查血?dú)?，測(cè)cvp．．

現(xiàn)在的指南是不是首選去甲？

如果懷疑心肌缺血應(yīng)該使用b阻滯劑，降低心臟耗氧．．．

@哎喲喂?但當(dāng)時(shí)是用去甲維持血壓，可否用b阻滯劑？

如果是低血容量引起的心率增快，不建議用降心率的藥物．．．

體溫管理很重要，低體溫容易造成心律失常．．．

再者當(dāng)時(shí)的心率有可能是好的應(yīng)激？

所以要檢測(cè)cvp，看看補(bǔ)液量。

失血性休克不建議使用負(fù)性肌力藥物如：β受體阻滯劑．．

首選快速輸血輸液．．

入量感覺(jué)還是有些不足，術(shù)中cvp波動(dòng)趨勢(shì)是怎樣的？

是的，容量還是欠，2:00測(cè)過(guò)cvp為7，再次速尿10毫克。

對(duì)于大出血的患者，成分輸血該如何掌握？紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀、血小板的比例如何掌握？

失血性休克手術(shù)首選全麻，快速輸血補(bǔ)液，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，監(jiān)測(cè)中心靜脈，泵入多巴胺，做血?dú)夥治?，根?jù)術(shù)中出血量和尿量，各種監(jiān)測(cè)值來(lái)治療，心肌缺血是低血容量和紅細(xì)胞壓積低的原因，快速補(bǔ)血補(bǔ)液。

其實(shí)這種病例很難遇到，遇到就是事關(guān)生死的大事，這例患者能救過(guò)來(lái)實(shí)屬不易，為麻醉醫(yī)生點(diǎn)贊。我記得在十幾年間遇到過(guò)這樣兩例病例都是刀扎傷，患者心臟破裂，其中一例患者搶救過(guò)來(lái)，另外一例患者無(wú)力回天，都是急診做的，當(dāng)時(shí)把所有急診上級(jí)老師都叫來(lái)了，任何人遇到這種出入量這個(gè)大得情況只能是見(jiàn)招拆招，當(dāng)時(shí)的關(guān)注點(diǎn)都放到了輸血上，開(kāi)通了五路靜脈四肢加中心靜脈，基本都是加壓袋+50毫升注射器加壓輸血輸液。當(dāng)時(shí)根本沒(méi)時(shí)間關(guān)注血?dú)饣蚴瞧渌?。其中一例患者送醫(yī)及時(shí)搶救過(guò)來(lái)了另一例。。。。。。至今也能回想起當(dāng)時(shí)的情景搶救后手術(shù)室一地的鮮紅，也能回想起當(dāng)時(shí)患者的家屬聽(tīng)說(shuō)我們搶救成功時(shí)攜子女跪在手術(shù)室門口感恩的場(chǎng)景。也作為拋磚引玉吧，看看大家有什么經(jīng)驗(yàn)吧。

失血性休克搶救復(fù)蘇如果沒(méi)時(shí)間關(guān)注過(guò)多的輔助檢查還有我們麻醉醫(yī)生自己多年的經(jīng)驗(yàn)，那就是血壓心率波動(dòng)及cvp波動(dòng)趨勢(shì)+末梢灌注（手腳溫度）+加尿量+眼瞼顏色（眼瞼有紅色血色素在10g左右）

@冉德偉～?經(jīng)歷過(guò)了腦子里面就有一套流程了，所謂臨床經(jīng)驗(yàn)，不然說(shuō)啥都是紙上談兵．．．

像這種休克的病人麻醉藥量基本都會(huì)用的很少．．．

大出血的病人應(yīng)該跟據(jù)術(shù)中監(jiān)測(cè)的血?dú)夥治龅募t細(xì)胞數(shù)量，紅細(xì)胞壓積，血小板值，凝血全項(xiàng)的值來(lái)成分輸血。

@靜^_^嫻?現(xiàn)在哪個(gè)指南還推薦用多巴胺？

不是指南，是增加心肌收縮力，保護(hù)腎和腸系膜血流?；ハ鄬W(xué)習(xí)！

多巴胺增加心肌耗氧，不推薦應(yīng)用于各種種類休克．．

所謂小劑量腎保護(hù)已經(jīng)被證實(shí)是無(wú)獲益．．

容量是否補(bǔ)足，應(yīng)該急查血?dú)夂脱Ｒ?guī)，凝血，體溫，尿量，心率血壓及中心靜脈壓綜合考慮．．．

如此低血壓誘導(dǎo)藥物的選擇有點(diǎn)欠妥．．

選擇對(duì)循環(huán)影響小的藥物，依托米脂，氯安酮．

術(shù)中沒(méi)有進(jìn)行自體血回輸？

多巴胺已列為強(qiáng)心藥物，而非收縮血管藥物．．．

應(yīng)選擇去氧腎，去甲腎上腺素．．．

根據(jù)我們醫(yī)院的情況，入室時(shí)的生命體征我會(huì)首選苯腎，誘導(dǎo)我會(huì)選擇依托咪脂，誘導(dǎo)的時(shí)候也會(huì)小計(jì)量給苯腎，阿托品，麻黃堿備好，麻醉后有床動(dòng)脈操作，更好的監(jiān)測(cè)循環(huán)波動(dòng)（因?yàn)橛袃山M液體通道），及時(shí)給予血管活性藥物，根據(jù)情況選擇藥物，再做中心靜脈穿刺。

查血?dú)狻⑤斞a(bǔ)充血容量是關(guān)鍵。自體血回輸有禁忌嗎？

我們這沒(méi)有自體血回輸機(jī)。

升壓藥首選去甲腎吧？輸血是關(guān)鍵，控制太多晶體液。

勤查血?dú)?，注意電解質(zhì)，凝血機(jī)制，腎功（尿量）預(yù)防DIC。。

中心靜脈已建立，是否監(jiān)測(cè)CVP。。

因?yàn)槲覀冞@要送檢驗(yàn)科，以往每次都是手術(shù)做完，結(jié)果還沒(méi)回來(lái)。

圍術(shù)期尿量？

預(yù)防心衰，肺水腫。

于0:19查過(guò)血?dú)猓??！?/p>

大概0:10尿量50毫升，給10毫克速尿。。

這個(gè)患者出血5000毫升，輸血是關(guān)鍵，紅細(xì)胞，血漿，冷沉淀聯(lián)合輸血，及時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，查血?dú)庋a(bǔ)充電解質(zhì)，糾正酸堿平衡，適當(dāng)擴(kuò)容后利尿，預(yù)防dic。。。

術(shù)中心率多少？

雙肺呼吸音怎么樣？

此時(shí)心率128次每分。。

雙肺呼吸音清。。

術(shù)中探查情況？哪里破裂？什么術(shù)式？

鄭達(dá)明:

腹腔積血達(dá)到5000ml，血壓還能維持在70多，心率才115，說(shuō)明術(shù)前應(yīng)該有大量補(bǔ)液了！或者說(shuō)院前處理比較有效。。。

休克患者保暖很重要，大量液體輸注，造成體溫不升。。。

不知道患兒術(shù)前術(shù)中的HB和HCT的變化如何？

@梅花閣?5000ml里面有沒(méi)有沖洗液。。。

沒(méi)有沖洗液。。

在鄉(xiāng)鎮(zhèn)送上來(lái)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血，我院醫(yī)生從沒(méi)見(jiàn)過(guò)此情況，只好0:20請(qǐng)上級(jí)教授。。

術(shù)前的第四診斷的精確時(shí)間（抽血時(shí)間）？這個(gè)有助于對(duì)病人基本情況判斷。

大出血急救的也算遇到不少，但是14歲，45kg的患兒，腹腔積血5000ml，感覺(jué)能救過(guò)來(lái)也算奇跡了！

這病人一入院就抽血，結(jié)果沒(méi)出來(lái)就送進(jìn)來(lái)。

當(dāng)時(shí)病例幾乎空白。

估計(jì)20:40

術(shù)前輸血、輸液、用藥情況以及生命體征單獨(dú)描述一下。。。

這個(gè)患者，總?cè)肓?500ml，總出量5000+300ml。還不包括出汗，蒸發(fā)等不顯性失水。估計(jì)患者應(yīng)該還處在失液狀態(tài)。。。

病兒術(shù)前在病房輸了10單位冷沉淀，林格1000。。

血小板輸了多少？

沒(méi)有輸血不板。

紅細(xì)胞呢？

紅細(xì)胞8單位。

問(wèn):休克指數(shù)?

 115/73=1.58

我覺(jué)得心率干擾因素太多，所以指數(shù)沒(méi)有多大意義。。

@ 阿杜   China 麻醉平臺(tái)?如果已經(jīng)上了措施，比如血管活性藥物之后，這個(gè)休克指數(shù)的意義還存在嗎？

血管活性藥何時(shí)用?用什么?用多少?

這個(gè)患者從頭到尾沒(méi)有輸入血小板，腹腔積血5000ml。這個(gè)滲血會(huì)持續(xù)存在吧！

因?yàn)楫?dāng)時(shí)3條外周，一條中心，輸液量還是結(jié)合生命征來(lái)控制速度。

病兒在病房仍繼續(xù)輸血和血漿。

麻醉深度如何？交感的反應(yīng)怎么樣？

14歲，45Kg，失血性休克，休克體位應(yīng)該是?

這種大量輸液輸血，貴院是如何采取對(duì)液體的加溫的??？術(shù)畢患者有出現(xiàn)低體溫及相關(guān)并發(fā)癥嗎？

這個(gè)麻醉深度如何評(píng)定？BIS？腦血流減少，對(duì)BIS會(huì)有影響。。

沒(méi)有麻醉深度測(cè)試。。

保溫措施？暫時(shí)沒(méi)有我們只是提升室溫。。。

low BIS，low BP，酸中毒，低溫。按理說(shuō)這個(gè)患者應(yīng)該都存在。。。

這個(gè)病人實(shí)際出血量比較大（腹腔5000），術(shù)前的擴(kuò)容時(shí)機(jī)、方式選擇會(huì)直接影響麻醉過(guò)程的平穩(wěn)及組織器官的功能，一旦使hct迅速降低，后果很嚴(yán)重的。。。

去甲腎可不可以用?與心肌缺血有沒(méi)有關(guān)系?

去甲可以用。

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞壓積有沒(méi)有難度?

心肌缺血與低血紅蛋白有關(guān)。

去甲維持各臟器的讙注壓。。

@ 阿杜   China 麻醉平臺(tái)?很難。。

當(dāng)然它對(duì)腎臟并不太好好。。。

這個(gè)患者如果出現(xiàn)心衰，那么首要原因首先考慮心肌缺血，用多巴酚合適不？

病人沒(méi)有心衰，不知道是否適用多巴酚丁胺？

多巴酚可能不太適合本例，心臟已經(jīng)空了或者缺血了，再快馬加鞭也無(wú)濟(jì)于事，反而增加負(fù)擔(dān)。。

心肌缺血根本是冠狀動(dòng)脈供血不足引起的。。

想老師們指教:對(duì)于這種失血性休克病人，快速補(bǔ)液時(shí)即使出現(xiàn)心衰肺水腫是否勝過(guò)容量不足所造成的傷害？

這個(gè)患者沒(méi)有證據(jù)證明有心衰。

失血性休克，快速補(bǔ)液，達(dá)到什么程度才能出現(xiàn)心衰？能出現(xiàn)因快速補(bǔ)液導(dǎo)致心衰?

視中心靜脈壓而定。

@宜興中醫(yī)院-鄭達(dá)明?這時(shí)候CVP就顯得非常重要。

@ 阿杜   China 麻醉平臺(tái)?確實(shí)是的，但是機(jī)械通氣情況下，CVP應(yīng)該怎么評(píng)估？

一旦有心肌缺血，丙泊酚還用嘛？

@高榮磊?休克病人咪唑影響血壓?jiǎn)幔?/p>

影響不大。吸入麻醉?；蛘哂眠溥_(dá)唑侖。

咪唑?qū)ρh(huán)影響較大。

積極保證心肌供氧、同時(shí)降低癢耗是預(yù)防心衰關(guān)鍵，補(bǔ)液過(guò)快，可能會(huì)降低心臟供氧。

最好是咪唑。。

吸入可能更不會(huì)吧，血壓降得厲害。。

失血性休克，快速補(bǔ)液會(huì)導(dǎo)致急性心衰，有人見(jiàn)過(guò)嗎？

有個(gè)藥:氯胺酮!這個(gè)時(shí)候有的話，可以用!

這種低血容量休克病人，氯胺酮的副作用，實(shí)質(zhì)會(huì)加重病人的病情。。

或許可以說(shuō)是相對(duì)禁忌。。

去甲可以抵消麻醉藥的一些擴(kuò)血管作用。

藥物沒(méi)有絕對(duì)禁忌，都是相對(duì)的，可能有更好的方法或藥物。。

休克，低血壓，我不用咪唑。。

此時(shí)選擇氯胺酮，小劑量就是為了升高血壓，加快心率。此時(shí)合用咪唑，有不少成功報(bào)道。。

緊急輸血我們有加壓帶，但太慢，輸血器接三通，20毫升注射器抽血，然后注射，危機(jī)時(shí)刻什么法都得上。。。

醫(yī)學(xué)就是反復(fù)推翻陳舊理論的過(guò)程，現(xiàn)在覺(jué)得不合理的，以后就可能是真理。。

針管推血問(wèn)題多多，沒(méi)有經(jīng)過(guò)過(guò)濾是不被允許的，參見(jiàn)有關(guān)輸液標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，緊急救命的時(shí)候沒(méi)辦法用的。。

@梅花閣?這個(gè)病人，用藥涉及兩個(gè)方面:1，抗休克2，全麻誘導(dǎo)、維持。

核心恢復(fù)有效血容量。。

請(qǐng)注意:休克指數(shù)?失血量?休克體位?HCT?CVP?多巴胺（不同劑量）多巴芬丁胺?血?dú)?血小板?纖維蛋白原?不要忘記激素。。

一起學(xué)習(xí):HCT低于25%，考慮輸血，

保障血管完整性，可以膠體，1500-2000ml為宜。

CVP  10cmH2O,容量恢復(fù)。

血壓還低，再考慮去甲。

有血、血漿、血液制品最好。容量好，有肺水，果斷利尿。

麻醉不宜過(guò)深；寧酸勿堿。

臨床中有出現(xiàn)肺損傷，不能拔管的，注意呼吸治療。

（整理：肖祥和醫(yī)師  湖南省武岡市第一人民醫(yī)院麻醉科）