作者：董乃夫 吉大一院

來源：醫(yī)學(xué)界急診與重癥頻道

常見急腹癥病因

1. 胃十二指腸潰瘍急性穿孔

①青年男性多見，多數(shù)既往有消化性潰瘍病史。

②突然發(fā)生持續(xù)性上腹劇痛，很快擴(kuò)散至全腹，消化液刺激膈肌可產(chǎn)生肩部牽涉痛，有時消化液流至右下腹導(dǎo)致右下腹 腹膜刺激征，易誤診斷為急性闌尾炎。

③體格檢查全腹壓痛、反跳痛，肌緊張呈板狀，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱或消失，

④X線檢查可見膈下游離氣體。

2. 急性膽囊炎

①女性多見，常合并膽囊結(jié)石。

②反復(fù)發(fā)作右上腹絞痛，向右肩及右背部放射，伴畏寒、發(fā)熱。

③體格檢查右上腹膜刺激征，可捫及腫大的膽囊，Murphy征陽性。

④B超顯示膽囊腫大，壁增厚，?？梢娔懩医Y(jié)石。

3. 急性膽管炎

①反復(fù)發(fā)作右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)高熱及阻塞性黃疸，嚴(yán)重時有神智障礙和休克。

②體格檢查右上腹中、重度腹膜刺激征，并可捫及腫大的肝或/和膽囊。

③B超可見膽管擴(kuò)張，多數(shù)伴有膽管結(jié)石。

4. 急性胰腺炎

① 常在暴飲暴食或飲酒后發(fā)作，或有膽道結(jié)石、蛔蟲病史。

② 突然發(fā)生上腹部持續(xù)性劇烈疼痛，陣發(fā)性加劇，常向左腰及背部放射，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱。

③體格檢查全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，以上中腹為重，并有腰部壓痛，腸鳴音減少或消失。

④血尿淀粉酶增高，出血壞死性胰腺炎腹穿可抽出血性液體。B超和CT見胰腺腫大、壞死、積液等表現(xiàn)。

5. 急性腸梗阻

①按原因可分為機械性、麻痹性、血運性腸梗阻。

②單純性機械性腸梗阻表現(xiàn)為腹部陣發(fā)性疼痛、嘔吐、腹脹及停止肛門排便排氣。

③體格檢查可見腹膨脹，可見腸型及蠕動波， 腸鳴音亢進(jìn)、高調(diào)、氣過水聲。

④X線示梗阻近側(cè)腸袢有液氣面。

⑤病情加重可發(fā)生血循環(huán)障礙，進(jìn)展為絞窄性腸梗阻，此時呈持續(xù)性劇烈腹痛，常有休克，并有腹膜刺激 征，腹部出現(xiàn)觸痛之腫塊。腹腔穿刺液、嘔吐物或肛門排出物為血性液體，

⑥X線顯示孤立、脹大的腸袢。

⑦要進(jìn)一步鑒別梗阻的病因，有手術(shù)史應(yīng)考慮腸粘連；活動后發(fā)生腸梗阻病情進(jìn)展快，可能為腸扭轉(zhuǎn)；兒童可能是腸套疊或腸蛔蟲；老人低位腸梗阻可能是結(jié)腸腫瘤。還有其他原因如腹外疝、腹內(nèi)疝，先天性腸旋轉(zhuǎn)不良等。

6. 急性闌尾炎

①突然上腹或臍周疼痛，后轉(zhuǎn)移至右下腹。

②右下腹固定性壓痛、反跳痛、肌緊張。可合并局限性腹膜炎或穿孔彌漫性腹膜炎，但仍以右下腹體征最重。

重視CT檢查對于病因診斷的重要性

CT的圖像后處理技術(shù)日趨完善，可以清晰顯示病灶和解剖形態(tài)，對急腹癥的鑒別診斷提供可靠依據(jù)，從下表中我們可以直觀的看出CT檢查對于一些疾病的診斷準(zhǔn)確率非常高，同時也告訴我們哪些疾病CT檢查陽性率較低。

1. 泌尿系統(tǒng)結(jié)石：超聲是最常用的影像檢查方法，CT可作為超聲的補充手段。能很好顯示結(jié)石的大小和位置，且能夠判斷梗阻程度。

2. 闌尾炎：超聲仍是診斷闌尾炎的主要方法，但CT診斷敏感度明顯高于超聲。

3. 腹部腫瘤：CT術(shù)前主要觀察病變解剖結(jié)構(gòu)及與周圍關(guān)系，對選擇治療方案具有指導(dǎo)作用。

4. 膽石癥和膽囊炎：CT不受氣體、脂肪和骨骼的影響，重組圖像能明確顯示膽道結(jié)石位置及梗阻嚴(yán)重程度，尤其是在顯示膽總管十二指腸后段、胰腺段結(jié)石方面優(yōu)于超聲。

5. 急性胰腺炎：由于疾病早期胰腺尚未發(fā)生明顯形態(tài)改變，因此，急性輕型胰腺炎 CT檢查需聯(lián)合淀粉酶檢查以提高診斷準(zhǔn)確率。 急診懷疑胰腺炎的患者應(yīng)首選CT增強掃描以判斷范圍、嚴(yán)重程度及分型情況，并在治療過程中隨訪檢查評價療效及判斷預(yù)后。

多方面下手避免延誤診斷

1. 仔細(xì)、全面的病史詢問是減少急腹癥診斷延誤的前提，腹部體格檢查對于急腹癥的診斷具有決定性的作用，在患者未明確診斷前，病情觀察期間尤其重要，有許多急腹癥患者診斷延誤與接診醫(yī)師未進(jìn)行認(rèn)真、全面的體格檢查有關(guān)。

2. 首診內(nèi)科醫(yī)師延誤診斷比率高于外科醫(yī)師，有多年普外科臨床工作經(jīng)驗的醫(yī)師延誤診斷的發(fā)生率最低，因此急腹癥應(yīng)該分診到急診外科。

3. 延誤診斷不可怕，可怕的是延誤治療，對部分急腹癥患者甚至危及生命。對診斷不明患者應(yīng)該及時采取全院性會診或就近向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診。

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