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【原創(chuàng)】解剖應(yīng)該這樣學(xué)（五） 葉大歆 2015-09 5、從損傷和康復(fù)的角度學(xué)
（課堂筆記： 1、損傷的前兆基本上是關(guān)節(jié)的失穩(wěn)失衡，這個(gè)狀況可以通過評估和檢查來發(fā)現(xiàn)；而損傷的康復(fù)基礎(chǔ)正是評估和檢查，所以沒有掌握評估和檢查，物理治療和運(yùn)動復(fù)健等一系列的康復(fù)方案都是紙上談兵！從損傷和康復(fù)的角度學(xué)習(xí)解剖就是學(xué)習(xí)評估和檢查，這樣解剖學(xué)才算是徹徹底底的拋開了“開膛破肚”的“尸體解剖”。 2、評估和檢查不能僅盯著問題關(guān)節(jié)，而應(yīng)該通過小整體甚至大整體來評估，這樣溯本追源才能找到“惹禍”的肌筋關(guān)節(jié)）
解剖學(xué)與運(yùn)動息息相關(guān)，運(yùn)動不當(dāng)極容易藏下?lián)p傷隱患甚至造成損傷，而損傷的先兆更常見的是關(guān)節(jié)失穩(wěn)和肌肉失衡。所以學(xué)習(xí)解剖還應(yīng)該從關(guān)節(jié)穩(wěn)定和肌肉平衡的角度、從慢性勞損的康復(fù)的角度來學(xué)習(xí)。中醫(yī)理療有一個(gè)很重要的功能和作用叫做“滑利關(guān)節(jié)”就是糾正關(guān)節(jié)失穩(wěn)失衡因素，使關(guān)節(jié)的活動和運(yùn)動恢復(fù)原來的功能。所以從這個(gè)角度來看，如果關(guān)節(jié)不“滑利”了，就說明已經(jīng)有了問題；同理，西方的整脊學(xué)、關(guān)節(jié)松動學(xué)、關(guān)節(jié)活動度和PNF技術(shù)等也是通過檢查來評估關(guān)節(jié)的功能正常與否。有了評估和檢查就可以發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致關(guān)節(jié)失衡和失穩(wěn)的相關(guān)軟組織，從而制訂物理治療和運(yùn)動復(fù)健等康復(fù)方案。 不見得您就一定要是治療師或者康復(fù)師，就算是普通的健身教練或者訓(xùn)練指導(dǎo)師，這樣的評估和檢查學(xué)習(xí)對于糾正肌肉失衡、建立更加合理的關(guān)節(jié)穩(wěn)定，從而達(dá)到運(yùn)動訓(xùn)練的最佳效果也是十分重要的。
健身教練遇到的會員最多的問題莫過于腰椎間盤突出和膝關(guān)節(jié)損傷這兩大類了！這回我們來聊聊大家最“喜歡”也最“惶恐”的腰椎間盤突出： 不得不先來學(xué)習(xí)脊柱的解剖： 1、人體的脊柱骨骼是由一塊塊椎骨疊加組成（很多人一開始學(xué)解剖喜歡記頸椎有7節(jié)、胸椎有12節(jié)、腰椎有5節(jié)；進(jìn)而全身的骨骼有206塊，肌肉有。。。。。。，說實(shí)話，這樣學(xué)習(xí)解剖學(xué)是徒勞，在消耗你寶貴的“腦細(xì)胞”和大腦存儲器；如果老師考解剖也出這樣的題目，說明連老師解剖都沒有學(xué)好）；這些椎骨就像小時(shí)候玩的積木一樣，一塊一塊疊起來；
做個(gè)假設(shè)：如果全部椎骨融合一起，則整個(gè)脊柱就固定住，不能動彈，椎管里面的脊髓受到最有效的保護(hù)，不會有椎間盤突出和其它激惹脊髓神經(jīng)的問題，但是這顯然不符合人體活動要求；相反，如果沒有骨骼而是純軟組織的結(jié)構(gòu)則變得軟趴趴，無法挺立。所以脊柱這樣由一節(jié)節(jié)硬骨骼疊加而成的結(jié)構(gòu)剛好符合了人體既要穩(wěn)固又要活動的特點(diǎn)?。C(jī)器人的結(jié)構(gòu)也是從這啟發(fā)而設(shè)計(jì)出來的）這是脊椎動物的普遍結(jié)構(gòu)，是種系進(jìn)化的結(jié)果。
2、每塊椎骨的形狀基本相同（但是又由于處于不同的位置會有一些差異）：前面的椎體主司運(yùn)動，而后面的椎弓及其附屬結(jié)構(gòu)（棘突、橫突、后關(guān)節(jié)）則是椎體運(yùn)動的控制中心（椎弓還圍成椎管），由附著在這些附屬結(jié)構(gòu)上的肌肉的收縮控制著椎體的前后左右移動、前傾（低頭）、后傾（仰頭）、左右側(cè)傾以及左右旋轉(zhuǎn)（可以想象成帆船尾部的控制閥）。所以，附屬結(jié)構(gòu)上的肌肉群不能協(xié)同配合時(shí)，就會產(chǎn)生椎體（也就是這一節(jié)脊椎）運(yùn)動的“跑偏”，這樣我們可以斷定這節(jié)椎骨是失穩(wěn)，相關(guān)附著的肌群也失衡了。
3、再來學(xué)習(xí)脊柱的穩(wěn)定性：脊柱的穩(wěn)定并不是“疊積木”那樣僅僅靠重心和接觸面那樣的簡單（如果這樣就顯得蒼白無力了?。瑥膫?cè)面看，整個(gè)脊柱是有曲度的，所以僅靠椎體之間的重力接觸面疊成有頸椎前凸、胸椎后凸、腰椎前凸這樣的脊柱是十分不穩(wěn)定和冒險(xiǎn)的，人體在運(yùn)動中如果稍微有點(diǎn)外力或者控制的肌群力量沒足夠強(qiáng)大時(shí)刻拉住稍加不慎就會失穩(wěn)的脊椎出錯(cuò)，整個(gè)脊柱必轟然散落！所以，脊柱椎骨自身需要更加穩(wěn)定的骨性結(jié)構(gòu)：脊椎的附屬結(jié)構(gòu)中的后關(guān)節(jié)就不是“吃素的”！“上”“下”關(guān)節(jié)突分別與上位和下位的椎骨的“下”和“上”關(guān)節(jié)突形成關(guān)節(jié)（注意前面的上下與后面的上下順序不同），它們之間的關(guān)節(jié)面就像“擋板”一樣的卡位，十分有效地限制了椎骨的過度運(yùn)動，形成了脊柱穩(wěn)定的骨性穩(wěn)定最有力的保障。例如第五節(jié)腰椎的下關(guān)節(jié)面和骶骨的上關(guān)節(jié)面近似于冠狀面，當(dāng)L5往前滑脫時(shí)，骶骨的關(guān)節(jié)面就是這樣的“擋板”，阻擋著L5往前滑脫。
（脊椎的骨性穩(wěn)定可以理解為前面的椎體和后面的一對后關(guān)節(jié)突形成的“鐵三角”的穩(wěn)固結(jié)構(gòu)，而后面的后關(guān)節(jié)突上下彼此“咬合”一起，大有“要動一起動、要定一起定”的“鐵哥們”協(xié)作關(guān)系。）
4、跟人體其它關(guān)節(jié)一樣，脊柱光有骨性穩(wěn)定顯然是不夠的，相對應(yīng)于骨性的“硬穩(wěn)定”，韌帶的“軟穩(wěn)定”尤為重要。這種脊柱的“軟穩(wěn)定”保障可以形象地看成像快遞包裹一樣的封口膠：正是這種韌帶“封口膠”把全身松散的骨骼連接到了一起。
在脊柱，1前縱韌帶把所有的椎骨從前方、
2后縱韌帶從椎體的后面、
3棘上韌帶從棘突間把所有椎骨“粘連”固定呈了一條脊柱，這是脊柱韌帶的“3長”；
另外，1黃韌帶從各個(gè)椎骨的椎弓間、
2橫突棘突間韌帶則從相應(yīng)的上下椎骨的橫突或棘突間把上下椎骨“粘連”固定起來，這是脊柱韌帶的“2短”。
所有的這些脊柱韌帶就是我們常說的“三長兩短”，它和脊柱骨性三角“硬穩(wěn)定”共同來加固和穩(wěn)定脊柱、限制和控制椎骨的過度運(yùn)動；具體這“三長兩短”是如何限制和控制脊柱的運(yùn)動這里不再啰嗦，大家思考一下很容易就有答案，比如說前縱韌帶它可以限制椎骨過度前移，同時(shí)也限制整條脊柱的過度伸展。
5、既然說到是限制和控制，就說明本身是可以運(yùn)動的。是的，否則脊柱就不需要這樣的具有軟硬雙重結(jié)構(gòu)了。照理來說，如果光有“軟穩(wěn)定”脊柱的活動度還是相當(dāng)大的，但是但是但是（重要的要說三遍，嘻嘻），有了脊椎后關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面的限制，脊柱的運(yùn)動就不會是那么隨心所欲了，這與頸椎、胸椎和腰椎這三椎的后關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面的位置有很大關(guān)系。腰椎的上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面近乎于矢狀面（也就是身體的前后方向并偏向身體中心面），所以這樣的結(jié)構(gòu)使得腰椎更多的只能做前屈和后伸的運(yùn)動以及很微小的側(cè)屈或旋轉(zhuǎn)，一旦腰部過度的側(cè)屈或者旋轉(zhuǎn)，那么損傷就不可避免了。這也就是為什么腰椎的勞損或者損傷都與腰椎的過度旋轉(zhuǎn)相關(guān)的緣故。
6、現(xiàn)在來看脊柱運(yùn)動的控制：肌肉！我一點(diǎn)都不懷疑這是你學(xué)得最好的部分，因?yàn)槟阋郧暗摹伴_膛剖肚”的“尸體解剖學(xué)”已經(jīng)教你把相關(guān)肌肉和起止點(diǎn)背的滾瓜爛熟了！所以我不跟你談起止點(diǎn)（我可能背不過你！
這種情形同樣發(fā)生在健身界：我相信，作為私人教練的你，遇到會員腰椎問題肯定會帶她核心訓(xùn)練的！只是你仔細(xì)探究了核心訓(xùn)練了嗎？西方人告訴我們核心是膈肌、盆底和腰腹相關(guān)肌群圍成的柱狀結(jié)構(gòu)，并以平板支撐為核心訓(xùn)練的首選動作。但是如果僅僅是膈肌到盆底，為什么要用肘支撐，這不把胸廓也拉進(jìn)去了嗎？另外膈肌是重要的呼吸肌、盆底肌群則是身體重要的穩(wěn)固“下盤”肌群，如果你核心訓(xùn)練一直聚焦在腹橫肌、多裂肌等，是不是對它們有些“不公”了呢？！還好今天不是跟大家聊核心（否則這頁紙又打不下了?。?/span>
回過頭看來看腰椎的肌群： 7、換個(gè)段落，歇一下（大清早起來信手碼了這么多的字，不容易，但是感謝你一直在閱讀?。┗氐窖沟募∪馊海何覀円舶阉闯梢粋€(gè)快遞的包裹，相對于胸廓（這也是一個(gè)快遞包裹，只不過這個(gè)包裹是用肋骨這個(gè)類似木箱硬殼包裝的，因?yàn)樾乩锏奈锛軏少F的心臟和肺臟；同時(shí)它并不需要太多的運(yùn)動）它是一個(gè)軟包裹，盡管里面的物件（肝膽胃腸等）也很嬌貴怕壓，但畢竟不如胸廓那么重要；更為主要的原因是腰腹是軀干運(yùn)動的主體，所以它是需要運(yùn)動的，運(yùn)動是擺在第一位的，這與胸廓有很大的區(qū)別！因此，腰腹的肌肉群就會按照運(yùn)動的設(shè)計(jì)來配布了：腹部前群腹直肌用來屈軀干（彎腰），這是一條正中垂直的橡皮筋樣的彈性扎帶；兩側(cè)像護(hù)衛(wèi)一樣的交叉斜向配布的是腹內(nèi)外斜肌，它們主要掌管轉(zhuǎn)腰的動作，也就是斜向的如右手和左腿相向靠近；最后的腹橫肌是橫向的像腰帶一樣，收縮時(shí)可以收緊腹部，增加腹壓和幫助呼吸。所有的腹部肌肉群外觀就像不列顛的米字國旗，牢牢纏繞在腹腔這個(gè)軟包裹的外面，這樣的肌肉群配布就可以很方便實(shí)現(xiàn)軀干的彎腰、轉(zhuǎn)腰和彎腰加轉(zhuǎn)腰等各種組合運(yùn)動了！
腰腹后面的肌肉由于有胸椎下段和腰椎的固定，肌肉的配布和運(yùn)動相對腹部就簡單的多：除了后伸腰部（挺腰）的豎脊肌群之外就是掌管側(cè)屈（側(cè)彎腰）的腰方??；
當(dāng)然，最重要的還是腰椎的小肌肉群：包括控制腰椎運(yùn)動的橫突棘突間肌、回旋肌和多裂肌。
老外研究發(fā)現(xiàn)：當(dāng)腰腹軀干開始運(yùn)動時(shí)，腹橫肌和多裂肌首先開始產(chǎn)生肌電沖動，也就是說它們的首先收縮是腰腹運(yùn)動的保障，這兩條肌肉也順理成章成了腰腹核心的最重要肌肉，如果這兩條肌肉出現(xiàn)狀況，腰腹的運(yùn)動功能必定受限，日久必定損傷或勞損！所以核心訓(xùn)練主要就是在強(qiáng)化這兩條肌肉，除了增加肌力肌耐力訓(xùn)練之外，激活神經(jīng)肌肉調(diào)控也是十分重要和必要的。
8、然而關(guān)于核心肌群并不僅僅是上述兩條肌肉那么簡單，它是一個(gè)從膈?。ㄒ簿褪切乩卵亍⒏共考∪?、腰部及腰椎肌肉群和盆底肌群組成的一個(gè)軟圓筒柱，而奇妙的是這樣一個(gè)圓筒柱是可變的，它可以側(cè)屈、前屈或者后伸變成一個(gè)彎管狀；也可以旋轉(zhuǎn)扭成廣州的“小蠻腰”。
在這些運(yùn)動中，淺表層的腹直肌、腹內(nèi)外斜肌、腰方肌和豎脊肌承擔(dān)著腰腹運(yùn)動的功能，而深層的腰椎深層小肌肉群和腹橫肌卻主要起著協(xié)同配合及穩(wěn)定腰椎的作用。就是說腰腹軀干整體運(yùn)動是靠腰腹大肌肉群和腰椎深層小肌肉群協(xié)同運(yùn)動完成的，也就是每一節(jié)腰椎會跟隨著大肌肉群的運(yùn)動做協(xié)同的小幅度運(yùn)動，這樣每節(jié)腰椎的運(yùn)動疊加就形成了腰椎整體的大運(yùn)動。例如彎腰時(shí)，腰椎也前傾，這中腰部的彎曲是5節(jié)腰椎分別的一部分的前屈疊加形成的：就像登月英雄阿姆斯特朗說的“我的一小步，人類的一大步！”，正是每節(jié)腰椎的一小步成就了整體腰椎運(yùn)動的一大步。
9、繼續(xù)看核心，大歆康健把腰腹核心分成了大小核心：大核心是由膈肌、盆底肌和腹橫肌圍成的腰腹臟器腔體，這些肌肉的失衡及損傷就類似于胸廓的錯(cuò)位損傷；而腰椎后側(cè)深層的小肌肉群則是小核心肌群，它們主要保證腰椎在腰腹運(yùn)動過程中的穩(wěn)定和小步配合運(yùn)動同步而不跑偏。所以問題就來了：不論是大核心還是小核心，只要有肌群的不協(xié)調(diào)不同步勢必造成腰腹運(yùn)動的失穩(wěn)和失衡，都會造成損傷。（經(jīng)典的三撐動作訓(xùn)練就是改善這種失穩(wěn)和失衡的有效方法之一。）
10、接著再看核心，核心還有狹義和廣義之分：傳統(tǒng)的腰腹核心，也就是老外帶給我們的，是狹義的核心；而大歆康健認(rèn)為，廣義的核心應(yīng)該包括胸廓：也就是從鼻腔（或者口腔）開始直到肛門的整個(gè)軀干區(qū)域，這是在狹義的腰腹核心基礎(chǔ)上加上了胸廓和胸腔，遍布了胸廓腰臀整個(gè)軀干廣泛的區(qū)域，這是由于：1）軀干整體旋轉(zhuǎn)的最重要位點(diǎn)在T7和T8；2）軀干朝下彎曲的重要節(jié)點(diǎn)在T12和L1；3）軀干朝上彎曲最重要的節(jié)點(diǎn)在L5和S1；4）廣義核心穩(wěn)定也為脊柱提供了第二支撐（就是所謂的“軟脊柱”），使得從肩部或者軀干上部承受的外力可以從此處分擔(dān)，減少脊柱（主要是椎間盤）的受力，這也是健美運(yùn)動員可以深蹲達(dá)200公斤的軀干負(fù)重源泉。同樣這也說明了為什么胸肋腰臀的損傷常常出現(xiàn)在這些部位的原因。因此，強(qiáng)化這些部位和節(jié)點(diǎn)的功能訓(xùn)練就是廣義核心訓(xùn)練的王道！
11、繞了一大圈，現(xiàn)在回到我們一開始要談的腰椎間盤突出癥的問題。當(dāng)彎腰的時(shí)候，椎間盤髓核往后移動，纖維環(huán)也被擠向后側(cè)，就像充滿水的氣球被壓扁一樣，鼓凸的部位如果繼續(xù)受到壓迫就可能變形鼓出甚至?xí)屏眩@可以形象地等同來理解腰椎間盤突出：沒有破裂就是膨突、而破裂了就是突出或脫出。
不管是膨突或者突出，凸出的部位就會推頂后縱韌帶鼓凸到椎管內(nèi)，這樣椎管的空間就變小了，椎管內(nèi)脊髓就可能受到擠壓，從而刺激產(chǎn)生神經(jīng)激惹受壓的腰椎間盤突出癥狀。由于是脊神經(jīng)的激惹受壓，所以癥狀是以神經(jīng)的反應(yīng)為主導(dǎo)的，也就是應(yīng)以串痛串麻、運(yùn)動或感覺異常為主要體征。關(guān)于腰椎的評估和檢查，不論是否腰椎間盤突出，直腿抬高及其加強(qiáng)試驗(yàn)都是首當(dāng)其沖的物理檢查方法，這個(gè)方法盡管有陽性率的問題，但如果配合腰椎椎旁壓痛點(diǎn)Tinel征檢查，準(zhǔn)確率就大為提高，作為不是醫(yī)生，沒有MRI可以借鑒參考，這是一個(gè)最佳的手法神經(jīng)誘發(fā)物理檢查。
12、我常遇到健身教練的求助，在面對會員告知腰椎間盤突出的時(shí)候就突感束手無策，所以我會手把手告訴教練來做這樣的評估和檢查。檢查的結(jié)果往往是讓人欣慰的，大部分是腰椎小肌肉群的損傷或者勞損問題，這樣方案和訓(xùn)練作為私教就是駕輕就熟了！不光是會員信服，自己也自信了起來！會員帶著惶恐揣著“突出”的報(bào)告從醫(yī)生那里來找你，所以你有了這樣的評估檢查的解剖學(xué)知識，面對這樣的惶恐會員，你卻是“泰然自若、老神在在”，甚至你還會借著醫(yī)生的話，讓會員懼怕“下肢癱瘓、大小便失禁、、、、”而立馬加入你的私教課程。
13、總而言之，面對健身房里腰椎間盤突出的會員，只要你懂得進(jìn)行神經(jīng)誘發(fā)檢查便可以主動為會員進(jìn)行評估和檢查。實(shí)際上，腰椎間盤突出的會員還能來健身的多數(shù)是膨突或輕微突出，并達(dá)不到手術(shù)體征，相反地更多的是腰椎小肌肉的問題，也就是上面花了那么多篇幅來給你“洗腦”的核心功能問題。讀到這聰明的你一定會發(fā)現(xiàn)，我用了那么多時(shí)間來講腰椎解剖和核心問題，其中一定有“玄機(jī)”？當(dāng)然！核心功能的評估和檢查以及訓(xùn)練改善方案的制訂才是腰椎運(yùn)動復(fù)健的“高手”。大歆康健認(rèn)為：如果你可以設(shè)計(jì)整體（廣義+大?。┖诵姆桨福@是入門級的，如果可以做到狹義、廣義，大或小分別的訓(xùn)練，你就是上了“段位”?。ㄟ@個(gè)不是我們這次要討論的。）
【原創(chuàng)】解剖應(yīng)該這樣學(xué)（五）（待續(xù)） 謝謝大家在公眾號上留言，請直接加我微信交流！
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