孕期宮頸靜脈曲張是罕見的，目前文獻僅報道了 14 例，其中 8 例合并前置胎盤或低置胎盤。雖然宮頸靜脈曲張病例已在大量產前或產時出血中被報道，但仍缺乏詳細影像學結果或臨床進展。

日本大阪醫(yī)學部婦產科的 Tanaka 學者等報道了一個宮頸靜脈曲張合并前置胎盤的案例，并對相關文獻進行回顧，文章發(fā)表在 J Obstet Gynaecol Res 上。

病例報告

患者，35 歲，G1P0，有脊髓腫瘤病史，并在兩歲時進行手術治療，這使她右腿癱瘓、排尿困難。在懷孕一年前，盆腔檢查無異常。妊娠 23 周時，陰道超聲檢查顯示完全性前置胎盤，遂至日本大阪醫(yī)學部就診。

經(jīng)陰道超聲顯示完全性前置胎盤，后壁胎盤，成熟度 0 級，但沒有宮頸靜脈曲張（圖 1A）。患者在孕 24、26、28 和 30 周進行窺器和陰道超聲檢查除了完全性前置胎盤并未發(fā)現(xiàn)其他異常情況。孕 30 周時，磁共振成像評估了胎盤的植入情況，尤其是在子宮后壁。MRI 結果顯示胎盤突起，胎盤擴張超出了宮頸內口，進入宮頸管。雖然 MRI 提示胎盤植入，但并沒有指出其他確鑿的證據(jù)（圖 1B）。

圖 1. 經(jīng)陰道超聲和磁共振成像結果。（a）孕 25 周是經(jīng)陰道超聲顯示無宮頸靜脈曲張和宮頸直徑 27 mm。（b）孕 30 周 MRI 顯示胎盤擴大超過宮頸內口，進入宮頸管（白箭頭），但是，術后，這被認為是來源于宮頸內口的血管。（c，d）經(jīng)陰道彩色多普勒超聲顯示大的宮頸內血管

孕 33 周時，患者由于陰道出血入院治療。窺器和陰道超聲檢查均在孕 33、35 周進行，但是沒有證據(jù)顯示頸靜脈曲張。然而，孕 36 周經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮頸管血管堵塞，延續(xù)到宮頸外口（圖 1C）。窺器檢查顯示血管充盈約 4 厘米，這證明了宮頸靜脈曲張的診斷（圖 2A）。陰道鏡檢查也證實充盈的靜脈超出了宮頸內口（圖 2B）。鑒于宮頸靜脈曲張迅速擴張，醫(yī)生決定盡快結束妊娠，避免宮頸靜脈曲張破裂出血，當天進行急診剖宮產。

圖 2. 肉眼觀察結果。（a）宮頸肉眼圖片，來源在該階段未知。（b）宮頸靜脈曲張陰道鏡檢查，放大仔細檢查發(fā)現(xiàn)來源于宮頸內口。（c）白色箭頭指示術中觀察的后面宮頸，無宮頸靜脈曲張和擴張的血管。（d）術后七天宮頸陰道鏡檢查顯示宮頸正常，無靜脈曲張

剖宮產時，患者娩出一個重達 2746 g 的男嬰，1 分鐘和 5 分鐘 Apgar 評分分別為 8 分、9 分，胎盤沒有缺陷，也沒有胎盤植入的證據(jù)。因為過多的出血，術者利用縮宮素和垂直壓縮縫合法實現(xiàn)止血。術中出血約 3200 ml，其中 300 ml 陰道出血，其余來自手術部位，尤其是子宮下段。

術者認為，出血是由于前置胎盤而不是宮頸靜脈曲張導致的。為患者輸入 840 ml 的紅細胞；隨后血紅蛋白上升（8.4 g/L），患者生命體征穩(wěn)定。術中無靜脈充盈的證據(jù)（圖 2C），術后窺器檢查表明充血靜脈立即消失。術后七天陰道鏡檢查確認宮頸沒有靜脈曲張（圖 2D）。母親和孩子術后九天出院，無術后并發(fā)癥。

討論

在妊娠期間，靜脈曲張可在 15% 的孕婦中觀察到。雖然靜脈曲張發(fā)生頻率高，但宮頸靜脈曲張是罕見的，僅有 14 個病例被報道。己烯雌酚（DES）暴露是妊娠宮頸靜脈曲張的危險因素。在這 14 個病例中，靜脈曲張合并前置胎盤的分娩時間分別是孕 37（3 例），36（1），34（1），32（2）和 27（1）周。1 名患者妊娠中期終止妊娠。

分娩指征是防止宮頸靜脈（4 例）、前置胎盤（2）、子宮收縮（2）和胎盤早剝（1）導致的出血。在這些病例中，分娩時間往往是由前置胎盤的產科指征決定的，其中剖宮產（4 例），急診剖宮產（4），人工流產（1 例）。分娩過程中平均失血量為 1792 ml。2/3 的病例進行了磁共振成像，且在宮頸區(qū)域觀察到血管充血。

總結

宮頸靜脈曲張合并前置胎盤是復雜的，可導致產前出血。為了避免醫(yī)源性破裂，產科醫(yī)生應為前置胎盤患者進行窺器檢查和經(jīng)陰道超聲檢查，確定是否存在宮頸靜脈曲張。如果在宮頸外口檢查到擴張的宮頸血管，臨床醫(yī)生應進一步仔細查看。如果在宮頸內檢查到擴張的血管，但窺器檢查是正常的，則需進一步監(jiān)測來自宮頸內口的充血靜脈。

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