張一辰

廣東省人民醫(yī)院

 目前，NCCN指南推薦pT1-2N0M0的早期小細(xì)胞肺癌完全切除術(shù)后進(jìn)行輔助治療。然而，這一推薦基于的臨床數(shù)據(jù)較為局限。迄今為止，僅有4項(xiàng)單中心，前瞻性的II期臨床研究提供數(shù)據(jù)支持。因此，早期小細(xì)胞肺癌術(shù)后如何選擇最理想的輔助治療有待現(xiàn)實(shí)世界的數(shù)據(jù)進(jìn)一步證實(shí)。近日，一篇發(fā)表在《Journal of clinical oncology》的基于人群的回顧性研究首次評價了對于pT1-2N0M0的早期小細(xì)胞肺癌術(shù)后不同輔助治療方式的獲益。該研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后輔助化療相對于不做輔助治療顯著提高生存獲益，進(jìn)一步證實(shí)了指南的推薦。更有價值的是，該研究發(fā)現(xiàn)：在術(shù)后多種輔助治療方式中，單純輔助化療或是輔助化療聯(lián)合預(yù)防性全腦放療較單純手術(shù)顯著提高生存獲益，而術(shù)后輔助化療聯(lián)合胸部放療，或是輔助胸部放療較單純手術(shù)無顯著生存獲益。

     如果說一項(xiàng)好的研究如同一本引人入圣的故事，那么故事的素材致關(guān)重要。從這一點(diǎn)上講，美國國家癌癥數(shù)據(jù)基地（NCDB）為該研究提供了很好的平臺。2003-2011年, 篩選1574 T1-2N0M0早期小細(xì)胞肺癌患者：954名患者（61%）接受R0切除術(shù)，其中566名患者接受了輔助治療。包括單純化療（n=354），化療聯(lián)合放療（n=190，其中99名全腦放療，87名胸部放療），單純放療（n=22）。主要研究終點(diǎn)為中位生存期和5年生存率。按不同的輔助治療方式將患者分為4組進(jìn)行生存分析，此外，不同術(shù)式（楔切，肺段切除，肺葉切除，全肺切除）、患者家庭收入情況，腫瘤大小等臨床關(guān)注變量也納入COX分析。

      該研究的中位隨訪期為43個月。Kaplan-Meier分析提示整體人群中位生存期為55.6個月，5年生存率為47.4%。術(shù)后輔助化療無論是否聯(lián)合放療，較單純手術(shù)治療顯著提高中位生存（66.0個月 vs. 42.1個月，log-rank P ﹤.01）和5年生存率（52.7% vs. 40.4%，log-rank P ﹤.01）。

 按不同輔助治療方式進(jìn)行單變量分析提示：單純輔助化療或是輔助化療聯(lián)合預(yù)防性全腦放療較單純手術(shù)顯著提高生存獲益，而術(shù)后輔助化療聯(lián)合胸部放療，或是輔助胸部放療較單純手術(shù)無顯著生存獲益。多變量分析中進(jìn)一步證實(shí)了單純輔助化療或是輔助化療聯(lián)合預(yù)防性全腦放療顯著提高生存獲益。對于不同術(shù)式，肺葉切除是生存獲益的正性預(yù)測因子，而高齡，腫瘤體積大，CDCC評分2 是生存獲益的負(fù)性預(yù)測因子。

  多年來，小細(xì)胞肺癌的診療進(jìn)展一直乏陳可數(shù)。這一基于人群的回顧性分析讓我們看到：對于pT1-2N0M0的早期小細(xì)胞肺癌，并非任何輔助治療方式都能較單純手術(shù)提高生存獲益，輔助化療或是輔助化療聯(lián)合預(yù)防性全腦放療可能成為臨床實(shí)踐的明智選擇。但正如作者指出，由于本質(zhì)是回顧性研究，NCDB數(shù)據(jù)庫缺少相關(guān)信息，如具體化療方案、療程；術(shù)后放療是輔助性還是針對復(fù)發(fā)的記錄，這些因素都可能產(chǎn)生偏倚，期待RCTs進(jìn)一步驗(yàn)證，為其臨床轉(zhuǎn)化提供更具價值的參考。