編者按：這是一位麻醉科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)談，并不是專(zhuān)業(yè)的超聲醫(yī)師，不知道各位超聲同仁看完后有什么感觸。

原文整理自：丁香園麻醉版  作者：xsyyzzq1972 。

細(xì)節(jié)決定成敗-------超聲引導(dǎo)下的血管穿刺

一位麻醉科醫(yī)生寫(xiě)的超聲經(jīng)驗(yàn)談

整個(gè)醫(yī)院里，醫(yī)學(xué)理論越來(lái)越集中在心內(nèi)科，危重急救，各種高端大氣上檔次的設(shè)備也就在這些地方了。在這些領(lǐng)域混，真心不容易?。?！

我個(gè)人覺(jué)得超聲在醫(yī)學(xué)中越來(lái)越重要，例如TEE。私下里覺(jué)得心內(nèi)科不會(huì)TEE，ICU不會(huì)TEE，那么治療急危重患者都是瞎蒙。私下里還覺(jué)得搶救患者必須在TEE的幫助下進(jìn)行?？纯磭?guó)外，完全如此。希望自己將來(lái)能到華西混一張證書(shū)（TEE）。當(dāng)然導(dǎo)師我是熟悉的。

危重患者首先是開(kāi)放靜脈，首選肘部大靜脈。（注意：國(guó)外已經(jīng)越來(lái)越不做深靜脈了）。能不做盡量不做，這是原則。長(zhǎng)時(shí)間臥床患者，長(zhǎng)時(shí)間靜脈輸液患者，困難靜脈開(kāi)放的患者怎么辦？------超聲引導(dǎo)。超聲引導(dǎo)指的是實(shí)時(shí)看見(jiàn)針，而不是定個(gè)位，用筆畫(huà)個(gè)記號(hào)。

個(gè)人在08年接觸B超，在超聲（筆記本式）引導(dǎo)下作了一例頸內(nèi)靜脈穿刺，后來(lái)把幾位患者拉到B超室做了頸內(nèi)靜脈。期間兩次去某附二院培訓(xùn)班學(xué)習(xí)。14年爆發(fā)，做了無(wú)數(shù)頸內(nèi)靜脈，自己也記不清了。慢慢做股靜脈（也記不清例數(shù)了），腋靜脈，上肢淺靜脈。當(dāng)然現(xiàn)在頸內(nèi)靜脈我也做不到了，全被年青人搶去了。

麻醉科還做神經(jīng)阻滯，但是最痛苦的是：有無(wú)數(shù)的細(xì)節(jié)你不知道，正確的方法你不知道。你所看到的，書(shū)上寫(xiě)的都是不正確的，自己也不要琢磨，因?yàn)槟闼聊サ囊欢ㄊ清e(cuò)誤的。正確的是：在搞一個(gè)項(xiàng)目時(shí)，先查閱國(guó)外的視頻，注意：我們所看到的國(guó)外視頻仍然有很多陳舊的，一定要找出新的，找出這個(gè)時(shí)代最前沿的方法?。。?/span>

我個(gè)人真沒(méi)什么圖片，因?yàn)槲掖┐虝r(shí)，有人用手機(jī)拍下圖片。痛苦的是：我的手機(jī)是電信送的，無(wú)法拍照。別人吧，也不會(huì)，光拍我做的，圖片不給我?。?！轉(zhuǎn)念一想，其實(shí)圖像根本不重要，就那么兩個(gè)圓圈，ICU醫(yī)生胸片，CT都會(huì)看，這個(gè)完全沒(méi)問(wèn)題！麻醉科看神經(jīng)是需要分辨一下的。穿血管根本不需要的。我在病房穿刺時(shí)，護(hù)工都看懂了，連最后檢驗(yàn)時(shí)看見(jiàn)血管內(nèi)的導(dǎo)管都認(rèn)識(shí)！

A：首先要對(duì)B超機(jī)熟悉（筆記本式），各項(xiàng)參數(shù)會(huì)調(diào)節(jié)。我們用的是GE公司的，但我個(gè)人覺(jué)得還是索諾聲公司的好些，圖像清楚一些。穿刺血管必須用高頻探頭，（一個(gè)長(zhǎng)方形的探頭）10Hz。增益，幀數(shù)，焦點(diǎn)，模式，等等，最好先向超聲科醫(yī)生學(xué)習(xí)一下。這里注意的是：焦點(diǎn)一般是兩個(gè)，正好把目標(biāo)框在里面。深度調(diào)節(jié)是：目標(biāo)的下方1cm。要把目標(biāo)放在屏幕的正中。這樣看的更清楚。

B：左手拿探頭，注意：和超聲醫(yī)生不一樣的拿法，我們不能拿探頭的手柄，而是要拿探頭，也就是說(shuō)，左手必須靠在病人身上！??！切記！拿探頭后放在病人身上不能用力，其實(shí)一開(kāi)始很緊張，都是死死捏住，對(duì)皮膚的壓力要適當(dāng)。因?yàn)槟闵陨杂昧?，靜脈就癟了。，患者皮膚安爾碘消毒，再探頭涂上耦合劑，再套上無(wú)菌手套，再橡皮筋固定，再用安爾碘消毒無(wú)菌手套（因?yàn)闆](méi)有介質(zhì)，圖像是不清楚的），始終保持套上無(wú)菌手套的探頭濕噠噠的，病人皮膚濕噠噠的。

C：針于探頭的配合。探頭上有標(biāo)記，例如一個(gè)圓點(diǎn)，表示著屏幕的右方。方向首先要搞清楚！！一般都是把穿刺的進(jìn)針點(diǎn)標(biāo)記為右方，這樣手眼協(xié)調(diào)一些，畢竟是用右手穿刺。就是說(shuō)從屏幕的右方向左方穿刺。探頭從標(biāo)記（圓點(diǎn)）處進(jìn)針（長(zhǎng)方形探頭的短邊），一直往前，全程都在這個(gè)狹窄的探頭下行走，稱(chēng)之為：平面內(nèi)。針于皮膚的角度越小越好，越小針顯示越清楚。痛苦的是：這等于在皮膚內(nèi)穿刺了。在深部的大靜脈也只好抬高角度。注意：穿刺針進(jìn)針點(diǎn)要離開(kāi)探頭1cm，因?yàn)檫@樣在屏幕中一開(kāi)始顯像時(shí)顯示：并不是從屏幕右上角進(jìn)針，而是偏下一點(diǎn)。這樣的好處是：假設(shè)目標(biāo)在屏幕的左下角，從右上角進(jìn)入角度是45°，從偏下一點(diǎn)進(jìn)針一定小于45°，角度越小，針顯示越清楚?。?！如果從探頭的側(cè)面進(jìn)入，不可能看見(jiàn)針的，自然稱(chēng)之為：平面外。

D：初學(xué)者真正痛苦的就是看不見(jiàn)自己的針，當(dāng)然現(xiàn)在有光引導(dǎo)路線(xiàn)。就是說(shuō)你的針和探頭發(fā)出的超聲波不在一個(gè)平面內(nèi)，探頭發(fā)出的超聲波其實(shí)是很狹窄的，只有探頭中間一條縫發(fā)出的。很多初學(xué)者就是看不見(jiàn)自己的針，盡量對(duì)準(zhǔn)了探頭，圖像又不知道哪里去了。這個(gè)只有多練了。另外，當(dāng)探頭和皮膚并不垂直時(shí)，這個(gè)時(shí)候，針要偏一點(diǎn)進(jìn)針，如果你對(duì)準(zhǔn)探頭，可以想象針和探頭并不共面。

E：先練頸內(nèi)靜脈。我從長(zhǎng)軸平面內(nèi)技術(shù)，短軸平面外技術(shù)，最后走到短軸平面內(nèi)技術(shù)。如果你想掌握超聲下穿刺，必須會(huì)短軸平面內(nèi)技術(shù)。何為短軸平面內(nèi)技術(shù)？想象你切黃瓜---------順著長(zhǎng)軸切，再用針沿著刀鋒走，就是長(zhǎng)軸平面內(nèi)技術(shù)。圖像顯示上面一條長(zhǎng)河（靜脈）下面一條長(zhǎng)河（動(dòng)脈)。問(wèn)題是針在圖像上顯示已經(jīng)進(jìn)入靜脈了，回抽并沒(méi)有血。原因在于針在靜脈的旁邊，圖像也顯示出針進(jìn)入血管了。因此還是要做短軸。我們切黃瓜不能切成一個(gè)個(gè)圓片，而是要切成橢圓片，這樣針和靜脈的角度小，導(dǎo)絲容易放進(jìn)去。放好導(dǎo)管后，超聲再檢驗(yàn)一下，可以看見(jiàn)靜脈內(nèi)有上下兩個(gè)亮點(diǎn)。其實(shí)就是導(dǎo)管的橫截面。

F：版主希望我講述如何區(qū)分動(dòng)靜脈，用多普勒打一下。其實(shí)熟練后一看就知道了，根本用不上。動(dòng)脈非常圓潤(rùn)，還有跳動(dòng)，探頭施加壓力不癟，靜脈長(zhǎng)的像歪瓜裂棗，探頭一用力，立刻癟成一條縫。很容易區(qū)分的。但是：腋靜脈，股靜脈，上肢淺靜脈需要多普勒判斷。將光標(biāo)放到被測(cè)血管，開(kāi)啟多普勒，波形顯示跳動(dòng)，聲音響亮跳動(dòng)說(shuō)明是動(dòng)脈。反之，沒(méi)有跳動(dòng)的波形，而是一群微微波動(dòng)的線(xiàn)，聲音沉悶，就是靜脈。注意：上肢淺靜脈不好區(qū)分動(dòng)靜脈，因?yàn)槭┘訅毫?dòng)靜脈都會(huì)癟掉，多普勒也很難打出波形。

G：股靜脈的最重要的點(diǎn)是必須從內(nèi)側(cè)穿刺，因?yàn)橥鈧?cè)是股神經(jīng)?。?！切記?。?！股靜脈比頸內(nèi)難穿多了?。?！因?yàn)樯睿∏夷惆l(fā)現(xiàn)短軸（注意，一定要斜著切，不然角度太大，導(dǎo)絲很難進(jìn)）一切，有四個(gè)血管?。?！這時(shí)候還是要用多普勒判斷一下。一般靜脈在動(dòng)脈的下方。采用短軸平面內(nèi)技術(shù)，進(jìn)針點(diǎn)離開(kāi)探頭1cm，看見(jiàn)針慢慢靠近靜脈，猛然做出一個(gè)穿刺動(dòng)作就進(jìn)了，如果是緩慢進(jìn)入，僅僅是壓癟靜脈。圖像上到顯示針已經(jīng)進(jìn)入靜脈了。其實(shí)沒(méi)有。

H：超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸大肌入路的腋靜脈穿刺，我強(qiáng)烈建議大家不要一開(kāi)始就學(xué)著做，因?yàn)楹芾щy。必須在頸內(nèi)靜脈，股靜脈穿刺很熟練的情況下進(jìn)行。且整個(gè)中國(guó)都很少有人穿刺，即使有人穿刺，方法也是錯(cuò)誤的。鎖骨下靜脈走出第一肋就是腋靜脈。一般腋靜脈深達(dá)4-5cm之間。穿刺并發(fā)癥主要是臂叢神經(jīng)損傷。因?yàn)閯?dòng)脈周?chē)褪潜蹍踩。?！一開(kāi)始探頭平行于鎖骨，看見(jiàn)鎖骨下動(dòng)脈，靜脈，然后要旋轉(zhuǎn)探頭，把動(dòng)脈旋轉(zhuǎn)到靜脈的外側(cè)，這樣從屏幕的右上角向左下角穿刺首先碰到的是靜脈，而不是動(dòng)脈。同時(shí)，屏幕上必須同時(shí)顯示動(dòng)脈，靜脈。這樣穿刺才有保障。另外：由于深達(dá)4-5cm之間，穿刺角度過(guò)大，針和探頭稍有偏移，立刻在圖像上丟失針頭。丟失針頭意味著你根本不敢進(jìn)針?。?！因?yàn)橄旅媸切啬ぃ。。〈┐坛晒?，置入?dǎo)絲，擴(kuò)張器要求旋轉(zhuǎn)進(jìn)入，不然就會(huì)形成假道。進(jìn)1cm就要試試導(dǎo)絲是否活動(dòng)自如。

I：上肢淺靜脈置管。ICU里很多要求淺靜脈置管的。置個(gè)單腔中心靜脈導(dǎo)管即可。首選頭靜脈，其次才是貴要靜脈。因?yàn)橘F要靜脈緊靠著肱動(dòng)脈。有時(shí)看不見(jiàn)頭靜脈，也只好穿刺貴要靜脈。一切準(zhǔn)備好后，助手在上肢扎上壓脈帶，把超聲深度調(diào)到2cm，探頭斜切，但角度不能太大，即不能太平行于長(zhǎng)軸。因?yàn)殪o脈細(xì)小，稍微一個(gè)角度，圖像上血管就拉的很長(zhǎng)，圖像就模糊了。助手還要把手臂放到一個(gè)最佳位置。穿刺和頸內(nèi)靜脈一樣。短軸平面內(nèi)。成功后，導(dǎo)管要求全部置入血管內(nèi)（除了固定的位置）。放好導(dǎo)絲才能取下壓脈帶。
在所有的穿刺中，頸內(nèi)靜脈1天就會(huì)，沒(méi)有什么并發(fā)癥。安全，特順利。股靜脈稍難些，但也沒(méi)什么并發(fā)癥。上肢淺靜脈置管困難在于有時(shí)很難找到，靜脈細(xì)小。最困難的是腋靜脈穿刺，一開(kāi)始你連圖像都找不到，往往一旋轉(zhuǎn)，根本找不到血管，動(dòng)靜脈都找不到。即使找到了，成像不好，你根本不敢穿刺。圖像顯示一條長(zhǎng)河，你是根本不能穿刺的，因?yàn)槌暼莘e效應(yīng)，你知道不可能一針就穿到的。必須圖像顯示兩個(gè)橢圓才能穿刺。又深，有時(shí)針全部進(jìn)入才穿到血管。一深，針就丟失了，自己根本不敢再往下走了。一開(kāi)始還是找瘦小的病人穿刺吧。

當(dāng)然，你熟練掌握以上4種超聲下血管穿刺，心里也是很有成就感的。因?yàn)槟阒?，?guó)內(nèi)很少有人會(huì)，尤其是超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸大肌入路的腋靜脈穿刺。