水鈉潴留的根本原因是腎血流灌注不足(僅為正常30%~60%)， 腎血流減少通過(guò)腎內(nèi)在內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，引起水鈉潴留

• 原發(fā)醛固酮增多癥通常不伴水腫， 說(shuō)明醛固酮增多尚需其他因素參與才有水鈉潴留

• 這一因素為利鈉因子， 通過(guò)它調(diào)節(jié)近曲小管鈉的再吸收。心衰時(shí)血中利鈉因子減少

• 心衰時(shí)， 腎皮質(zhì)灌注量減少，而髓質(zhì)外層灌注量增多

• 髓質(zhì)再吸收鈉的能力強(qiáng)于皮質(zhì)，故血流重新分布增加了鈉的潴留 

利尿劑減少鈉水潴留，可迅速有效地減輕肺淤血和體循環(huán)淤血的癥狀和體證。合理應(yīng)用利尿劑，是治療心衰的基石，有液體潴留，利尿是必不可缺的重要措施 .

• 沒(méi)有淤血利尿劑無(wú)價(jià)值， 且可能促使神經(jīng)內(nèi)分泌激活， 而惡化病情

• 過(guò)度利尿有害： 電解質(zhì)紊亂/低排綜合征、激活SNS和RAAS， 加重CHF惡性循環(huán)應(yīng)避免過(guò)度利尿， 并與ACEI及β-B合用

• 如利尿不足， 會(huì)降低ACEI療效， 并增加使用β阻滯劑的危險(xiǎn)

1、袢利尿劑

呋塞米、托拉塞米

• 作用于髓袢升支， 強(qiáng)效， 中-重度水腫

• 排鈉、鉀、氯、鈣和鎂， 增加H+排泄

• 增加尿鈉排泄可達(dá)鈉濾過(guò)負(fù)荷的20% ~25%， 較強(qiáng)的游離水清除 

2、噻嗪類利尿劑 

雙氫克尿塞、美托拉宗

• 作用遠(yuǎn)曲腎小管， 中效

• 排鈉、鉀、氯、亦排鎂， 對(duì)H+無(wú)作用

• 增加尿鈉排泄僅為鈉濾過(guò)負(fù)荷的5% ~10%， 游離水排泄相對(duì)少

3、低效保鉀利尿劑

 螺內(nèi)酯、氨苯喋啶、阿米洛利

• 作用于遠(yuǎn)曲腎小管， 輕微增加鈉排泄， 減少K+和H+排泄， 對(duì)氯影響不大

• 與強(qiáng)利尿劑合用， 防止低血鉀

• 螺內(nèi)酯為醛固酮受體拮抗劑， 具有抗醛固酮作用.與醛固酮分泌無(wú)關(guān)

Diuretics 

• 輕度心衰/合并高血壓： 選噻嗪類 中~重度心衰： 首選袢利尿劑

• 嚴(yán)重肝淤血： 靜脈給藥， 速尿20~80 mg/次， 2~3次/d，下午給藥

• 體重減0.5~1.0kg/d， 直至達(dá)干體重 保持干體重， 監(jiān)測(cè)體重是最可靠指標(biāo)

• 最小有效量長(zhǎng)期維持， 無(wú)限期使用 利尿治療同時(shí)， 適當(dāng)限制鈉鹽攝入 

• 雙氫克尿塞100mg/d(劑量-效應(yīng)平臺(tái)期) 再增無(wú)效; 而速尿療效-劑量線性關(guān)系，劑量不限 

• 消炎痛↓速尿作用/誘發(fā)氮質(zhì)血癥， 慎用 

  腎功能損害： 首選袢利尿劑 

  噻嗪類： Ccr<30ml>

• 襻利尿劑： Ccr<5ml>

利尿出現(xiàn)低血壓//氮質(zhì)血癥 

• 如果無(wú)液體潴留證據(jù)，表明利尿劑過(guò)量，須及時(shí)減藥

• 如同時(shí)存在液體潴留，表明心衰程度重，應(yīng)增加利尿劑用量

• 雖然增加用量，但液體潴留不能控制、尿量不增加，說(shuō)明利尿劑抵抗

腸管水腫或小腸低灌注， 利尿劑吸收差;或腎血流減少/腎功能減低， 常需增大利尿劑用量.最終， 再大劑量也無(wú)反應(yīng)， 稱利尿劑抵抗。

一旦利尿劑抵抗， 先排除干擾因素，如限鹽/限水不夠，停用非甾體類抗炎藥，改善腎功能和腎臟灌注等。

利尿劑抵抗的處理 

• 呋塞米40mg靜注+10~40mg/h靜滴

• ≥2種藥合用或增加次數(shù)

• 提高血漿膠體滲透壓

• 限制鈉/水入量：鹽<2g>< 2l>

• 各種措施無(wú)效：連續(xù)性腎臟替代 

連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT) 

適應(yīng)證 

①?gòu)?qiáng)心/利尿/擴(kuò)血管/其他正性肌力藥， 而PCWP仍>18mmHg (或左室充 盈壓仍>25mmHg) 

②全身/下肢頑固水腫、或腹水/胸水者 

③稀釋性低鈉/腎功能不全/利尿劑無(wú)效

注意事項(xiàng)：適當(dāng)掌握超濾速度和程度 

男， 40歲， DCM終末期.原服ACEI、卡維地洛(劑量受低血壓限制)、靜脈給強(qiáng)心/利尿/血管擴(kuò)張劑， 速尿200 ~1000mg/d無(wú)效.全身水腫/胸水/腹水， 中心靜脈壓28mmHg， 提示容量超負(fù)荷.經(jīng)床邊超濾(CRRT)， 3天后癥狀明顯改善. 

1. 缺鈉性低鈉血癥 

• 長(zhǎng)期忌鹽/大量利尿之后

• 屬容量減少型低鈉血癥：有效循環(huán) 血量和組織間液均減

• 皮膚彈性差、口渴、紅細(xì)胞壓積和血尿素氮↑，尿少/比重高。嚴(yán)重時(shí)，體位性低血壓 。

•  輕癥膳食補(bǔ)充，重癥靜脈補(bǔ)充 

• 應(yīng)小量分次，寧可不足，不可過(guò)量 

• 靜滴用等滲，嚴(yán)重低鈉可用高滲 

• 伴酸中毒用碳酸氫鈉/乳酸鈉 

• 嚴(yán)重低鈉，可致橋腦中央髓鞘溶解 癥.靜脈補(bǔ)鈉(3~5%鹽水) + 脫水劑 

男， 64歲， DCM心衰Ⅲ， 住院給強(qiáng)心、 利尿/血管擴(kuò)張劑， 2天后水腫消退、心 衰癥狀減輕.但第 3 天發(fā)現(xiàn)血鈉102 mmol/L， 出現(xiàn)四肢無(wú)力， 面/舌/咽肌 輕度麻痹， 緘默少語(yǔ).請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診， 腦MRI證實(shí)橋腦中央髓鞘溶解癥.經(jīng)靜 脈補(bǔ)鈉和脫水劑治療， 好轉(zhuǎn)出院。

2. 稀釋性低鈉血癥(難治性水腫) 

• 見(jiàn)于心衰進(jìn)行性惡化

• 鈉、水均有潴留， 水潴留>鈉潴留

• 有效循環(huán)血量減少/組織間液增加

• 常有嚴(yán)重水腫、胸水和腹水

• 屬高容量型低鈉血癥： 口渴不明顯/ 血壓低， 尿少而比重偏低

•  心衰晚期抗利尿激素增高、糖皮質(zhì)激素缺乏， 遠(yuǎn)曲小管水重吸收增加

• RAAS激活/刺激口渴/而飲水增多

• 低蛋白血癥， 加重稀釋性低鈉血癥 

• 起始緩慢， 血鈉<125mmol><110mmol>

稀釋性低鈉血癥處理 

① 限水300-1000ml/d， 適當(dāng)限鈉

② 利尿劑并非絕對(duì)禁忌

③ 強(qiáng)的松：可拮抗抗利尿激素的作用

④ 補(bǔ)充蛋白質(zhì)/熱量

⑤ 改善心功能

血鈉至120-125mmol/L即可， 不宜過(guò)分積極 

藥物治療的選擇

一般措施：吸氧，體位，嗎啡等

利尿劑： 首選速尿 

• 作用： 利尿，擴(kuò)張靜脈，減輕前負(fù)荷 

• 用法： 速尿40~200mg/次

血管擴(kuò)張劑： 

• 硝酸甘油：冠心病心衰，小劑量減輕前負(fù)荷，大劑量降低后負(fù)荷 

• 硝普鈉：用于其他心衰，冠心病心衰單用硝酸甘油效果不好/合并高血壓 

急性左心衰的特殊療法

呼氣末正壓通氣(無(wú)創(chuàng)通氣/氣管插管) 

機(jī)制：防肺泡塌陷，增加氣體交換，減少間質(zhì)水腫

適應(yīng)證：藥物無(wú)效，伴明顯CO2潴留，PAWP>18mmHg，經(jīng)呼吸器50%氧通氣后PaO2<>

終止標(biāo)準(zhǔn)：50%O2， PEEP=0， PaO2>80mmHg; PAWP<>

不利作用：胸腔內(nèi)壓上升，靜脈回流受阻，心排血量下降，血壓下降 

血液連續(xù)超濾(CRRT)： 

機(jī)制：體外除去過(guò)多的細(xì)胞外液，降低前負(fù)荷

適應(yīng)證：經(jīng)藥物、PEEP或IABP后PAWP>18mmHg;嚴(yán)重水腫;稀釋性低鈉;伴腎功能不全

機(jī)械輔助循環(huán)： 

• IABP：AMI并嚴(yán)重心衰/心源性休克，術(shù)后低排

• 左心輔助泵：當(dāng)PAWP>18mmHg，CI<1.8l><>