羊水栓塞是產(chǎn)科臨床醫(yī)生最恐懼的分娩期并發(fā)癥，雖然發(fā)病率低，但病情進(jìn)展兇猛，死亡率極高。但近年來，國(guó)內(nèi)羊水栓塞發(fā)病率有所增加。中國(guó)婦產(chǎn)科在線采訪到北京婦產(chǎn)醫(yī)院圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)部主任范玲教授，范教授就國(guó)內(nèi)羊水栓塞發(fā)病現(xiàn)狀、臨床工作中的羊水栓塞搶救經(jīng)驗(yàn)、羊水栓塞的鑒別與預(yù)防等方面進(jìn)行了詳細(xì)的講解。

 【主要社會(huì)兼職】

　　中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)委員、新生兒復(fù)蘇學(xué)組 委員

　　中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科專業(yè)委員會(huì)產(chǎn)科學(xué)組 委員

　　中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)促進(jìn)自然分娩分會(huì) 副主任委員              

　　北京醫(yī)學(xué)會(huì)早產(chǎn)與早產(chǎn)兒醫(yī)學(xué)分會(huì) 副主任委員

　　北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科專業(yè)委員會(huì) 副主任委員

　　北京醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì) 常委

　　北京醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì) 常委，重癥醫(yī)學(xué)協(xié)作組組長(zhǎng)

　　中國(guó)性學(xué)會(huì)性醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì) 常委

　　首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(xiàng)項(xiàng)目評(píng)審專家

　　全國(guó)醫(yī)師定期考核婦產(chǎn)科專業(yè)編輯委員會(huì)委員

　　《中華婦產(chǎn)科雜志》、《中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志》、《中華產(chǎn)科急救電子雜志》、《中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志》、《中國(guó)婦幼衛(wèi)生雜志》等雜志編委。

　　范玲教授：過去，羊水栓塞發(fā)病率低，但死亡率極高。近年來，國(guó)內(nèi)羊水栓塞發(fā)病率有所增加，關(guān)于羊水栓塞方面的培訓(xùn)也不斷加強(qiáng)。羊水栓塞的發(fā)病率增高，與不規(guī)范的產(chǎn)科處理有一定關(guān)系，特別是導(dǎo)致宮縮過強(qiáng)的藥物引產(chǎn)方法。如欣普貝生引產(chǎn)，產(chǎn)程過程與自然臨產(chǎn)過程完全不同，宮縮很強(qiáng)，從潛伏期很快進(jìn)入活躍期，突然破水的情況下發(fā)生羊水栓塞的機(jī)率增加。但不要認(rèn)為一診斷羊水栓塞孕產(chǎn)婦就會(huì)死亡，這是錯(cuò)誤的觀點(diǎn)，除非突發(fā)羊水栓塞后患者立即死亡，根本沒有臨床搶救時(shí)機(jī)。

　　范玲教授：我對(duì)于最近發(fā)生的兩例羊水栓塞，感觸很深。一例是外院發(fā)生的引產(chǎn)病例，宮縮很強(qiáng)，宮腔壓力高，產(chǎn)程進(jìn)展很快，分娩后出現(xiàn)產(chǎn)后出血，并且較早發(fā)生DIC。由于出血比較緩慢，首先考慮產(chǎn)后出血引起的DIC，常規(guī)大量宮縮劑及按摩子宮等處理，凝血因子補(bǔ)充等，DIC未見緩解，4-5小時(shí)后請(qǐng)外院專家會(huì)診，考慮羊水栓塞可能，立即行子宮切除術(shù)，但由于錯(cuò)過了最佳時(shí)機(jī)，DIC仍未糾正，因腹腔出血二次開腹，產(chǎn)婦死亡。經(jīng)過病例討論，診斷不典型羊水栓塞，如及時(shí)轉(zhuǎn)換思路，就可能有不同的結(jié)局。另外一例產(chǎn)婦自然分娩，產(chǎn)程進(jìn)展順利，宮口開全，產(chǎn)婦突然抽搐，意識(shí)喪失，緊急產(chǎn)鉗助產(chǎn)，產(chǎn)婦心跳呼吸停止，立即行心肺復(fù)蘇，按子癇給予硫酸鎂解痙治療，但患者無心跳呼吸，當(dāng)時(shí)血壓不高，立即按羊水栓塞處理，抗過敏、抗肺動(dòng)脈高壓、抗凝治療，第一時(shí)間切除子宮，輸血、補(bǔ)充凝血因子等，經(jīng)過7-8小時(shí)的搶救，患者腎功能恢復(fù)，尿量正常，搶救成功。一般典型羊水栓塞的癥狀為：1、先出現(xiàn)前驅(qū)癥狀如憋氣、煩躁、紫紺，血氧下降；2、接著進(jìn)入休克期，呼吸循環(huán)功能衰竭，呼吸、心率增快，甚至聽診肺部出現(xiàn)啰音，接著大腦缺氧，昏迷；3、DIC，全身出血，尤其是子宮不收縮，大量不凝血。4、很快過渡到腎功能衰竭。這是很典型羊水栓塞的表現(xiàn)，但并不是所有的羊水栓塞都按照一個(gè)程序發(fā)病，對(duì)于過去不典型的羊水栓塞，現(xiàn)在也應(yīng)該作為典型。值得注意的是，產(chǎn)婦在生產(chǎn)過程中出血不多，很早出現(xiàn)血壓的下降，要考慮羊水栓塞的可能行。另外，產(chǎn)婦出血不多，很早出現(xiàn)DIC，第一時(shí)間化驗(yàn)纖維蛋白原明顯降低，甚至測(cè)不出來，在這種情況下第一要想到羊水栓塞。再有，患者深度昏迷不醒，出血不多，也要想到羊栓的可能。還有抽出后深度昏迷及突然心跳呼吸停止的患者，也應(yīng)該考慮羊水栓塞。以上六種情況，都要作為典型的羊水栓塞表現(xiàn)，只有認(rèn)清羊水栓塞的這些不特異性表現(xiàn)，才能避免誤診。在羊水栓塞的處理上，強(qiáng)調(diào)及時(shí)性，應(yīng)該邊診斷，邊實(shí)驗(yàn)室檢查，邊治療，三者同時(shí)進(jìn)行，如果等到確切診斷再進(jìn)行治療，就會(huì)延誤搶救時(shí)機(jī)。只要考慮羊水栓塞的可能就要先給予處理，地塞米松抗過敏、氨茶堿解除支氣管痙攣、罌粟堿或阿托品解除肺動(dòng)脈高壓，觀察十幾分鐘，如果還考慮羊水栓塞，進(jìn)一步給予肝素抗凝治療。肝素在DIC的早期應(yīng)用才會(huì)發(fā)揮效果，產(chǎn)科DIC主張應(yīng)用肝素的只有羊水栓塞引起的DIC。然后再做進(jìn)一步處理如輸血、血漿、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物等，如果還無法糾正，考慮切除子宮。只有這樣才會(huì)得到一個(gè)良好的搶救結(jié)局。

　　范玲教授：羊水栓塞主要應(yīng)該同以下疾病鑒別：1、產(chǎn)后出血。如經(jīng)過促宮縮處理不見好轉(zhuǎn)，一定要想到羊水栓塞的可能。失血的同時(shí)，一定有凝血因子的丟失，補(bǔ)充紅細(xì)胞的同時(shí)，還要補(bǔ)充血漿及凝血因子，不見好轉(zhuǎn)，即可轉(zhuǎn)換思路，想到羊水栓塞的可能。產(chǎn)后出血當(dāng)中特別強(qiáng)調(diào)產(chǎn)道裂傷，因?yàn)橐虍a(chǎn)道裂傷導(dǎo)致孕產(chǎn)婦大出血死亡的病例也很多，尤其對(duì)于助產(chǎn)產(chǎn)婦，如果忽略這點(diǎn)，不止血，只輸血，還是起不到作用，所以要認(rèn)真排除軟產(chǎn)道裂傷，但不應(yīng)該耽誤過多時(shí)間，延誤搶救，導(dǎo)致患者死亡。2、產(chǎn)科DIC。出現(xiàn)產(chǎn)科并發(fā)癥，產(chǎn)科醫(yī)生頭腦一定要復(fù)雜，要全面考慮很多問題，積極尋找原因，針對(duì)原因進(jìn)行治療。發(fā)生DIC要全面考慮原因，如胎盤早剝、胎死宮內(nèi)、重度子癇前期、重癥肝炎、急性脂肪肝、HEPPL 綜合征、嚴(yán)重感染、大出血等，如果排除這些可能，一定要考慮羊水栓塞。其實(shí)羊水栓塞的診斷，本身就是排除法，因此碰到產(chǎn)科DIC ,要分析原因。另外，DIC并不一定由一種疾病導(dǎo)致。一例自然分娩產(chǎn)產(chǎn)婦，突然發(fā)生胎心下降，陰道出血，診斷胎盤早剝，就地剖宮產(chǎn)，術(shù)中證實(shí)胎盤早剝，發(fā)病短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)DIC，腎衰，糾正困難，轉(zhuǎn)換思路后按照羊水栓塞進(jìn)行處理，最后搶救成功。因此，對(duì)于DIC一定要尋找原因，要認(rèn)識(shí)它的復(fù)雜性。3、心衰。羊水栓塞的第一表現(xiàn)可能為呼吸困難，心率加快，肺部聽到濕羅音，很容易誤診為心衰。如果沒有妊娠期合并癥，也可以誤認(rèn)為合并圍產(chǎn)期心肌病。圍產(chǎn)期心肌病病人既往沒有心臟病病史，圍分娩期突然發(fā)生以左心衰竭為主的一組綜合征。但心衰不會(huì)出血，不會(huì)抽搐，也很少出現(xiàn)昏迷，按心衰原則處理應(yīng)該可以控制病情，如果無法控制，并且出現(xiàn)出血，DIC，就要考慮羊水栓塞。

　　范玲教授：產(chǎn)科醫(yī)生在臨床工作中，應(yīng)該提高警惕，避免人為導(dǎo)致羊水栓塞的高危因素產(chǎn)生：1.孕晚期引產(chǎn)要規(guī)范，避免藥物導(dǎo)致的宮縮過強(qiáng)，產(chǎn)程過程中要仔細(xì)觀察，宮縮過強(qiáng)時(shí)取出陰道放藥等，藥物抑制宮縮，不能任其發(fā)展。對(duì)于自發(fā)的宮縮過強(qiáng)，也應(yīng)該適當(dāng)抑制，間隔時(shí)間2分鐘左右，持續(xù)時(shí)間40-50秒，這樣比較安全。2、人工破水要有指征，不能常規(guī)人工破水，按照新產(chǎn)程的觀點(diǎn)，潛伏期盡量不與干預(yù)，但活躍期要加強(qiáng)管理，不能放任不管。3、不要過分追求剖宮產(chǎn)術(shù)的速度，切開子宮肌層時(shí)不切破羊膜，破膜洗凈羊水后擴(kuò)大切口，娩出胎兒后不急著注射縮宮素，進(jìn)一步吸凈羊水，再肌注縮宮素，減少羊水進(jìn)入血液循環(huán)的發(fā)生。4、避免使子宮過強(qiáng)收縮，使子宮有一個(gè)正常收縮的過程。羊水栓塞雖然也有高危因素，但近期發(fā)生的幾例病人均為正常足月順產(chǎn)，無明顯高危因素，因此常常無法預(yù)料。因此產(chǎn)科醫(yī)生要時(shí)刻提高警惕，將羊水栓塞的典型癥狀及處理原則掌握清楚，避免多余的操作，減少干預(yù)，避免濫用縮宮素。如宮縮乏力需要靜點(diǎn)縮宮素，病例要記載清楚。其實(shí)宮縮乏力是相對(duì)的，關(guān)鍵看產(chǎn)程進(jìn)展，如產(chǎn)程進(jìn)展慢，宮口不開，有可能為宮縮乏力，如雖患者無疼痛感覺，但產(chǎn)程進(jìn)展很快，空口擴(kuò)張迅速，就不屬于宮縮乏力，不需要處理。其實(shí)產(chǎn)科許多操作可以避免，不該做的操作，一定不要做，這樣才能避免發(fā)生或者發(fā)生后能夠及時(shí)救治，才會(huì)有一個(gè)良好的結(jié)局。