(fā)的高血壓，若血壓進(jìn)一步升高或出現(xiàn)蛋白尿，應(yīng)考慮住院治療，同時(shí)系統(tǒng)性評(píng)估母胎狀況。

（2）終止妊娠

· 若胎兒未足月，病情允許的情況下應(yīng)盡量延長(zhǎng)孕周，以降低新生兒死亡率及其他嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

· 伴嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期：妊娠<23周建議終止妊娠；妊娠24-28周根據(jù)當(dāng)?shù)啬柑ピ\治能力決定是否期待治療；妊娠28-34周，如病情不穩(wěn)定，促胎肺成熟后終止妊娠，病情穩(wěn)定者可以考慮繼續(xù)期待治療；≥34周者建議終止妊娠。

· 終止妊娠的方式，無(wú)剖宮產(chǎn)指針者，考慮陰道分娩。宮頸不成熟者可選擇引產(chǎn)，可采用前列腺制劑或滲透性的擴(kuò)張劑。引產(chǎn)失敗者或估計(jì)難成功者應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)分娩。

（3）期待治療

· 對(duì)于未足月的有嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期患者，糖皮質(zhì)激素的使用降低新生兒呼吸窘迫的發(fā)生，改善圍產(chǎn)兒生存率。

· 對(duì)于HELLP綜合征的治療，不推薦使用類(lèi)固醇激素治療。

· 伴嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期，妊娠<34周繼續(xù)期待治療的禁忌：1）不能控制的嚴(yán)重高血壓；2）子癇；3）肺水腫；4）胎盤(pán)早剝；5）DIC；6）胎兒狀況不良或胎兒死亡。

若存在以上情況，給與初始劑量糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟，不建議繼續(xù)期待治療，孕婦病情穩(wěn)定者應(yīng)及時(shí)終止妊娠。

· 伴嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期，妊娠<34周出現(xiàn)以下情況：1）未足月胎膜早破；2）血小板計(jì)數(shù)＜100*109/L；3）血清轉(zhuǎn)氨酶水平升高為正常值2倍以上；4）胎兒生長(zhǎng)受限；5）羊水過(guò)少；6）臍動(dòng)脈舒張末期血流反流；7）腎功能惡化。

此時(shí)盡可能繼續(xù)期待治療48h，糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟后終止妊娠。

（4）降壓治療

· 對(duì)于妊娠期高血壓及無(wú)嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期綜合征患者，不建議使用降壓藥治療。

· 子癇前期綜合征伴重度高血壓的患者(持續(xù)血壓≥160/110mmHg)，建議降壓治療。推薦將血壓控制在SBP<160mmHg, DBP<110mmHg；尤其是收縮壓>160mmHg的患者，出血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)更高，更應(yīng)積極降壓治療。

· 降壓藥物的選擇包括一線(xiàn)藥物肼屈嗪、拉貝洛爾、硝苯地平，其他藥物如維拉帕米、尼莫地平 、硝普鈉 及硝酸甘油，應(yīng)根據(jù)病情需要使用。

· 產(chǎn)前應(yīng)限制速尿及其他利尿劑的使用，除非發(fā)生肺水腫。

（5）對(duì)于子癇和伴嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期患者，推薦預(yù)防性使用硫酸鎂；輕度子癇前期患者，不推薦預(yù)防性使用硫酸鎂；對(duì)于非嚴(yán)重的妊娠期高血壓仍建議預(yù)防性應(yīng)用。

（1）對(duì)于子癇的治療，治療原則如下： 1）首先靜脈給與負(fù)荷劑量的硫酸鎂控制抽搐，然后持續(xù)靜脈輸入硫酸鎂；2）當(dāng)血壓高到危險(xiǎn)程度時(shí)，應(yīng)間斷給與降壓藥以降低血壓； 3）避免使用利尿劑，除非有明顯的肺水腫；限制靜脈液體用量，除非有大量的液體丟失；避免使用高滲藥物 ；4）終止妊娠。

（2）對(duì)子癇前期-子癇患者，建議分娩時(shí)給與硫酸鎂直至產(chǎn)后24h；若產(chǎn)后發(fā)生子癇，抽搐后給與硫酸鎂24h；當(dāng)應(yīng)用硫酸鎂預(yù)防復(fù)發(fā)性子癇時(shí)，約有10-15%可能發(fā)生再次抽搐，可另外添加2g（20%）硫酸鎂靜脈緩慢滴注，體重小的婦女，可給藥一次，體重大的可給藥兩次。

（3）不推薦常規(guī)使用有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，除非合并嚴(yán)重的心臟疾病、腎臟疾病、難治性高血壓、少尿或肺水腫。

（4）子癇控制且病情穩(wěn)定，應(yīng)盡快終止妊娠。