前言前面有一篇文章介紹了急性帶狀皰疹。大約10%-20%的急性帶狀皰疹患者會發(fā)展為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，特別是老年人高發(fā)。 后遺神經(jīng)痛的治療很困難，最好的治療其實是在帶狀皰疹發(fā)病的急性期就積極進行疼痛的治療。這篇文章介紹了已經(jīng)發(fā)展為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的相關知識。 文章中沒有提到當其它治療方法無效的時候，還可以考慮脊髓電刺激這種治療方法，對于很多病人來說這是最后的治療手段，并且有不錯的效果。
臨床綜合征帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛是最難治療的疼痛綜合征之一。有10%左右的急性帶狀皰疹患者會發(fā)展為此問題。帶狀皰疹的患者一部分會發(fā)展為后遺神經(jīng)痛，而另一部分患者卻不會，其中的原因還不太清楚；但這種情況在老年人中更常見，而且在胸部神經(jīng)分布區(qū)域和三叉神經(jīng)分部區(qū)域的發(fā)生率較高?？梢允沟蒙窠?jīng)變得脆弱的疾病，例如糖尿病，也可以讓病人更易發(fā)展為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。疼痛專家普遍認為對于急性帶狀皰疹的積極治療可以幫助預防后遺神經(jīng)痛的發(fā)生。 癥狀和體征當急性帶狀皰疹造成的損傷愈合后，結痂會脫落，粉紅色的傷疤會逐漸色素減退和萎縮。這片皰疹影響到的表皮區(qū)域常常會有痛覺超敏，有時也會出現(xiàn)感覺減退，極少情況下會有感覺缺失。大部分的患者的感覺異常和疼痛會隨著皮膚損傷的愈合而消失。但在少量患者中，疼痛在損傷愈合后會一直持續(xù)。 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的疼痛是持續(xù)的鈍性疼痛，可以在運動或者受累表皮區(qū)域的刺激時加劇（圖1）。尖銳的、放電樣的神經(jīng)痛可以在持續(xù)的遲鈍性疼痛上疊加出現(xiàn)。部分患者還會提到燒灼樣的疼痛，讓人聯(lián)想到反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良。
檢查對于大部分患者，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的診斷是通過臨床信息來確定。檢查一般是用于評估其它并存的疾病，例如椎體壓縮骨折，或者用于明確其它可能的導致免疫系統(tǒng)受損的疾病。這些檢查包括基本的實驗室檢查、直腸檢查、乳房X線檢查、膠原血管病檢查以及HIV病毒檢查。皮膚活檢可以在病史存在疑問的時候使用，幫助確認之前是否為帶狀皰疹感染。 鑒別診斷對于所有帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的患者，需要一個詳細的初始評估，包括病史和體格檢查，用來排除可以造成免疫系統(tǒng)損傷的隱匿性的或系統(tǒng)性疾病。評估可以在早期識別出可能導致并發(fā)癥出現(xiàn)變化的臨床情況，包括脊髓炎或者病毒播散。其它導致胸部脊神經(jīng)分布區(qū)域疼痛的疾病包括胸椎神經(jīng)根性病變和周圍神經(jīng)病變。胸腔內(nèi)和腹腔內(nèi)的紊亂也可以導致類似胸部帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的癥狀。當疼痛區(qū)域位于三叉神經(jīng)第一支的區(qū)域時，臨床醫(yī)生一定要排除眼、耳、鼻和喉以及顱內(nèi)的疾病。 治療理想狀態(tài)下，建議所有患者接受快速和積極的急性帶狀皰疹治療，因為大部分疼痛專家都認為越早接受治療，越能夠阻止發(fā)展為后遺神經(jīng)痛，特別是對于年齡大，伴有其他可能導致后遺神經(jīng)痛危險因素的患者。當一些患者已經(jīng)發(fā)展為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，推薦以下的治療方法。 普通鎮(zhèn)痛藥物抗驚厥的加巴噴丁是治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的一線藥物。加巴噴丁的治療應該在疾病早期就開始，這種藥物可以和神經(jīng)阻滯、阿片類鎮(zhèn)痛藥物、其他鎮(zhèn)痛藥物以及抗抑郁藥物合用。加巴噴丁起始劑量為300mg睡前服用，然后以300mg的增量逐漸增加劑量，在副作用可以接受的情況下增加到直到3600mg/天的最大劑量（分兩次服用）。 普瑞巴林是一種加巴噴丁合理的替換藥物，能夠更好的被部分患者接受。普瑞巴林起始劑量為50mg，一天三次，在副作用可以接受的情況下增加到100mg，一天三次。普瑞巴林主要通過腎臟代謝，所以腎功能有損傷的患者要適當減量。 卡馬西平在神經(jīng)阻滯和加巴噴丁都無效的嚴重神經(jīng)痛患者中可以考慮使用。如果使用這種藥物，需要嚴密監(jiān)測肝功能，尤其是對于接受放化療的患者。苯妥因鈉是對于神經(jīng)痛有好處的藥物，但不能在可能患有淋巴瘤的患者身上使用，這種藥物可以導致一種假性淋巴瘤樣狀態(tài)，難以和真的淋巴瘤相鑒別。 抗抑郁藥物抗抑郁藥物是一種有用的輔助治療藥物。在短期內(nèi)，這類藥物可以顯著緩解這類患者中常見的睡眠紊亂。而且抗抑郁藥物在緩解神經(jīng)炎性疼痛方面有一定效果，阿片類藥物對這類疼痛治療效果較差。在抗抑郁藥物治療數(shù)周后，可以起到改善情緒的作用。在服用抗抑郁藥物期間要密切觀察中樞神經(jīng)系統(tǒng)的副作用。這類藥物可以導致尿儲留和便秘，有可能會和帶狀皰疹脊髓炎的癥狀相混淆。 神經(jīng)阻滯當藥物治療效果不佳時，使用局麻藥物和類固醇類藥物進行相關區(qū)域的硬膜外或交感神經(jīng)阻滯是合理的進一步治療方案。這種方法緩解疼痛的具體機制還不清楚，也許和疼痛脊髓水平的傳輸調(diào)節(jié)機制相關。一般來說，神經(jīng)毀損性手術對這類疾病的治療成功率不高，應該作為所有其他治療方法失敗后的最終治療手段。 阿片類鎮(zhèn)痛藥阿片類鎮(zhèn)痛藥在帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的治療中扮演的角色地位不高，有時候帶來的害處要大于好處。對于強效、長效的阿片類藥物要慎重考慮（例如口服的嗎啡、美沙酮），效果可能不如進行交感神經(jīng)阻滯。許多帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的患者年齡較大，常合并多種多系統(tǒng)疾病，所以需要嚴密監(jiān)測阿片類藥物可能帶來的各種副作用（例如意識模糊或者暈厥可能導致患者摔倒）。膳食纖維和氧化鎂乳劑要和阿片類藥物一起服用，用于避免便秘。 輔助治療在疼痛區(qū)域進行冰敷可以幫助部分病人緩解疼痛。熱療往往會加重患者的疼痛，也許是因為增加了小纖維的傳導；總之，如果患者冷敷無效的情況下，可以進行嘗試。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激和震動療法對于部分患者可能有效。所有以上這些療法都風險較低，所以當病人不想接受交感神經(jīng)阻滯或者不能忍受藥物治療的患者都值得進行嘗試。局部的辣椒素治療對于部分患者也有效果，但是會造成使用部位的灼燒感，因此限制了其應用。 并發(fā)癥和危險盡管帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛本身并沒有其他特殊的并發(fā)癥，但是這種持續(xù)性的疼痛會造成嚴重的后果。如果對于疼痛無法進行有效的治療，疼痛以及相伴隨的睡眠障礙和抑郁有可能會導致患者自殺。 臨床經(jīng)驗帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的疼痛十分嚴重，所以要在帶狀皰疹急性期就積極有效的進行治療。如果發(fā)展為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，一方面要治療疼痛，同時也要關注患者的抑郁等情況。如果患者有嚴重抑郁，要進行住院治療和防自殺保護。 |
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