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肺朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥（pulmonary Langerhans’cell histiocytosis，PLCH）是一類相對罕見的肺臟疾病，通常在青年人發(fā)病，與吸煙密切相關(guān)，大多表現(xiàn)為良性和遷延的病程。肺組織病理以以朗格漢斯細(xì)胞增生和浸潤為特征，形成雙肺多發(fā)的細(xì)支氣管旁間質(zhì)結(jié)節(jié)和囊腔。 基本信息
概述樹突狀細(xì)胞腫瘤（dendritic cell neoplasm）也很少見。包括Langerhans細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥、Langerhans細(xì)胞肉瘤、指突狀樹突狀細(xì)胞肉瘤/腫瘤、濾泡樹突狀細(xì)胞肉瘤/腫瘤等，此處僅介紹Langerhans細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥。朗格漢斯(Langerhans)細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥，以往曾稱為組織細(xì)胞增生癥X?？煞譃?a data-id='cc73f58bba8d69db19429f0e4d770bc4' >嗜酸性肉芽腫；Hand-Schüller-Christian?。籐etterer-Siwe三個(gè)亞型。盡管劃分到這些獨(dú)立亞型中的病人并不多見，然而這樣的標(biāo)準(zhǔn)對朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥的臨床表現(xiàn)的分類依然有價(jià)值。本病發(fā)病率估計(jì)1/20萬~1/200萬。主要發(fā)生在嬰兒和兒童，也見于成人甚至老人。不少報(bào)告提到男性患者居多。Langerhans細(xì)胞是一種正常散在分布于皮膚、口腔、陰道、食道粘膜的樹突狀細(xì)胞。也存在于淋巴結(jié)、胸腺和脾臟等處。其直徑約12mm，胞漿豐富，核形不規(guī)則，有切跡或分葉狀。在電鏡下可見特征性的細(xì)胞器稱為Birbeck顆粒。這是一種呈桿狀的管狀結(jié)構(gòu)，中央有一縱行條紋和平行排列的周期性條紋，形似一條小拉鏈。有時(shí)一端有泡狀膨大似網(wǎng)球拍狀。Langerhans細(xì)胞表達(dá)HLA-DR、CD1a和S-100蛋白，是一種抗原呈遞細(xì)胞（antigen presenting cell）。過去認(rèn)為Langerhans細(xì)胞增生性疾病是組織細(xì)胞來源的，并稱之為組織細(xì)胞增生癥X（histiocytosis X）。目前的命名仍沿襲了組織細(xì)胞增生癥一詞，稱為Langerhans細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（Langerhans cell histocytosis）。Langerhans細(xì)胞的克隆性增生在臨床上表現(xiàn)為急性進(jìn)行性、慢性進(jìn)行性和惰性三種不同形式。即Letterer-Siwe病、Hand-Schüller-Christian病和骨的嗜酸性肉芽腫（eosinophilic granuloma of bone）。 急性彌漫性朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥：又稱為Leterer-Siwe病。多見于2歲以下的幼兒，偶見于成年人。主要臨床表現(xiàn)為皮疹，其中有朗格漢斯細(xì)胞浸潤。大多數(shù)患者肝脾腫大和淋巴結(jié)腫大，也可累及肺，最后出現(xiàn)骨質(zhì)破壞溶解。由于骨髓廣泛受累，病人出現(xiàn)貧血、血小板減少和反復(fù)感染，如中耳炎和乳突炎。這些臨床表現(xiàn)相似于急性白血病。未經(jīng)治療病人迅速死亡，大劑量化療，50%病人存活5年。 臨床表現(xiàn)診斷方法是以臨床，X線和病理檢查結(jié)果為主依據(jù)，即經(jīng)普通病理檢查發(fā)磧病灶內(nèi)有組織細(xì)胞浸潤即可確診，此癥確診的關(guān)鍵在于病理檢查發(fā)現(xiàn)郎格罕細(xì)胞的組織浸潤，因此應(yīng)盡可能作活組織檢查。 臨床表現(xiàn)：本癥起病情況不，癥狀表現(xiàn)多樣，輕者為孤立的無痛性骨病變，重者為廣泛的臟器浸潤伴發(fā)熱和體重減輕。 （1）皮疹：皮膚病變常為變診的首要癥狀，皮疹呈各種開頭嬰兒急性患者，皮疹主要分布于軀干和頭皮發(fā)際，耳后，開始為斑丘疹，很快發(fā)生滲出（類似于濕疹可脂溢性皮炎），可伴有出血，而后結(jié)痂，脫悄，最后留有色素白斑，白斑長時(shí)不易消散，各期皮疹可同時(shí)存在或，批消退，批又起，在出疹時(shí)常有發(fā)熱，慢性者皮疹可散見于身體各處，初為淡經(jīng)色斑丘疹或疣狀結(jié)節(jié)，消退時(shí)中央下陷變平，有的呈暗棕色，極似結(jié)痂水痘，最后局部皮膚變薄稍凹下，略具光澤或少許脫屑，皮疹既可與其他器管損害同時(shí)出現(xiàn)，也可作為唯，的受累表現(xiàn)存在，常見于，歲以內(nèi)的男嬰。 （2）骨病變：骨病變幾乎見于所有的LCH患者，單個(gè)的骨病變較多發(fā)性骨病變?yōu)槎?，主要表現(xiàn)為溶骨性損害，以頭顱骨病變最多見，下肢骨，肋骨，骨盆和脊柱次之，頜骨病變亦相當(dāng)多見，在X線平片上多表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則的骨溶解，顱骨破壞從蟲蝕樣改變直至巨大缺損或呈穿鑿樣改變，形狀不規(guī)則，呈圓形或橢圓形缺損，邊緣鋸齒狀，初發(fā)或進(jìn)展病灶邊界模糊，且常見顱壓增高，骨縫裂開或交通性腦積水，可伴有頭痛，但于恢復(fù)期，骨質(zhì)在于邊緣逐漸清晰，出現(xiàn)硬化帶，骨質(zhì)密度不均，骨缺損逐漸變小，最后完全修復(fù)不留痕跡，其他扁骨的X線改變：可見肋骨腫脹，變粗，骨質(zhì)稀巰或囊狀改變，而后骨質(zhì)吸收，萎縮，變細(xì)，椎體破壞可變成扁平椎，但椎間隙不變窄，很少發(fā)生角度畸形，椎弓破壞者易發(fā)生脊神經(jīng)壓迫，少數(shù)有椎旁軟組織腫脹，頜骨病變可表現(xiàn)為牙槽突型和頜骨體形兩種。 （3）淋巴結(jié)：LCH的淋巴結(jié)病變可表現(xiàn)為，種形式，①單純的淋巴結(jié)病變，即稱為淋巴結(jié)原發(fā)性嗜酸細(xì)胞肉芽腫；②為局限性或局灶性LCH的伴隨病變，常牽涉到溶骨性損害或皮膚病變；③作為全身彌散性LCH的，部分，常累及頸部或腹股溝部位的孤立淋巴結(jié)，多數(shù)患者無發(fā)熱，少數(shù)僅有腫大淋巴結(jié)部位疼痛，單純淋巴結(jié)受累，預(yù)后多良好。 （4）耳和乳突：LCH的外耳炎癥常為耳道軟組織或骨組織郎格罕細(xì)胞增殖和浸潤的結(jié)果，有時(shí)很難與彌漫性細(xì)菌性耳部感染相區(qū)別，主要癥狀有外耳道溢膿，耳后腫脹和傳導(dǎo)性耳聾，CT檢查可顯示骨與軟組織，者病變，乳突病變可包擴(kuò)乳突炎，慢性耳炎，膽脂瘤形成和聽力喪失。 （5）骨髓：正常情況下骨髓內(nèi)，般沒有LC，甚至侵犯多部位的LCH也難看到骨髓內(nèi)有LC，而LC，旦侵犯骨髓，病人可出現(xiàn)貧血，白細(xì)胞減低和血小板減低。但骨髓功能異常的程度與骨髓內(nèi)LC浸潤的數(shù)量不成正比，僅憑骨髓內(nèi)出現(xiàn)LC，不足以做為LCH的診斷依據(jù)。 （6）胸腺：胸腺是LCH常常累及的器官之。 （7）肺：LCH的肺部病變可做為全身病變的，部分，也可能單獨(dú)存在，即所謂原發(fā)性肺LCH，任何年齡都可出現(xiàn)肺部病變，但兒童期多見于嬰兒，表現(xiàn)為輕重不等的呼吸困難，缺氧和肺的順應(yīng)性變化，重者可出現(xiàn)氣胸，皮下氣腫，極易發(fā)生呼吸衰竭而死亡，肺功能檢查常表現(xiàn)限制性損害。 （8）肝臟：全身彌散性LCH常常侵犯肝臟，肝臟受累部位多在肝臟，角區(qū)，受累的程度可從輕度的膽灑淤積到肝門嚴(yán)重的組織浸潤，出現(xiàn)肝細(xì)胞損傷和膽管受累，表現(xiàn)肝功能異常，黃疸，低蛋白血癥，腹水和凝血酶原時(shí)間延長等，進(jìn)而可發(fā)展為硬化性膽管炎，肝纖維化和肝功能衰竭。 （9）脾臟：彌散性LCH常有脾肘腫大，伴有外周血，系或多系血細(xì)胞減少，其原因可能為脾臟的容積擴(kuò)大。造成血小板和粒細(xì)胞的阻滯而并非破壞增多，受陰滯的血細(xì)胞與外周血細(xì)胞仍可達(dá)到動態(tài)平衡，故出血癥狀并非常見。 （10）胃腸道：病變常見于全身彌散性LCH，癥狀多與受侵的部位有關(guān)，以小腸和回腸最常受累，表現(xiàn)嘔吐，腹瀉和吸收不良，長時(shí)間可造成小兒生長停滯。 （11）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：LCH有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累并非少見，最常見的受累部位是丘腦-垂體后葉區(qū)，彌散性LCH可有腦實(shí)質(zhì)性病變，大多數(shù)患者的神經(jīng)癥狀出現(xiàn)在其他部位LCH的若干年后，常見有共濟(jì)失調(diào)，構(gòu)音障礙，眼球震顫，反射亢進(jìn)，輪替運(yùn)動障礙，吞咽困難，視物模糊等，由丘腦和/或垂體婁肉芽腫引起的尿崩癥可先于腦癥狀或與腦癥狀同時(shí)或其后發(fā)生，也可為CNS唯，的表現(xiàn)。 疾病診斷(1)血象全身彌散型LCH常有中度到重度以上的貧血網(wǎng)織紅細(xì)胞和白細(xì)胞可輕度升高，血小板減低，少數(shù)病例可有白細(xì)胞減低。 (2)骨髓檢查LCH患者大多數(shù)骨髓增生正常少數(shù)可呈增生活躍或減低。少數(shù)LCH有骨髓的侵犯，表現(xiàn)貧血和血小板減低故此項(xiàng)檢查僅在發(fā)現(xiàn)有外周血象異常時(shí)再做。 (3)血沉部分病例可見血沉增快。 (4)肝腎功能：部分病例有肝功能異常并提示預(yù)后不良內(nèi)容包括SGOT、SGPT、堿性磷酸酶和膽紅素增高血漿蛋白減低、凝血酶原時(shí)間延長、纖維蛋白原含量和部分凝血活酶生成試驗(yàn)減低等腎功能包括尿滲透壓，有尿崩癥者應(yīng)測尿比重和做限水試驗(yàn)。 (5)X線檢查肺部X線檢查多為肺紋理呈網(wǎng)狀或網(wǎng)點(diǎn)狀陰影顆粒邊緣模糊，不按氣管分支排列。有的肺野呈毛玻璃狀但多數(shù)病例肺透光度增加，常見小囊狀氣腫，重者呈峰窩肺樣可伴間質(zhì)氣腫、縱隔氣腫、皮下氣腫或氣胸不少患者可合并肺炎，此時(shí)更易發(fā)生肺囊性改變，肺炎消退后囊性變可消失，但網(wǎng)粒狀改變更為明顯，久病者可出現(xiàn)肺纖維化骨骼X線改變見前述。 (6)血?dú)夥治觯喝绯霈F(xiàn)明顯的低氧血癥提示有肺功能受損。 (7)肺功能檢查：肺部病變嚴(yán)重者可出現(xiàn)不同程度的肺功能不全多提示預(yù)后不良。 (8)免疫學(xué)檢查：鑒于此癥常牽涉到免疫調(diào)節(jié)功能紊亂如表現(xiàn)T淋巴細(xì)胞亞群數(shù)量異常和T輔助與T抑制細(xì)胞的比率失常，故有條件單位應(yīng)進(jìn)行T亞群的表型分析，淋巴母細(xì)胞轉(zhuǎn)換試驗(yàn)和血清免疫球蛋白定量等。 (9)有新出現(xiàn)的皮疹者應(yīng)做皮疹壓片如能做皮疹部位的皮膚活檢則更為可靠;有淋巴結(jié)腫大者，可做淋巴結(jié)活檢，有骨質(zhì)破壞者可做腫物刮除，同時(shí)將刮除物送病理，或在骨質(zhì)破壞處用粗針作穿刺抽液涂片送檢。 (10)免疫組織化學(xué)染色：如前所述近年發(fā)現(xiàn)郎格罕細(xì)胞具有CDla的免疫表型，以抗CDla單抗作免疫組化染色呈特異性陽性反應(yīng)。此外對以下四種酶也可呈陽性反應(yīng)即S-100神經(jīng)蛋白、α-D-甘露糖酶、ATP酶和花生凝集素。 |
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