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孟君 此系遙從同學(xué)陳渭濱函請(qǐng)擬方者。陳之原函已棄去，故患者年齡、職業(yè)諸項(xiàng)俱已忘卻，此方乃渭濱函請(qǐng)方時(shí)抄存也。 初診 五月廿四日，第一方，據(jù)函肺結(jié)核第二期，項(xiàng)間亦有淋巴腺腫。夜有微熱，咳唾黃綠痰，時(shí)夾血。飲食少味，時(shí)腹遺泄，脈兩手細(xì)數(shù)。舌色絳。宜葛可久法，一面頤養(yǎng)性情，善食將息。 銀柴胡6克，炙鱉甲9克，青蒿4.5克(后下)，生熟地各12克，天麥冬各9克(去心)，川貝母9克(打，去心)，叭杏仁9克(去皮尖，打)，炙紫苑9克，款冬花6克(炙)，肥知母6克，地骨皮6克，蓮須6克，生龍骨12克(先煎)，煅牡蠣24克(先煎)，五味子3克，桔梗4.5克，真阿膠9克(去滓后入烊)，炙草3克。 孟君服前方病減。陳君復(fù)來(lái)函求方。淵雷夫子詳答如下：孟君病潮熱退，口味佳，是極好現(xiàn)象。其咳嗽諸癥，本非短期間可取效。另附第二方，服至全無(wú)潮熱再換。 二診 六月十二日擬，據(jù)函，服藥五劑，口味已轉(zhuǎn)，食思如平時(shí)，潮熱亦大減，但未盡?？忍?，淋巴腺腫，胸中隱隱痛，遺泄，俱依然。此固非倉(cāng)猝可愈者。脈細(xì)數(shù)有力。每分鐘八十九至。舌絳，中心微黃，腳弱腰酸。 天麥冬各12克(去心)，大生地18克，地骨皮9克，青蒿6克(后下)，炙鱉甲9克，銀柴胡6克，川象貝各9克，桑白皮9克，綿仲12克，懷膝12克，生龍骨15克(先煎)，炙草3克，煅牡蠣30克(先煎)，炙百部6克，五味子3克，茜草根炭6克，真阿膠9克(去渣后下)。 【按】葛可久(1305～1353年)，元代醫(yī)學(xué)家，江蘇長(zhǎng)州(今吳縣)人。所撰《十藥神書》為我國(guó)現(xiàn)存第一部治療肺癆的專著。書中對(duì)肺癆咳嗽、咯血癥的處理以及病后飲食調(diào)養(yǎng)，堪稱后世治癆必循之法。 綿仲：系杜仲別名。 本案患者西醫(yī)診斷為肺結(jié)核第二期，中醫(yī)辨證當(dāng)屬陰虧血虛。此案系陸氏遙從部函授學(xué)生代為朋友函診。陸氏在認(rèn)真了解患者情況的前提下，雖然無(wú)法面診但也仔細(xì)診斷治療患者。此類遠(yuǎn)程診療情況現(xiàn)代社會(huì)更多，值得借鑒學(xué)習(xí)。 患者“夜有微熱，咳唾黃綠痰，時(shí)夾血”，已有肺結(jié)核病表現(xiàn)，頸項(xiàng)也有淋巴結(jié)腫大，而且飲食無(wú)味，伴有腹瀉。陸氏以青蒿鱉甲湯合清骨散加減，方中銀柴胡清虛勞骨蒸之熱，而無(wú)苦寒之弊；鱉甲直入陰分，成寒滋陰，軟堅(jiān)散結(jié)，以退虛熱；青蒿芳香清熱透毒，引邪外出，三者合用透熱而不傷陰，養(yǎng)陰而不戀邪，且能軟堅(jiān)散結(jié)共為主藥。生地甘涼滋陰，知母苦寒滋潤(rùn)，地骨皮入陰退虛熱，三藥相合治骨蒸潮熱，共為主要的輔藥。貝母、杏仁、紫菀、款冬花、桔梗等藥止咳化痰；蓮須、龍骨、牡蠣、五味子等藥益氣斂澀止汗；天冬、麥冬、阿膠等藥養(yǎng)血滋陰止血；炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合效共奏滋陰退熱、化痰止咳、斂汗 止血之功。 二診來(lái)函，藥僅五劑，即潮熱退，胃口轉(zhuǎn)佳。陸氏續(xù)用前方，因患者腳弱腰酸，且遺泄，加用杜仲、懷牛膝、茜根炭壯腎陽(yáng)兼止泄止血。諸藥共收鞏固調(diào)養(yǎng)之效。 許先生 初診微熱不凈，每日午后咳。頗有肺病之嫌。脈弦重，按則大，舌略絳。 銀柴胡6克，川貝9克，紫菀9克(炙)，炙鱉甲9克，知母6克，北沙參9克，青蒿4.5克(后下)，地骨皮6克，生芪12克，浮小麥30克，煅牡蠣30克(先煎)，炙草3克。 【按】此案患者潮熱微咳，有肺結(jié)核的可能，因此陸氏遣方亦用青蒿鱉甲湯合清骨散加減，但因?yàn)榇嘶颊卟∏樯胁粐?yán)重，因此減少用藥數(shù)量及劑量，另加生黃芪益氣扶正；加浮小麥斂汗養(yǎng)心神。藥后療效頗佳。 楊先生 初診 年已五十一，而肺結(jié)核第三期證候極明確，咳痰帶血，晡時(shí)發(fā)熱，手指鼓槌形。左肺尖濁音、鼓音皆見(jiàn)。大便難，脈弦數(shù)，舌胖白。 銀柴胡6克，炙紫菀9克，云苓12克，知母6克，炙鱉甲9克，炙款冬6克，茜根炭6克，炙草3克，青蒿4.5克(后下)，川貝母9克，煅牡蠣24克(碎)，石鐘乳9克，杏仁9克，炮姜炭1.5克。 二診 三期肺結(jié)核服藥兩劑，潮熱與血俱愈，不可謂意外之效。今晨口渴，痰厚如膿。脈弦數(shù)，舌色白而質(zhì)胖，當(dāng)兼開(kāi)胃，胃納好，便延年。 銀柴胡9克，白蔻仁3克(后下)，紫菀9克(炙)，款冬花6克，炙鱉甲9克，太子參6克，桔梗4.5克，炒白及4.5克(研末吞)，青蒿3克(后下)，陳皮6克，赤白芍各4.5克，炙草3克，川連1.5克，川貝9克，石鐘乳12克，云苓12克。 【按】本案患者確診肺結(jié)核第三期。陸氏不僅用傳統(tǒng)中醫(yī)的望聞問(wèn)切四診，也結(jié)合西醫(yī)體檢，“手指鼓槌形，左肺尖濁音、鼓音皆見(jiàn)”就是明證，這種中西醫(yī)匯通診療疾病是陸氏的臨床特點(diǎn)之一。陸氏此案的治療仍然沿用青蒿鱉甲湯合清骨散的路子，再結(jié)合患者的具體情況略加調(diào)整。加用茯苓利水滲濕；石鐘乳溫肺助陽(yáng)，補(bǔ)氣固精，與炮姜相合可以溫肺化痰飲、止咳止血，并有治療陽(yáng)虛便秘的作用。 前藥僅服用兩劑，就已潮熱與咳血俱愈，可以說(shuō)是神效。但有口渴、痰稠，陸氏在原方的基礎(chǔ)上加用白蔻仁、陳皮、炙甘草、茯苓等藥健脾利濕開(kāi)胃之品；并以炒白及止血；太子參補(bǔ)助正氣；川連、川貝、桔梗化痰止咳。諸藥合效，患者很快恢復(fù)。陸氏對(duì)于肺癆患者的帶病延年提出了自己的看法，“當(dāng)兼開(kāi)胃，胃納好，便延年”。脾胃健則氣血生化有源，自然易于康復(fù)。 季，男，兒童 初診 年十一，傍晚形寒，旋汗出而體溫仍不高，脈不數(shù)，舌苔白厚，納不良。肺有黑影，邊不清晰。 銀柴胡9克，淡黃芩3克，桂枝尖6克，浮小麥9克，糯稻根12克，煅牡蠣30克，黃附片15克，干姜3克，花粉9克，紅棗5枚，雞內(nèi)金9克。 二診 藥后汗大減，形寒亦瘥，舌苔漸退，尚未正常，有沉寒凝結(jié)之象，今日診時(shí)，脈稍數(shù)，有涕出，訴頭痛，小便澀。 柴胡9克，淡芩3克，姜夏9克，桂尖6克，干姜3克，赤芍6克，太子參12克，黃附片15克，靈磁石45克，內(nèi)金炭9克，紅棗5枚，煅牡蠣30克，神曲9克。 三診輕癥滲出性肺結(jié)核，脈舌有沉寒之象，與姜附溫藥，一切好轉(zhuǎn)，此事實(shí)即可駁倒時(shí)醫(yī)肺病不堪溫藥之談。今可帶補(bǔ)，兼防再度感冒。 生芪12克，吉林須6克，牡蠣30克，磁石45克，黃附片18克，干姜4.5克，茅術(shù)6克，百部9克，柴胡9克，防風(fēng)6克，炙甘草3克，紅棗5枚。 【按】此案患者屬于輕癥滲出性肺結(jié)核，x線攝片為“肺有黑影，邊不清晰”。此例與前面幾個(gè)病案相比，有形寒這一情況，說(shuō)明有陽(yáng)虛，陸氏在治療上進(jìn)行了一定的調(diào)整。此案陸氏除保留銀柴胡、黃芩、花粉等少量的養(yǎng)陰清熱藥，加入了桂枝、附子、干姜等溫中回陽(yáng)的藥物，并合用糯稻根、煅牡蠣、浮小麥加大了斂汗的力度，最后用雞內(nèi)金、紅棗助消化，補(bǔ)益氣血。 二診汗出大減，形寒也明顯改善，鼻涕出，頭痛，小便澀，此“沉寒凝結(jié)之象”。因此陸氏用小柴胡湯和解表里；桂枝、附子、磁石溫潛安神；太子參、內(nèi)金、紅棗、神曲等藥健脾胃，益氣血。三診在二診方子基礎(chǔ)上稍加調(diào)整，用黃芪、白術(shù)、防風(fēng)的玉屏風(fēng)散防止再度感冒。陸氏特別指出“輕癥滲出性肺結(jié)核，脈舌有沉寒之象，與姜附溫藥，一切好轉(zhuǎn)，此事實(shí)即可駁倒時(shí)醫(yī)肺病不堪溫藥之談”。這種運(yùn)用西醫(yī)診斷，更重視中醫(yī)辨證論治的態(tài)度，值得學(xué)習(xí)。 王女 初診 肺結(jié)核，左肺有小點(diǎn)，咳甚吐血，頭昏，心慌，善怒，消瘦，脈稍數(shù)，食思稍損，白沃多。 柴胡12克，花蕊石15克，陳棕炭9克，炮姜2.4克，當(dāng)歸9克，川芎4.5克，炙紫菀9克，炙款冬9克，炙遠(yuǎn)志6克，棗仁12克，苡仁15克，椿根皮12克，炙甘草3克。 二診血不復(fù)吐，但咳甚，胸痛，心慌甚，脈數(shù)，此虛也。 生芪15克，潞黨參9克，五味子3克，當(dāng)歸9克，棗仁15克，炙遠(yuǎn)志6克，炙兜鈴9克，麥冬12克，白術(shù)6克，柴胡12克，焦枳實(shí)6克，苡仁12克。 【按】白沃，白帶的意思。 通過(guò)x線檢查發(fā)現(xiàn)“肺結(jié)核，左肺有小點(diǎn)”，平時(shí)咳甚吐血，頭昏，心慌，善怒，消瘦，脈稍數(shù)，飲食減少，白帶增多等病情都是陰血虧虛的表現(xiàn)。此案肺結(jié)核出血甚而咳痰，但潮熱等癥不明顯，故治療略有不同，以止血養(yǎng)血斂澀為主。方中花蕊石、陳棕炭、炮姜、當(dāng)歸、川芎等藥合用止血而不留瘀；紫菀、款冬花、遠(yuǎn)志、棗仁等化痰止咳安神；苡仁、椿根皮化濕止帶；柴胡、炙甘草和解表里。 二診已無(wú)吐血，但咳嗽加劇，胸痛，心慌，陸氏以生脈飲為主方益氣養(yǎng)陰，隨證治之。方中黨參、五味子、麥冬組成生脈飲益氣養(yǎng)陰；黃芪、白術(shù)加強(qiáng)補(bǔ)氣力度；當(dāng)歸、棗仁、遠(yuǎn)志等養(yǎng)血安神；馬兜鈴、柴胡、枳實(shí)、苡仁等和解健脾，行氣化痰。諸藥合效患者逐漸康復(fù)。 【小結(jié)】 肺結(jié)核在民國(guó)時(shí)期是非?？膳碌膫魅静?，當(dāng)時(shí)還沒(méi)有特效抗癆藥，包括魯迅在內(nèi)的許多人都死于此病。上述幾則醫(yī)案既體現(xiàn)了陸先生高尚的醫(yī)德，也體現(xiàn)了他高明的醫(yī)術(shù)。陸氏在自己的《金匱要略今釋》一書中寫道：“肺結(jié)核之病，由結(jié)核桿菌竄入肺組織而起。菌之所至，先起炎癥，上皮細(xì)胞繁殖堆積成一硬固小結(jié)節(jié)，故曰結(jié)核……古人名為肺痿者，蓋知其病源在肺，而患者贏瘦萎悴故也。”陸氏對(duì)于肺癆病的中西醫(yī)理皆通達(dá)，診斷時(shí)常結(jié)合西醫(yī)的體格檢查和x光檢查，臨床上則以中醫(yī)的四診合參加辨證施治，中西醫(yī)匯通派大師豐采躍然紙上。 從前面幾個(gè)病案可以看出，陸氏治療肺結(jié)核(肺癆)的基本方是青蒿鱉甲湯合清骨散的合方進(jìn)行加減，方中用銀柴胡、青蒿、鱉甲為主；生地、知母、地骨皮為主要輔藥；再視具體情況選擇貝母、杏仁、桔梗、紫菀、款冬花中的若干藥物化痰止咳。在此基礎(chǔ)上，盜汗嚴(yán)重的加龍骨、牡蠣、五味子、浮小麥等；陰虛心煩特別嚴(yán)重的加天冬、麥冬；血虛咳血嚴(yán)重的加真阿膠、陳棕炭、茜根炭等；氣虛正氣不足的加生黃芪、黨參；心神不安失眠的加棗仁、遠(yuǎn)志；有陽(yáng)虛表現(xiàn)的加干姜。 陸氏在臨床中是根據(jù)患者具體病情辨證論治，而非膠柱鼓瑟，因?yàn)槭欠谓Y(jié)核就一味養(yǎng)陰清熱。五則病案中，前三則組方基本相通，陸氏均以上述基本方加減治療。而第四則病案形寒明顯，陸氏以溫陽(yáng)益氣為主。第五則病案咳嗽吐血嚴(yán)重，陸氏則以止血養(yǎng)血斂澀為主。 |
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