樊尚榮，北京大學(xué)深圳醫(yī)院婦產(chǎn)科主任、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)新生兒復(fù)蘇學(xué)組委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)感染性疾病協(xié)作組成員、廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)委員、深圳醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)副主任委員、深圳醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)副主任委員、中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志、中國(guó)婦產(chǎn)科臨床、婦產(chǎn)與遺傳、中國(guó)婦幼衛(wèi)生雜志、中華產(chǎn)科急救電子雜志及國(guó)外醫(yī)學(xué)婦產(chǎn)科分冊(cè)編委。發(fā)表學(xué)術(shù)文章150余篇，其中18篇論文在SCI收錄期刊發(fā)表。

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梅毒這個(gè)曾經(jīng)在歐洲甚至世界范圍肆虐的一類疾病，從最初發(fā)現(xiàn)至今歷經(jīng)了幾百年的光陰，人類與梅毒抗?fàn)幍臍v史如同一場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)，沒有硝煙，但卻曲折，隨著青霉素的誕生此類疾病慢慢沉寂，但梅毒對(duì)于人類的傷害未曾停息。重視妊娠期梅毒患者及其對(duì)胎兒的影響值得關(guān)注。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)感染性疾病協(xié)作組于2012年在《中華婦產(chǎn)科雜志》發(fā)表了“妊娠合并梅毒的診斷和處理專家共識(shí)”，北京大學(xué)深圳醫(yī)院婦產(chǎn)科樊尚榮教授是該共識(shí)的責(zé)任作者，以下由他為您講述妊娠期梅毒的診斷要點(diǎn)及治療決策。

一、妊娠合并梅毒的重要性

梅毒是由蒼白螺旋體引起的一種慢性傳染病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，幾乎可侵犯全身各器官，造成多器官損害。我國(guó)妊娠合并梅毒的發(fā)生率為2‰-5‰，幾乎每個(gè)產(chǎn)科醫(yī)生每年都會(huì)遇到妊娠合并梅毒病例。妊娠合并梅毒可引起早產(chǎn)、死胎和分娩先天梅毒兒。通過及時(shí)診斷和治療妊娠合并梅毒，可使94.7%-99.1%孕婦獲得健康嬰兒。

二、梅毒對(duì)妊娠的影響

（一）妊娠結(jié)局：不同孕周感染梅毒會(huì)導(dǎo)致不同結(jié)局。孕2周感染可引起流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)；孕16～20周后感染可致死產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重、新生兒死亡、嬰兒感染和不良圍產(chǎn)結(jié)局等可能；孕24～32周感染通常有發(fā)生死胎的風(fēng)險(xiǎn)。

（二）孕期驅(qū)梅治療失敗的常見因素有：未系統(tǒng)產(chǎn)前檢查、產(chǎn)時(shí)非螺旋體試驗(yàn)滴度高（RPR或VDRL滴度≥1：16）、早期梅毒或梅毒病期不清、在分娩前一月內(nèi)診斷和梅毒未治療。

（三）先天梅毒發(fā)生的相關(guān)因素：同孕婦梅毒期別、妊娠期治療的早晚、孕婦梅毒血清抗體滴度的高低相關(guān)：期別越早，先天梅毒的發(fā)生率越高；開始治療的孕周越小，效果越好，先天梅毒的發(fā)生率越低；孕婦梅毒血清抗體滴度越高，胎兒感染發(fā)生率亦越高，孕婦RPR或VDRL≥1:16者容易發(fā)生胎兒感染，RPR或VDRL≤1：4者不容易發(fā)生胎兒感染。

三、梅毒篩查和診斷

（一）篩查

1.首次產(chǎn)檢時(shí)，應(yīng)對(duì)所有孕婦進(jìn)行梅毒血清學(xué)試驗(yàn)篩查。

2.非螺旋體試驗(yàn)：用于篩查和評(píng)價(jià)治療效果。包括RPR或VDRL。

3.螺旋體試驗(yàn)：確診試驗(yàn)，感染后終生陽性。包括TPPA和FTA-ABS。

4.非螺旋體試驗(yàn)或螺旋體試驗(yàn)可相互確診。

5.感染高危孕婦或之前未梅毒血清學(xué)檢測(cè)或在妊娠頭3個(gè)月內(nèi)血清檢測(cè)陽性者，均應(yīng)在妊娠最后3個(gè)月早期和分娩時(shí)進(jìn)行梅毒血清學(xué)檢測(cè)。

6.嬰兒出院前，要明確母親梅毒血清學(xué)狀況，每個(gè)孕婦在妊娠期間至少進(jìn)行1次梅毒血清學(xué)檢查。

（二）診斷：主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、梅毒血清學(xué)檢查或病灶部位找蒼白螺旋體診斷。由于大多數(shù)妊娠合并梅毒沒有癥狀及體征，梅毒血清學(xué)篩查是發(fā)現(xiàn)妊娠合并梅毒最重要的方法。

四、妊娠期梅毒治療

（一）一般原則

1.治療目標(biāo)包括治療孕婦疾病及預(yù)防或減少先天梅毒的發(fā)生。

2.孕婦若梅毒血清學(xué)呈陽性，但又不能排除梅毒時(shí)，盡管有過抗梅毒治療，為了保護(hù)胎兒，應(yīng)再作抗梅毒治療。

3.根據(jù)孕婦梅毒分期不同，采用相應(yīng)合適青霉素方案治療，用法及用量與同期非妊娠期梅毒患者相似，必要時(shí)可增加療程。

（二)藥物治療：首選青霉素。脫敏無效者，可選用頭孢類藥物。

1.一期梅毒、二期梅毒及病期一年內(nèi)潛伏梅毒芐星青霉素，240萬u，肌注，每周1次，共2次；或普魯卡因青霉素，80萬u/日，肌注，連續(xù)10天。

2.病期在1年以上或病期不清潛伏梅毒芐星青霉素，240萬u，肌注，每周1次，共3次?；蚱蒸斂ㄒ蚯嗝顾兀?0萬u/日，肌注，連續(xù)10天。

3.對(duì)青霉素過敏者選擇頭孢菌素，但后者預(yù)防先天梅毒的價(jià)值未確定，具體用法：頭孢曲松250mg，肌注，每日1次，共10日。或頭孢曲松500mg，肌注，隔日1次，共10日。

4.吉-海反應(yīng)：驅(qū)梅治療過程可能發(fā)生吉-海反應(yīng)，引起發(fā)熱；子宮收縮；胎動(dòng)減少；暫時(shí)性晚期胎心減速；早產(chǎn)、死胎或死產(chǎn)。對(duì)孕晚期非螺旋體試驗(yàn)抗體高滴度（如RPR≥1:32陽性）患者治療前口服強(qiáng)的松5mg，4次/日，共4天，可減輕吉-海反應(yīng)。

5.注意事項(xiàng)：超聲檢查胎兒肝腫大、腹水、腦積水，提示胎兒治療失敗危險(xiǎn)性大；四環(huán)素和強(qiáng)力霉素孕婦禁用，紅霉素治療不能預(yù)防先天性梅毒；妊娠合并梅毒孕婦在治療前應(yīng)同時(shí)檢查HIV及其它性傳播疾病（STD）；性伴侶必須同查同治。

（三）產(chǎn)科處理：結(jié)合孕婦具體情況可選擇終止妊娠或繼續(xù)妊娠；分娩方式根據(jù)產(chǎn)科指征確定；在分娩前已接受規(guī)范驅(qū)梅治療并對(duì)治療反應(yīng)良好者，排除胎兒感染后，可以母乳喂養(yǎng)。

（四）治療后隨訪

1.早期梅毒經(jīng)足量規(guī)范治療后3個(gè)月非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度下降2個(gè)稀釋度，6個(gè)月后下降4個(gè)稀釋度。一期梅毒1年后非螺旋體抗體試驗(yàn)轉(zhuǎn)為陰性，二期梅毒2年后轉(zhuǎn)為陰性。晚期梅毒治療后非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度下降緩慢，大約50%患者治療后2年非螺旋體試驗(yàn)仍陽性。

2.妊娠合并梅毒治療后，在分娩前應(yīng)每個(gè)月行非螺旋體試驗(yàn)，抗體高滴度在患者治療后3個(gè)月如非螺旋體抗體滴度上升或未下降2個(gè)稀釋度，應(yīng)予重復(fù)治療。低抗體滴度（如VDRL≤1：2；RPR≤1:4）患者治療后非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度無上升，通常無需再次治療，分娩后按非孕婦梅毒隨診。

五、梅毒孕婦新生兒的隨訪

（一）先天梅毒的診斷及治療

1.診斷依據(jù)：（1）典型的先天梅毒臨床癥狀和體征；（2）從病變部位、胎盤或臍帶處找到梅毒螺旋體；（3）RPR滴度≥4倍母血RPR濃度。

2.治療方案：水劑青霉素，出生7日內(nèi)，5萬u/kg,每12小時(shí)1次，靜滴；出生7日后，5萬u/kg,每8小時(shí)1次，靜滴，連續(xù)10～14日。或

普魯卡因青霉素5萬u/kg,1次/日，肌注，連續(xù)10～14日。

（二）血清陽性的嬰兒的隨診

1.對(duì)血清陽性嬰兒，于出生后第1個(gè)月及以后每2～3個(gè)月隨診檢查一次。

2.未獲感染者，則RPR滴度從3月齡應(yīng)逐漸下降，至半歲時(shí)應(yīng)消失。

3.若發(fā)現(xiàn)其滴度保持穩(wěn)定或增高，對(duì)患嬰重新檢測(cè)估價(jià)，并徹底治療。

4.有條件可檢測(cè)FTA-ABS IgM，陽性者可診斷先天梅毒，結(jié)果陰性不能排除梅毒感染。

梅毒是可以治愈的性傳播疾病，重點(diǎn)是正確和早期診斷，及時(shí)和恰當(dāng)治療。對(duì)妊娠合并梅毒正確診療可顯著改善母嬰預(yù)后，共識(shí)推薦的處理原則與國(guó)際接軌，強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)原則。不僅要提高阻斷效率，還要最大程度避免醫(yī)療資源浪費(fèi)。

審校：王小芳