第一題

男，52 歲。上腹部疼痛反復(fù)發(fā)作 5 年，近 7 天出現(xiàn)腹脹，嘔吐。經(jīng) X 線鋇劑檢查診斷十二指腸潰瘍伴幽門梗阻。

最適宜的手術(shù)方式是

A. 畢 Ⅰ 式胃大部切除術(shù)

B. 畢 Ⅱ 式胃大部切除術(shù)

C. 胃空腸吻合術(shù)

D. 迷走神經(jīng)干切斷術(shù)

E. 選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)

第二題

男性，60 歲，因胃潰瘍合并多次大出血，行胃大部切除術(shù)。

1. 該患者術(shù)后 5 天出現(xiàn)黑便，最有可能的原因是

A. 小彎側(cè)關(guān)閉止血不確切

B. 吻合口出血

C. 吻合口部分黏膜壞死脫落

D. 應(yīng)激性潰瘍

E. 術(shù)后胃內(nèi)殘余血

2. 術(shù)后 10 天，已進食流食，突然嘔吐，禁食后癥狀好轉(zhuǎn)，鋇餐檢查見輸出段有較長狹窄，形似漏斗，該患者可選擇的治療措施不包括

A. 胃腸減壓

B. 輸血

C. 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素

D. 肌內(nèi)注射新斯的明

E. 緊急手術(shù)

3. 該患者術(shù)后可能出現(xiàn)的營養(yǎng)性并發(fā)癥不包括

A. 體重減輕

B. 溶血性貧血

C. 腹瀉

D. 脂肪瀉

E. 骨病

題目解析

例 1 考察消化性潰瘍手術(shù)治療的術(shù)式選擇，題中患者診斷為十二指腸潰瘍伴幽門梗阻形成，神經(jīng)干切除術(shù)無法解決幽門梗阻問題，最佳手術(shù)方式為胃大部切除后殘胃與空場吻合，十二指腸殘斷曠置，即畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)，故答案選擇 B。

例 2 中進行胃大部切除術(shù)的患者最常見的術(shù)后并發(fā)癥是吻合口出血造成的術(shù)后出血，不同原因?qū)е碌奈呛峡诔鲅砂l(fā)生在不同的時間，如吻合口黏膜壞死多發(fā)生在術(shù)后 4～6 天，縫線感染腐蝕血管導致的出血則多發(fā)生在術(shù)后 10～20 天?；颊叱霈F(xiàn)黑便的時間是術(shù)后 5 天，故第一題選 C。

第二題患者出現(xiàn)了明顯的梗阻癥狀，鋇餐檢查提示輸出段狹窄，考慮不全性輸出段梗阻，治療措施包括禁食、胃腸減壓、應(yīng)激支持對癥治療等，術(shù)后吻合口不全梗阻多為胃腸道術(shù)后功能紊亂所致，經(jīng)保守治療可恢復(fù)，不宜急診手術(shù)，除非保守治療無效才選擇再次手術(shù)治療，故此題選 E。

第三題考察胃大切術(shù)后營養(yǎng)相關(guān)的并發(fā)癥，胃大切術(shù)后胃酸減少，壁細胞生成的內(nèi)因子不足，使鐵和維生素 B₁₂ 吸收障礙，可引起缺鐵性貧血和巨幼細胞貧血，此處需鑒別貧血的種類，溶血性貧血不是胃大切術(shù)后常見的并發(fā)癥，故此題選擇 B。

知識點講解

1. 胃的解剖

（1）胃的位置和分區(qū)

胃底區(qū)、胃體區(qū)、胃竇幽門區(qū)。幽門區(qū)環(huán)形肌增厚，其表面有胃前靜脈（幽門前靜脈）經(jīng)過，此為手術(shù)中區(qū)分幽門與十二指腸的標志。

（2）胃的韌帶

胃膈韌帶、肝胃韌帶、脾胃韌帶、胃結(jié)腸韌帶。

（3）胃的血管和淋巴引流

略。

（4）胃的神經(jīng)

交感神經(jīng)抑制胃的運動和分泌；副交感神經(jīng)增強胃的運動和分泌。

（5）胃壁結(jié)構(gòu)

胃壁結(jié)構(gòu)從外到內(nèi)依次是漿膜層、肌層、黏膜下層和黏膜層。

胃黏膜由黏膜上皮、固有膜和黏膜肌層組成。

（6）胃腺分泌細胞

主細胞、壁細胞、黏液細胞、嗜銀細胞；胃體分布主細胞、壁細胞、黏液細胞；胃竇分布 G 細胞、黏液細胞。

主細胞分泌胃蛋白酶原，壁細胞分泌鹽酸、內(nèi)因子，G 細胞分泌促胃液素。

2. 十二指腸的解剖

（1）位置

十二指腸介于胃和空腸之間，起于幽門，止于十二指腸懸韌帶（Treitz 韌帶），此韌帶是是十二指腸與空腸分界標志。

（2）分部

十二指腸可分為球部、降部、水平部和升部。

3. 消化性潰瘍急性穿孔

（1）病因病理

十二指腸潰瘍穿孔多發(fā)生于球部前壁，胃潰瘍穿孔多發(fā)生于胃小彎。

胃內(nèi)容物進入腹腔后引起化學性腹膜炎，刺激腹膜出現(xiàn)腹痛和滲出，數(shù)小時后腹腔內(nèi)細菌繁殖逐漸形成化膿性腹膜炎。

（2）表現(xiàn)

大多數(shù)病人既往有潰瘍病病史，穿孔前數(shù)日癥狀加重；

餐后突發(fā)上腹刀割樣劇痛，迅速波及全腹；

全腹壓痛、反跳痛、板狀腹，腸鳴音消失，肝濁音界縮小或消失；X 線可見膈下游離氣體。

（3）治療

「輕保守、重補漏、不輕不重胃大切」。

保守治療：一般情況好，癥狀體征較輕的空腹穿孔。

徹底性潰瘍手術(shù)：選擇胃大部切除術(shù)，應(yīng)用于患者一般情況良好，穿孔在 8 小時以內(nèi)或雖超過 8 小時但腹腔污染不重；慢性潰瘍病特別是胃潰瘍病，曾行內(nèi)科治療，或治療期間穿孔；十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)后再次穿孔；有幽門梗阻或出血史。

穿孔縫合術(shù)：既往無潰瘍病史或有潰瘍病史未經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療，無出血、梗阻并發(fā)癥；適用于穿孔超過 8 小時，腹腔內(nèi)感染及炎癥水腫明顯，有大量膿性液滲出；不能耐受急診徹底性潰瘍手術(shù)者。

4. 消化性潰瘍大出血

（1）多為潰瘍基底炎癥腐蝕血管導致動脈性出血。

（2）臨床表現(xiàn)與出血量及速度相關(guān)，可表現(xiàn)為黑便、嘔血、頭暈心慌、休克等；短期內(nèi)出血超過 800 mL 患者可有煩躁不安、脈搏細速、呼吸急促、四肢濕冷等。

（3）潰瘍性出血主要需與胃底食管靜脈曲張破裂出血、胃癌出血以及應(yīng)激性潰瘍出血鑒別。

（4）治療：補充血容量、放置胃管、藥物治療、胃鏡治療以及手術(shù)治療。

5. 瘢痕性幽門梗阻

（1）表現(xiàn)

腹痛、嘔吐，宿食，無膽汁，上腹部可見胃型、胃蠕動波，振水音，脫水電解質(zhì)紊亂。

（2）治療

保守治療包括胃腸減壓、高滲溫鹽水洗胃、營養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)紊亂；瘢痕性幽門梗阻為手術(shù)絕對適應(yīng)癥。

5. 消化性潰瘍的手術(shù)治療

（1）手術(shù)適應(yīng)癥

反復(fù)發(fā)作經(jīng)內(nèi)科治療無效、較大潰瘍、可疑潰瘍惡變、有大出血病史者。

（2）手術(shù)方式

主要包括穿孔修補術(shù)和胃大部切除術(shù)，后者可分為畢 I 式和畢 II 式。

6. 胃大部切除術(shù)后的并發(fā)癥

（1）分類

早期并發(fā)癥包括術(shù)后胃出血、術(shù)后胃癱、胃腸壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺、十二指腸殘端破裂、術(shù)后腸梗阻等。

晚期并發(fā)癥包括傾倒綜合征、堿性反流性胃炎、潰瘍復(fù)發(fā)、營養(yǎng)性并發(fā)癥、殘胃癌等。

術(shù)后早期并發(fā)癥

（1）術(shù)后出血

包括胃腸道出血和腹腔內(nèi)出血。

正常情況下胃大部切除術(shù)后 24 小時內(nèi)出血一般不超過 300 mL。

24 小時內(nèi)胃出血：多為術(shù)中止血不確切。

術(shù)后 4～6 天胃出血：多為吻合口黏膜壞死脫落。

術(shù)后 10～20 天胃出血：多為吻合口縫線處感染、黏膜下膿腫腐蝕血管。

腹腔內(nèi)出血：多為胃周圍血管或胃網(wǎng)膜血管結(jié)扎線松脫出血。

內(nèi)鏡可明確診斷并治療，多數(shù)出血保守治療即可無需緊急手術(shù)，保守治療無效時也可再次手術(shù)止血。

（2）十二指腸殘端破裂

表現(xiàn)類似潰瘍急性穿孔，需緊急手術(shù)修補。

（3）術(shù)后胃壁缺血壞死、吻合口破裂、吻合口漏

多發(fā)生于術(shù)后 5～7 天，突發(fā)局限性腹膜刺激征表現(xiàn)，X 線平片可見膈下游離氣體，需立即手術(shù)。

（4）術(shù)后腸梗阻

（5）術(shù)后胃癱

以胃排空障礙為主的綜合征，多發(fā)生在術(shù)后 2～3 天，由禁食改為流質(zhì)或半流質(zhì)時。

造影可見殘胃擴張、無張力、蠕動波少而弱，胃腸吻合口通過欠佳。

需保守治療，禁食、持續(xù)胃腸減壓、營養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)紊亂、促進胃腸蠕動藥物。

術(shù)后晚期并發(fā)癥

（1）傾倒綜合征

因無幽門的節(jié)制功能，胃內(nèi)容物排空過快，產(chǎn)生一系列臨床癥狀，多見于畢 Ⅱ 式。

（2）堿性反流性胃炎

多發(fā)生于術(shù)后數(shù)月或數(shù)年，導致黏膜充血、水腫、糜爛，表現(xiàn)為劍突下持續(xù)疼痛、膽汁性嘔吐、體重減輕三聯(lián)征，多采用保護胃黏膜、調(diào)節(jié)胃動力等綜合措施治療。

（3）吻合口潰瘍

常于術(shù)后兩年內(nèi)發(fā)病，癥狀與原先的潰瘍相似，疼痛更劇烈，易出血，應(yīng)先進行正規(guī)的潰瘍內(nèi)科治療。

（4）營養(yǎng)性并發(fā)癥

營養(yǎng)不良、體重下降；貧血，胃大切后壁細胞生成的內(nèi)因子不足，使鐵和維生素 B₁₂ 吸收障礙，可引起缺鐵性貧血和巨幼細胞貧血；腹瀉與脂肪瀉；骨病，多發(fā)生于術(shù)后 5～10 年，表現(xiàn)為隱形骨質(zhì)軟化、骨質(zhì)疏松等。

（5）殘胃癌

因良性疾病進行胃大部切除術(shù)后至少 5 年以上發(fā)生在殘胃的原發(fā)性癌，需再次手術(shù)根治，通常發(fā)生于術(shù)后 10 年以上。

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