作者：張明明

來(lái)源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

臨床上當(dāng)聽(tīng)到患者有“胸悶胸痛”主訴時(shí)，不難想到心肺疾病，其中較為常見(jiàn)又容易被忽視的疾病就是結(jié)核性胸膜炎引發(fā)的胸腔積液，今天我們來(lái)一同學(xué)習(xí)一下這種疾病。

臨床表現(xiàn)

提到胸悶，我們往往容易想到心肺實(shí)質(zhì)性病變而不容易想到胸腔積液。但一旦明確有胸腔積液，特別是年輕患者，不難想到結(jié)核性胸膜炎的可能?；颊邅?lái)診常訴胸痛，呈劇烈針刺樣，多于患側(cè)腋下、肋弓處明顯，于深吸氣、咳嗽時(shí)加重，常伴有輕至中度發(fā)熱。此時(shí)考慮為發(fā)病早期，胸膜以充血、纖維素滲出為主。胸部查體可有患側(cè)胸部局部壓痛，呼吸減低，聞及胸膜摩擦音。隨著病情進(jìn)展，滲出物逐漸增加，胸痛較前逐漸減輕，而胸悶癥狀逐漸加重，患者有活動(dòng)后氣促，甚至不能平臥而呈端坐呼吸。此時(shí)查體可看到患側(cè)胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸覺(jué)語(yǔ)顫消失，叩診實(shí)音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失，而當(dāng)胸腔積液被吸收后，胸痛癥狀再次出現(xiàn)或加重。結(jié)核性胸膜炎急性發(fā)作者往往伴有畏寒、高熱及多汗等中毒癥狀。

相關(guān)檢查

胸部X線：少量積液可見(jiàn)肋膈角變鈍；大量積液時(shí)表現(xiàn)為肺野下部密度增高影，陰影上緣呈外高內(nèi)低的弧形；通?？稍诜我爸幸?jiàn)結(jié)核不同時(shí)期病灶，更支持結(jié)核性胸膜炎診斷。

超聲：較為準(zhǔn)確地判斷胸腔積液的存在；可引導(dǎo)穿刺。

實(shí)驗(yàn)室檢查：觀察胸腔積液性狀，結(jié)核性胸腔積液常呈草綠色，個(gè)別急性期患者可呈血性。細(xì)胞學(xué)檢查以淋巴細(xì)胞為主，但急性期可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞增高。胸水涂片查抗酸桿菌陽(yáng)性率約30%,可進(jìn)一步通過(guò)PCR技術(shù)檢測(cè)。當(dāng)出現(xiàn)結(jié)核性膿胸時(shí)，胸水培養(yǎng)抗酸桿菌陽(yáng)性，而普通細(xì)菌培養(yǎng)呈陰性。腺苷酸脫羧酶ADA升高可協(xié)助結(jié)核診斷，此外胸腔積液中糖、乳酸脫氫酶及溶菌酶升高均有一定診斷價(jià)值。

結(jié)核斑點(diǎn)試驗(yàn)（TB-SPOT）：大多數(shù)結(jié)核性胸膜炎患者靜脈血和胸腔積液均為陽(yáng)性。

胸膜活檢和組織培養(yǎng)：發(fā)現(xiàn)結(jié)核性肉芽腫可確診。

鑒別診斷

1.普通細(xì)菌感染所致的胸膜炎

此類胸膜炎常伴血常規(guī)中白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高， 臨床表現(xiàn)有明顯急性期特征，如發(fā)熱、咳嗽、胸痛、胸悶、氣促，查體肺部實(shí)變體征，胸部X線提示高密度陰影。經(jīng)抗感染治療有效。

2.癌性胸腔積液

多見(jiàn)于中老年患者，臨床上表現(xiàn)可較為逍遙，無(wú)結(jié)核中毒癥狀。胸腔積液多為血性，亦有一部分患者胸腔積液呈黃色透明狀，經(jīng)細(xì)胞學(xué)檢測(cè)可發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞可確診。此外胸水中腫瘤標(biāo)志物升高亦可提示惡性可能。完善肺CT、胸膜鏡及周身檢查以明確腫瘤來(lái)源。

3.心源性因素所致胸腔積液

患者常有較為明顯的心因性疾病不難與此鑒別。

4.其他因素所致胸腔積液

如肝腎功能不全、惡病質(zhì)等。

治療

予以抗結(jié)核藥物治療，同時(shí)為減輕癥狀、防止粘連，可行胸腔穿刺引流，對(duì)于結(jié)核性膿胸者可局部使用抗結(jié)核藥物，當(dāng)結(jié)核中毒癥狀較重時(shí)，考慮在應(yīng)用抗結(jié)核藥物基礎(chǔ)上予以腎上腺糖皮質(zhì)激素治療。