OA 是由于關(guān)節(jié)軟骨完整性破壞及關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成和軟骨下骨板病變，導(dǎo)致關(guān)節(jié)癥狀和體征的一組異質(zhì)性疾病，是中老年人的常見病、多發(fā)病，是造成局部疼痛、關(guān)節(jié)功能喪失的主要原因之一。

OA 發(fā)生的危險因素包括性別、年齡、肥胖、遺傳、外傷、關(guān)節(jié)過度承重等，但具體的發(fā)病機(jī)制尚不明確。近年來有研究表明，維生素 D 與 OA 發(fā)病機(jī)制、影像學(xué)改變、關(guān)節(jié)癥狀及治療等方面均有關(guān)，現(xiàn)就相關(guān)研究進(jìn)展作一綜述。

1 維生素 D 在 OA 發(fā)病中的作用

1.1 維生素 D 與維生素 D 受體 (vitamin D receptor，VDR)：維生素 D 是脂溶性維生素，屬于類固醇化合物，可以從食物中提取，即外源性維生素 D，也可由皮膚中的 7- 脫氫膽固醇，經(jīng)日光中的紫外線照射轉(zhuǎn)變?yōu)槟懝腔?，即?nèi)源性維生素 D。

維生素 D，本身沒有生物活性，需要經(jīng)過肝臟及腎臟羥化后形成有活性的 1，25- 羥基維生素 D3[1，25(OH)2D3]。

而 25- 羥基維生素 D3[25(OH)2D3] 作為活性維生素 D 的一種貯存形式和轉(zhuǎn)運形式，雖不具有生物活性，但其血漿濃度是 1，25(OH)2D3 的 1 000 倍，是目前研究的主要測定對象。

維生素 D 是調(diào)節(jié)體內(nèi)骨代謝的重要激素之一，可通過促進(jìn)破骨細(xì)胞前體細(xì)胞分化為破骨細(xì)胞，刺激骨吸收、調(diào)控骨重建。維生素 D 還參與調(diào)節(jié)細(xì)胞分化、增殖、凋亡以及血管生成。

VDR 是介導(dǎo)有生物活性的維生素 D 發(fā)揮生物效應(yīng)的核內(nèi)生物大分子，屬于類固醇激素受體，其功能反映了活性維生素 D 的功能。

VDR 在人體內(nèi)廣泛分布，如甲狀旁腺、腸道、腎臟、骨骼、血液、淋巴系統(tǒng)等。在腸道、腎臟和骨骼參與鈣磷代謝，在淋巴系統(tǒng)中參與調(diào)節(jié)系統(tǒng)免疫。維生素 D 及維生素 D 受體在骨代謝的機(jī)制中，既能增強(qiáng)成骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨的礦化和形成，又能增強(qiáng)破骨細(xì)胞活性，促進(jìn)舊骨吸收。

1.2 維生素 D 缺乏與 OA 的發(fā)?。篛A 可以影響整個關(guān)節(jié)組織，包括關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨板、半月板、韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜、關(guān)節(jié)周圍肌肉。維生素 D 通過 VDR 對于骨、軟骨、肌肉發(fā)揮著多種生物學(xué)效應(yīng)，并且對這些組織可起到保護(hù)作用。

而體內(nèi)維生素 D 的缺乏可以導(dǎo)致血管平滑肌的增殖、內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、增加炎癥反應(yīng)，這些在 OA 的發(fā)病中都發(fā)揮著重要的作用。有研究表明，維生素 D 的缺乏與 OA 的發(fā)病有關(guān)。血漿中維生素 D 水平的缺乏與 OA 的發(fā)病率之間的關(guān)系，不同部位的 OA 表現(xiàn)不一致。

Heidari 等究發(fā)現(xiàn)，OA 患者血漿中 25-(OH)D 的水平明顯降低，與健康對照組相比，維生素 D 缺乏、維生素 D 不足所占的比例明顯高于健康對照組。

結(jié)果顯示，調(diào)整性別和年齡后，發(fā)現(xiàn)在 60 歲之前血漿中維生素 D 的缺乏與 OA 的患病率有著很大的關(guān)系，血漿中維生素 D 的缺乏與膝 OA 呈正相關(guān)，低水平的維生素 D 可增加膝 OA 的風(fēng)險，即 25-(OH)D 的缺乏是膝 OA 的危險因素之一。

Chaganti 等研究認(rèn)為，與維生素 D 充足的男性相比，維生素 D 缺乏的男性更易患髖 OA；然而 Konstari 等研究認(rèn)為，血漿中 25-(OH)D 的水平與膝 OA 或髖 OA 的發(fā)生沒有明顯的相關(guān)性。

Kalichman 和 Kobyliansky 研究同樣認(rèn)為，較低水平的 25-(OH)D 與手 OA 的發(fā)生沒有明顯的相關(guān)性。由此可見，維生素 D 水平與 OA 發(fā)病率的關(guān)系存在爭議，但不能除外出現(xiàn)差異的原因是采用的研究方法不同造成的。

Heidari 等和 Chaganti 等的研究結(jié)果是建立在病例對照研究基礎(chǔ)之上，而 Konstari 等及 Kalichman 和 Kobyliansky 的研究結(jié)果是建立在橫斷面調(diào)查基礎(chǔ)之上。

2 維生素 D 與 OA 影像學(xué)改變

軟骨下骨的局部改變，在 OA 病情進(jìn)展中扮演著十分重要的角色，流行病學(xué)研究證實骨質(zhì)量，如骨密度、骨流失等都與 OA 的發(fā)生及發(fā)展有關(guān)。

維生素 D 的水平影響著骨的質(zhì)量，有研究假設(shè)，維生素 D 的水平可以影響 OA 的病情進(jìn)展。軟骨結(jié)構(gòu)的改變可以根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果來評價，主要的檢查方法有 X 線和 MRI。

2.1 維生素 D 與 X 線：有證據(jù)表明，根據(jù) K-L 分級標(biāo)準(zhǔn) (kell-gren-lawrence grading system)，血漿中低水平的 25-(OH)D 與放射學(xué) OA 的進(jìn)展有關(guān)。

在一項調(diào)查血漿中維生素 D 水平對膝 OA 進(jìn)展和放射學(xué)表現(xiàn)變化的影響，以及骨密度是否在對它們的影響起重要作用的研究中，Bergink 等對 48 例患者（男女比為 1.38:1）進(jìn)行長達(dá) 6.5 年的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在女性中，血漿中低水平的 25-(OH)D 與關(guān)節(jié)間隙狹窄 (joint space narrow，JSN) 的發(fā)生有相關(guān)性；血漿中低水平的 25-(OH)D 與骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展有關(guān)。

McAlindon 等的研究同樣表明，血漿中維生素 D 的缺乏與 JSN 及骨贅 (osteophyte) 的形成有關(guān)，并與 OA 的進(jìn)展有關(guān)。Ding 等報道維生素 D 缺乏與膝 JSN 呈正相關(guān)。

2.2 維生素 D 與 MRI: 盡管在放射學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)中，關(guān)節(jié)間隙狹窄可以作為評價關(guān)節(jié)軟骨缺損的評價指標(biāo)，但是它對軟骨缺損的改變并不敏感，MRI 卻可以對關(guān)節(jié)軟骨和其他關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的改變進(jìn)行精確的、可靠的評價。并且，與放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)相比，關(guān)節(jié)軟骨容積的減少和關(guān)節(jié)軟骨缺損對于評價 OA 疾病的進(jìn)展更加敏感。

Ding 等研究發(fā)現(xiàn)，25-(OH)D 與關(guān)節(jié)軟骨的缺損有關(guān)，然而 Felson 等研究則表明，25-(OH)D 與關(guān)節(jié)軟骨缺損無關(guān)，并不能降低軟骨缺損的風(fēng)險。

盡管這 2 個研究都是縱向的，且都使用 MRI 來評價關(guān)節(jié)軟骨缺損的改變，結(jié)果不一致，主要是由于 2 個研究評價軟骨缺損的方法不一致。

Felson 等使用半定量的方法來計算關(guān)節(jié)軟骨缺損的改變，研究結(jié)果表明，血漿 25-(OH)D 與關(guān)節(jié)軟骨缺損改變的相關(guān)性不大；而 Ding 等研究組使用定量的方法，對關(guān)節(jié)軟骨容積進(jìn)行測定，與前者相比更加敏感，并發(fā)現(xiàn)低水平的 25-(OH)D 與關(guān)節(jié)軟骨的缺損相關(guān)。

近期 Cao 等對維生素 D 缺乏和 OA 的關(guān)系進(jìn)行了系統(tǒng)性綜述，發(fā)現(xiàn)有中度證據(jù)表明維生素 D 缺乏與放射性膝關(guān)節(jié)炎進(jìn)展相關(guān)；如果將關(guān)節(jié)腔狹窄和軟骨體積減少合并為軟骨損失，那將有強(qiáng)烈證據(jù)表明維生素 D 缺乏與膝關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)軟骨損失相關(guān)。

3 維生素 D 與 OA 癥狀

OA 患者的主要癥狀包括關(guān)節(jié)疼痛、僵硬以及功能受限。維生素 D 可通過調(diào)節(jié)細(xì)胞因子和巨噬細(xì)胞的活性，起到抗炎作用。Laslett 等對 OA 患者進(jìn)行了長達(dá) 5 年隨訪，發(fā)現(xiàn)中重度維生素 D 缺乏人群 5 年后膝關(guān)節(jié)疼痛明顯增加。

不同的是，在最近一項橫斷面的研究報道，Atherton 等發(fā)現(xiàn)維生素 D 水平的缺乏與女性患者的疼痛癥狀有關(guān)，與男性不相關(guān)。

并且，Straube 等在一篇關(guān)于維生素 D 在治療患者慢性疼痛的系統(tǒng)綜述中報道，在成年人中維生素 D 與慢性疼痛的關(guān)系是很小的。

關(guān)于維生素 D 與 OA 患者關(guān)節(jié)功能的關(guān)系，僅有少量文獻(xiàn)報道。在一項調(diào)查血漿 25-(OH)D 與初發(fā)的膝 OA 患者關(guān)節(jié)功能狀態(tài)之間關(guān)系的研究，Al-Jarallah 等發(fā)現(xiàn)大部分 OA 患者都有維生素 D 的缺乏，但血漿維生素 D 的水平與 OA 患者的關(guān)節(jié)功能狀態(tài)無關(guān)。

維生素 D 與 OA 癥狀的關(guān)系，還有待進(jìn)一步的研究，這對 OA 患者的關(guān)節(jié)癥狀的緩解和關(guān)節(jié)功能的改善是至關(guān)重要的。

4 維生素 D 與 OA 治療

補(bǔ)充維生素 D 是否能夠治療 OA，目前很少有學(xué)者對此方面進(jìn)行研究。2 組隨機(jī)對照臨床試驗，旨在研究對于維生素 D 缺乏的干預(yù)是否能夠延緩 OA 的進(jìn)展，研究結(jié)果是不一致的。

Sanghi 等給予維生素 D 缺乏的 OA 患者每天 60 000 U 維生素 D2，10 d 后改成每個月 60 000 U，1 年后根據(jù) OA 指數(shù)評分表 (WOMAC) 及視覺模擬評分法 (visual．a(chǎn)nalogue scale，VAS) 對患者疼痛進(jìn)行評級。

研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充維生素 D，可以改善患者關(guān)節(jié)疼痛的癥狀以及關(guān)節(jié)的功能；但這個試驗存在樣本數(shù)小、觀察時間短、用 X 線測定疾病進(jìn)展等缺陷。

McAlindon 等，則是給予每例 OA 患者維生素 D32 000 U/d，應(yīng)用 2 年，使 OA 患者的維生素 D 水平 >36 ng/ml。他們發(fā)現(xiàn)維生素 D 的補(bǔ)充并沒有改善 OA 患者的癥狀及軟骨損失。

此試驗存在以下缺陷：

①病例選擇上包含了維生素 D 充足的患者，這些患者對維生素 D 的補(bǔ)充可能無效；

②病例選擇上包含了病情嚴(yán)重的患者，這些患者對維生素 D 的補(bǔ)充可能無效；

③樣本數(shù)不足；

④2 組疾病病情及用藥不平衡，未作任何統(tǒng)計學(xué)調(diào)整。

Cao 等設(shè)計了一項隨機(jī)對照試驗，以探討維生素 D 補(bǔ)充是否能減少軟骨的缺損、阻止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的改變來減緩病情的進(jìn)展，并減輕患者的癥狀。此試驗克服了以上 2 個試驗設(shè)計上的不足。

5 小結(jié)與展望

OA 是一組異質(zhì)性疾病，是中老年人的常見病，因機(jī)制不清，根治也很困難。近年來，很多學(xué)者研究都證實了維生素 D 與 OA 的發(fā)病、病情發(fā)展存在相關(guān)性。維生素 D 缺乏或不足導(dǎo)致 OA 發(fā)病和進(jìn)展，但是，目前有關(guān)機(jī)體維生素 D 與 OA 的關(guān)系研究中仍有許多問題尚待解決。

維生素 D 對 OA 的影響機(jī)制尚不十分明確，進(jìn)一步明確維生素 D 與 OA 的關(guān)系及其作用機(jī)制，需提高研究的樣本量和觀察時間等，同時也需要更深入的干預(yù)性研究提供依據(jù)，以期為 OA 的防治工作提供更加積極的線索。

研究維生素 D 來探討 OA，有可能為 OA 的發(fā)生、預(yù)防和治療提供新的線索和方法；如何有效應(yīng)用維生素 D 這一線索，預(yù)防 OA 的發(fā)生、發(fā)展，改善 OA 患者的預(yù)后，減少 OA 的并發(fā)癥，有待我們進(jìn)一步研究與探討。