 本文原載于《中華外科雜志》 2016年第4期 髕骨是人體最大的籽骨，從3～5歲開始骨化，一直持續(xù)到9～10歲。大部分兒童僅有一個骨化中心，約23%的兒童有2～3個骨化中心。約半數(shù)人群在兒童及青少年時期完成髕骨融合，而其余人群外上側的副骨化中心無法與主髕骨融合，最終導致二分或多分髕骨。二分髕骨通常沒有癥狀，但它是造成青少年和年輕運動員膝前痛的原因之一。大部分疼痛性二分髕骨的患者通過保守治療即可治愈，保守治療無效時可以考慮手術治療。目前最常用于治療疼痛二分髕骨的手術方法是將副髕骨切除，但當副髕骨較大時，切除可能導致髕股關節(jié)不協(xié)調。現(xiàn)就二分髕骨的診治新進展做一綜述。、 一、流行病學特征 二分髕骨并不常見，發(fā)病率為2%～3%[1]。男性的二分髕骨發(fā)病率高于女性，且常見于雙膝[2]。 二、分類方法 1921年，Saupe在分析了一些文獻報告的病例后，將二分髕骨分為三類。到目前為止，Saupe分類(圖1)仍是使用最廣泛的二分髕骨分類方法。該方法按照副髕骨的位置進行分類，Saupe Ⅰ型的病因不同于Saupe Ⅱ或Ⅲ型。Saupe Ⅰ型二分髕骨包括Sinding－Larsen－Johansson病、痙攣性大腦性麻痹相關的髕骨遠端分裂[3]及髕骨遠端的橫行骨折，Ogden[4]認為髕骨下極可能并不存在副骨化中心。因此，Saupe Ⅰ型可能無法歸類于因骨化發(fā)育異常導致的二分髕骨，或者說Saupe Ⅰ型二分髕骨可能并不存在。此外，三分髕骨及罕見的內側二分髕骨[5]也無法用Saupe分類進行劃分。  2010年Oohashi等[2]提出一種新的分類方法，他們根據(jù)副髕骨的位置(外側、上外側)和數(shù)量(二分、三分、多分)進行分類(圖2)。他們研究139膝中各類型所占比例：上外側二分型占83%、外側二分型占12%、上外側及外側三分型占4%、上外側三分型占1%。但該分類方法無法對內側二分型進行分類，且研究中許多疼痛性二分髕骨患者年齡  三、組織學特點 目前對主髕骨與副髕骨連接組織的類型尚有爭議。有學者認為是纖維組織與纖維軟骨[6]，有學者認為僅是纖維軟骨[7,8,9]，還有學者認為是纖維軟骨和透明軟骨[10,11]。組織病理學研究結果顯示，與連接組織毗鄰的骨髓中有大量小血管[6,11]，而且與骨髓毗鄰的松質骨表面及纖維軟骨表面有大量破骨細胞排列，這些均表明連接組織內存在修復反應。 四、臨床表現(xiàn) 二分髕骨通常并無癥狀，偶爾在X線檢查時發(fā)現(xiàn)[12]。僅有約2%的患者會出現(xiàn)癥狀[13]，58%的患者在12～14歲時出現(xiàn)疼痛[2]。疼痛性二分髕骨經常發(fā)生于青少年及年輕運動員，尤其是經常進行劇烈體育運動者。最常見的癥狀是運動時或運動后的副髕骨痛，有時疼痛也出現(xiàn)在爬樓梯等屈膝情況下。副髕骨的局部壓痛是最常見的體征，部分患者會出現(xiàn)副髕骨骨性凸起及股四頭肌萎縮。引起青年人二分髕骨癥狀最主要的原因是膝關節(jié)外傷或副髕骨的急性分離，引起中老年人癥狀的主要原因是摔倒。目前對二分髕骨引起疼痛的原因尚有爭議，主要觀點有以下3種。 (一)連接面的移動性 有一些學者在術中發(fā)現(xiàn)主副髕骨連接處可以移動[8,11,13,14,15,16,17]，這種移動性可能是導致患者疼痛的原因之一。 (二)副髕骨關節(jié)軟骨的完整性 盡管有很多學者認為上外側副髕骨的關節(jié)軟骨是完整的，但也有學者發(fā)現(xiàn)副髕骨軟骨存在異常情況[8,11,14,18,19]。Ogata[17]發(fā)現(xiàn)副髕骨處的透明軟骨被纖維軟骨取代；Oohashi等[6]報道了1例副髕骨軟骨面局部被纖維組織取代的病例資料。 (三)牽拉性骨突炎 有一些學者認為疼痛主要由股外側肌過度牽拉所致[8,17,18,19]，這種情況與以下兩種情況類似，其一是Sinding－Larsen－Johansson病導致髕骨下極牽拉性疼痛，其二是Osgood－Schlatter病導致脛骨結節(jié)疼痛。 五、輔助檢查與診斷 (一)X線檢查 標準的膝關節(jié)正位X線片通常就可以顯示出副髕骨。有研究結果表明，創(chuàng)傷后X線片可顯示副髕骨向近端移動[20]。Ishikawa等[7]研究發(fā)現(xiàn)，疼痛性二分髕骨患者拍負重軸位X線片與非負重軸位X線片時顯示出的主副髕骨間距不同，前者較后者寬。這些發(fā)現(xiàn)表明副髕骨具有移動性，此特點有助于疼痛性二分髕骨的診斷。 (二)MRI檢查 2007年Kavanagh等[21]報道了53例疼痛性二分髕骨患者的資料，35例副髕骨內有水腫，其中20例主副髕骨間是軟骨信號，10例為纖維信號，5例為假關節(jié)典型的液體高信號。而O'Brien等[22]等研究25例無癥狀二分髕骨發(fā)現(xiàn)，無論是主髕骨還是副髕骨均未出現(xiàn)高信號或骨髓水腫信號?？傊弁葱远煮x骨的MRI表現(xiàn)包括副髕骨內的水腫信號及連接處的纖維或液體信號。因此，MRI是目前評估有癥狀的二分髕骨的最佳方法。 (三)放射性核素骨顯像 有研究者發(fā)現(xiàn)二分髕骨對锝－99的攝取量增加[10,16,23,24]，這有助于診斷疼痛性二分髕骨。但這些研究均為個案報道，且都是有癥狀的二分髕骨，并未與無癥狀的二分髕骨進行對照研究。Oohashi和Koshino[25]發(fā)現(xiàn)有癥狀與無癥狀二分髕骨均有很高的核素攝取，二者之間無差別。因此，無法應用核素骨顯像來鑒別二分髕骨是否有癥狀。 六、治療方法 (一)保守治療 對于大部分有疼痛癥狀的二分髕骨患者而言，可以通過休息、限制體育活動、進行股四頭肌等長鍛煉等物理治療及服用非甾體抗炎藥等方式緩解。Okuno等[26]對2例患者制動3周后逐步恢復運動，3個月后恢復正常運動，4個月后X線提示主副髕骨愈合。Stocker和van Laer[27]的個案報道中，患者石膏制動2周并休息12周，6個月后隨訪癥狀消失且MRI檢查提示骨性愈合。Wong[28]報道了1例二分髕骨導致膝前痛的12歲籃球運動員資料，制動3周并行股四頭肌鍛煉后恢復正?；顒?。Marya等[29]報道了1例雙側二分髕骨的年輕患者資料，休息及抗炎治療后疼痛仍未緩解，于是每2周膝關節(jié)注射一次布比卡因加潑尼松，隨訪2年癥狀消失。Kumahashi等[30]予2例13歲患者以低強度脈沖超聲治療，每天20 min，2例患者分別在隨訪8個月和9個月時癥狀消失，且達到骨性愈合。 (二)手術治療 選擇手術治療前應進行規(guī)律的保守治療，但保守治療的時間尚未統(tǒng)一，許多學者建議最短3個月[11,17,18]。手術僅適用于因為疼痛而無法進行日常生活或運動的患者[17]。 1．副髕骨切除術： 若副髕骨移動性大可考慮將其切除，但有時術者術中發(fā)現(xiàn)副髕骨很穩(wěn)定，就不太愿意將其切除[17]。因此，術前應該進行相關檢查明確主副髕骨連接處是否穩(wěn)定，如通過MRI檢查是否有液體信號跨越假關節(jié)。目前切除副髕骨的方法有開放切除、關節(jié)鏡下切除及開放與鏡下聯(lián)合切除。開放切除副髕骨是目前應用最廣泛且效果較好的手術方法，切除副髕骨后術者多通過鉆孔將股外側肌腱附著于主髕骨上；也有術者在鏡下切除副髕骨，這種方式創(chuàng)傷小且有助于患者術后早期功能康復。(1)開放切除：Ishikawa等[7]分析了9例平均年齡16.8歲(14～21歲)的男性運動員，其屈膝痛至少3個月，平均隨訪60個月(21～145個月)發(fā)現(xiàn)9例患者完全恢復。Bourne和Bianco[14]對16例平均年齡14.5歲的患者進行了副髕骨的開放切除，隨訪84個月發(fā)現(xiàn)其中13例完全恢復，其余3例偶有疼痛，但均無活動受限。Weckstrm等[31]對25例男性新兵患者進行回顧性研究，其中Ⅱ型6例，Ⅲ型19例，所有患者開放切除術5周后活動恢復正常，隨訪180個月，膝關節(jié)活動度完全正常，Kujala功能評分平均為95分。(2)鏡下切除：近年有6篇文獻報道了12例疼痛性二分髕骨患者進行了鏡下切除手術[15,16,32,33,34,35]，雖然手術細節(jié)并不相同，但均在鏡下確認副髕骨后予以切除。Iossifidis和Brueton[16]報道的7例患者平均隨訪10個月，其中4例患者疼痛消失，其余3例仍偶爾有膝前痛，但無活動受限。其余5篇文獻為個案報道，隨訪時間1.5～12個月，末次隨訪時均痊愈。(3)鏡下與開放聯(lián)合切除：Canizares和Selesnick[10]及Werner等[34]運用聯(lián)合方法切除Saupe Ⅲ型二分髕骨，取膝關節(jié)鏡標準上外側入路，鏡下分離附著的軟組織后直視下切除副髕骨。Canizares和Selesnick[10]隨訪發(fā)現(xiàn)患者1個月后癥狀消失，7周后正?；顒?。Werner等[34]發(fā)現(xiàn)患者術后2個月疼痛明顯減輕且可以跑步。 2．副髕骨內固定術： 當副髕骨較大時可以選擇內固定。但該手術通常需要骨移植和術后膝關節(jié)制動3～4周，因此，其創(chuàng)傷大于副髕骨切除術[17]。(1)鋼絲張力帶固定：有3篇個案報道[26,36,37]將鋼絲張力帶用于治療二分髕骨，患者年齡分別為12、16、18歲，均為運動時突發(fā)疼痛；X線檢查示Saupe Ⅰ型二分髕骨分裂，予以鋼絲張力帶固定，其中2例患者因疼痛分別于術后4、6個月取出鋼絲[36,37]。Peek和Barry[36]隨訪4個月發(fā)現(xiàn)患者骨折愈合且活動度良好；Tauber等[37]發(fā)現(xiàn)患者術后29個月時伸膝鍛煉偶有疼痛；Okuno等[26]的報道中，患者術后3個月恢復正常活動，X線片顯示骨性愈合。(2)切開復位空心拉力螺釘內固定：Werner等[34]報道了1例21歲Saupe Ⅱ型疼痛性二分髕骨患者經過6個月保守治療無效，予以切開復位內固定術治療，術中用了兩枚空心拉力螺釘，6周后疼痛消失，12周X線片顯示骨性愈合。 3．軟組織松解術： 疼痛性二分髕骨的癥狀可能由股外側肌止點的過度牽拉引起，故減少對于副髕骨的牽引即可解除疼痛。Mori等[19]對15例16膝疼痛性二分髕骨進行了鏡下外側支持帶松解術(圖3)，11例術后4個月骨性愈合、4例術后8個月骨性愈合，作者認為該術式不僅可以解除疼痛，而且能夠促進骨愈合。2002年Adachi等[18]對15例17膝平均年齡13.8歲的疼痛性二分髕骨患者進行了股外側肌松解術(圖4)，結果顯示所有患者4周內疼痛消失、3個月內恢復正?；顒?，11例實現(xiàn)了骨性愈合。雖然以上研究結果顯示患者術后預后良好，但研究者術前并未對患者副髕骨是否穩(wěn)定進行檢查。因此，這些患者的疼痛癥狀亦可能由股外側肌的過度牽拉引起，有通過保守治療而緩解的可能。考慮外側支持帶松解可能導致髕股關節(jié)軌跡異常，Ogata[17]對13例15膝疼痛性二分髕骨患者進行了股外側肌外上止點骨膜下分離術(圖5)，該術式既分離了股二頭肌在副髕骨處的止點又完整保留了附著于主髕骨的肌腱骨膜。其中副髕骨不穩(wěn)定的5膝分離止點后予以切除，剩余10膝副髕骨穩(wěn)定，分離止點后未予切除。所有患者在術后2～6個月內疼痛癥狀緩解并能正常參加運動，保留副髕骨的10膝中有6膝達到了骨性愈合。  七、問題與展望 大部分疼痛性二分髕骨患者通過保守治療即可治愈，保守治療無效時可以考慮手術治療。而目前對保守治療無效多久行手術治療尚無定論，大部分文獻支持最少3個月。雖然目前文獻提出的各種手術方法均預后良好，但缺乏各種術式的對照研究，區(qū)別選用各術式的指征也不明確，且這些報道均為個案報道或隊列研究，因此，需要進行多中心隨機對照試驗得出可信度更高的結論。 參考文獻（略） (收稿日期：2015-08-24) ?。ū疚木庉嫞豪铎o ) |
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