當宮內(nèi)孕撞上宮外孕，誰能笑到最后？

tianzi5210 2016-04-05

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　　通俗地來說我們把同時合并有宮內(nèi)妊娠和異位妊娠的情況稱之為“復(fù)合妊娠（heterotopicpregnancy，HP）”，其本質(zhì)上是雙卵雙胚著床在兩個部位發(fā)育的一種特殊的多胎妊娠。隨著近年來輔助生殖技術(shù)及促排卵技術(shù)的廣泛應(yīng)用、性傳播疾病的流行，異位妊娠的發(fā)生率也在呈同步增長的趨勢。復(fù)合妊娠的發(fā)病率已從上世紀50年代的萬分之一發(fā)展到今天的百分之一，所以還是很值得婦產(chǎn)科醫(yī)生去重視的。

　　發(fā)病機制

　　機制一宮內(nèi)宮外同時受孕（同期復(fù)孕）

　　卵巢同時排出2個卵子分別受精，或卵子受精后分裂成2個獨立的分裂球，分別著床于宮內(nèi)和宮外所致。這種情況在復(fù)合妊娠中較為常見。

　　機制二宮內(nèi)先受孕，宮外后受孕（異期復(fù)孕）

　　受精卵在宮內(nèi)著床以后，大量的HCG有可能使卵巢內(nèi)卵泡發(fā)育并排卵，精子可通過子宮腔包蛻膜與壁蛻膜之間進入輸卵管而受精。由于孕期輸卵管蠕動減少，使受精卵著床于輸卵管，造成宮內(nèi)外不同期復(fù)合妊娠。這種情況在復(fù)合妊娠中較為罕見。

　　診斷

　　臨床診斷——復(fù)合妊娠“四聯(lián)征”

　　典型臨床表現(xiàn)通常具有以下四聯(lián)征：腹痛、附件包塊、腹膜刺激征、子宮增大。臨床對于停經(jīng)后有腹痛、陰道流血、尿HCG陽性的患者，尤其是使用促排卵藥物及輔助生殖-胚胎移植術(shù)后的患者應(yīng)特別注意復(fù)合妊娠的發(fā)生，盡可能做到早期診斷。血HCG是診斷異位妊娠的主要手段之一，但HCG在復(fù)合妊娠同單純宮內(nèi)妊娠中倍增的時間并未發(fā)現(xiàn)明顯區(qū)別，缺乏診斷特異性。

　　陰道超聲診斷

　　陰道超聲最早可在妊娠5周時發(fā)現(xiàn)復(fù)合妊娠。典型超聲表現(xiàn)：除正常宮內(nèi)妊娠囊外，異位妊娠部分未破裂前可在附件區(qū)見到胚囊，周圍有絨毛界面形成的高回聲環(huán)，形態(tài)似“洋蔥圈”，部分可見胚芽和原始心管搏動；破裂出血不多時可在子宮側(cè)方見到混合性包塊，由輸卵管、血塊、胚胎構(gòu)成，多數(shù)呈低回聲，內(nèi)部回聲不均，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清。

　　宮內(nèi)妊娠合并宮頸妊娠的陰道超聲學(xué)表現(xiàn)（“洋蔥圈”征）

　　核磁（MRI）

　　具有無損傷性、能夠多平面成像、組織分辨率高、對血流敏感等特點，可以精確測出妊娠囊大小及解剖部位。對正常妊娠合并異位妊娠已達中期者，其診斷輸卵管間質(zhì)部及子宮肌壁間妊娠非常有價值。

　　MRI T2WI下的復(fù)合妊娠影像學(xué)表現(xiàn)

　　腹腔鏡診斷

　　是診斷異位妊娠的金標準。妊娠期使用安全，集診斷與治療于一體，操作時對宮內(nèi)妊娠影響較小。

　　腹腔鏡下診斷復(fù)合妊娠

　　治療

　　復(fù)合妊娠治療的難點在于治療異位妊娠的同時維持正常的宮內(nèi)妊娠以獲得良好的妊娠結(jié)局，并保護患者的生育力（大多復(fù)合妊娠的病因或誘因為輔助生殖技術(shù)中促排卵所致，所以患者保胎的欲望大多很強烈）。當然，如果患者及其家屬不打算保留宮內(nèi)妊娠，治療重點和單純處理異位妊娠相同。這里著重介紹復(fù)合妊娠下宮內(nèi)保胎的治療措施。

　　復(fù)合妊娠的常見治療措施有腹腔鏡減胎術(shù)、宮腔鏡電凝減胎術(shù)、開腹減胎術(shù)、超聲引導(dǎo)下注藥減胎術(shù)、介入栓塞術(shù)、Foley管球囊壓迫法等多種治療方案。具體的措施根據(jù)患者的生命體征、孕囊的部位和大小等多方面因素綜合考慮。

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　　優(yōu)點：與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，氣腹環(huán)境使手術(shù)空間增大、視野清晰，減少術(shù)中對子宮的機械刺激；子宮不需暴露于空氣中，盆腔內(nèi)環(huán)境受到的干擾小。比開腹手術(shù)更安全，減少了術(shù)后流產(chǎn)、感染、早產(chǎn)的發(fā)生。與藥物治療相比，腹腔鏡手術(shù)能將異位妊娠組織盡量去除干凈，治療效果徹底，并能加固薄弱的子宮角部及剖宮產(chǎn)瘢痕部位的子宮肌層，減少子宮破裂的發(fā)生率。

　　不足：僅適用于診斷時孕周早，腹腔內(nèi)妊娠包塊小，血HCG水平低的患者。宮角妊娠及肥胖和嚴重粘連的患者不適合應(yīng)用腹腔鏡。

　　手術(shù)策略：對于輸卵管壺腹部的妊娠，采取輸卵管切除術(shù)。切除患側(cè)輸卵管后，避免了持續(xù)性宮外孕的發(fā)生。并且切除輸卵管比病灶清除的手術(shù)過程更為簡單，縮短了手術(shù)時間。對于間質(zhì)部妊娠，采用套扎切除法。由于間質(zhì)部血供豐富，如果直接切除間質(zhì)部，可能出血多，止血困難。套扎法避免了縫扎創(chuàng)面損傷到子宮，造成宮內(nèi)孕的流產(chǎn)的可能。因此認為套扎法簡化了手術(shù)操作，縮短了手術(shù)時間，減少了手術(shù)出血，降低了手術(shù)對宮內(nèi)妊娠的影響。

　　腹腔鏡手術(shù)下取出的異位妊娠胚胎

　?。ǘ╅_腹手術(shù)

　　適用于宮內(nèi)妊娠合并異位妊娠破裂大出血、失血性休克等情況，以期迅速止血搶救患者生命。術(shù)中注意盡可能縮短手術(shù)時間，減少對宮內(nèi)妊娠的影響。對合并一些特殊部位如宮角妊娠，也多采用，因為能更好地縫合、止血。

　?。ㄈm腔鏡

　　適應(yīng)證：主要用于剖宮產(chǎn)瘢痕部位及宮頸復(fù)合妊娠。

　　手術(shù)策略：首先在宮腔鏡下凝結(jié)異位妊娠部位的血管，然后在超聲引導(dǎo)下以胎盤鉗鉗夾或吸引器吸引去除妊娠組織。

　　不足：由于膨?qū)m液壓力可能會干擾宮內(nèi)胚胎，手術(shù)部位肌層仍然薄弱，術(shù)后可能會發(fā)生不規(guī)則的產(chǎn)前出血，繼發(fā)感染及子宮破裂。

　　（四）超聲引導(dǎo)注藥

　　適應(yīng)證：患者生命體征平穩(wěn)、無腹腔內(nèi)活動性出血、異位妊娠孕囊未破裂、非間質(zhì)部的異位妊娠孕齡＜8周（孕8周前絨毛發(fā)育不成熟，與組織聯(lián)系尚不牢固，抽吸時組織容易分離，因此可減少異位妊娠處，尤其是輸卵管處的破裂及出血；超過孕8周，滋養(yǎng)細胞生長旺盛，絨毛已侵蝕輸卵管肌層和漿膜層，單純抽吸仍殘留很多滋養(yǎng)細胞，殘留的滋養(yǎng)細胞生長浸潤而導(dǎo)致病變部位的輸卵管組織可能，容易發(fā)生破裂出血）、非間質(zhì)部的輸卵管妊娠孕囊直徑＜25mm（如妊娠囊太大，病變部位的輸卵管過度膨脹，組織脆弱，容易發(fā)生破裂），有條件隨訪。

　　方法：B超引導(dǎo)下將妊娠囊內(nèi)妊娠組織吸出后注入氯化鉀或高滲糖水。

　　不足：藥物治療后殘存的胎盤組織，有發(fā)生胎盤植入的可能，仍有一半的患者需行手術(shù)治療，且存在一定的致畸風(fēng)險。

　　（五）血管介入栓塞治療

　　適應(yīng)證：宮頸、腹腔的復(fù)合妊娠。用于與手術(shù)和藥物的綜合治療。

　　不足：可能使宮內(nèi)妊娠囊受到輻射，并可能影響子宮內(nèi)膜容受性，使患者以后的生育力下降。要求術(shù)者技術(shù)嫻熟，縮短造影時間，盡量減少放射線暴露。

　?。〧oley管球囊壓迫

　　用于宮頸復(fù)合妊娠。術(shù)中去除宮頸異位妊娠組織后，在超聲引導(dǎo)下，放置Foley管球囊壓迫妊娠處出血部位。為防止Foley管脫落，可進行宮頸環(huán)扎。術(shù)后48h無陰道出血，去除Foley管及宮頸環(huán)扎線。

　　無論那種治療方式，術(shù)后即開始保胎治療：HCG2 000 U 和孕酮 20 mg，交替使用，1 周后停用孕酮，繼續(xù)應(yīng)用HCG至4個月或以上，過程中定期查血和超聲，監(jiān)測宮內(nèi)胚胎發(fā)育情況。

　　相信通過今天的學(xué)習(xí)，大家對復(fù)合妊娠的病因、發(fā)病機制、臨床變現(xiàn)和診療各個方面有了進一步的認識。在以后的臨床工作中遇到早孕且有促排卵治療、輔助生殖技術(shù)胚胎移植治療、以及人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)后有腹痛及陰道流血者均應(yīng)予高度重視，警惕宮內(nèi)外復(fù)合妊娠的可能，爭取早診斷早治療，爭取讓宮內(nèi)寶寶在經(jīng)歷一場“血雨腥風(fēng)”的“惡戰(zhàn)”之后“笑到最后”，咱們才能笑的最好！

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