隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活水平迅速提高，生活方式的改變、人口老齡化、肥胖發(fā)生率的增加以及檢測手段的提高，我國糖尿病的患病率正在呈快速上升的趨勢, 最新數(shù)據(jù)顯示，我國糖尿病患者約有9 240萬，還有1.48億隱性糖尿病前期患者，成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后的第三大嚴(yán)重危害人民健康的慢性疾病。糖尿病的危害主要不在于其疾病本身，而在于其急慢性并發(fā)癥。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，糖尿病并發(fā)癥可達(dá)100種以上，慢性并發(fā)癥累及全身多個系統(tǒng)、器官，導(dǎo)致如高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、腦血管意外、下肢壞死、失明、腎功能衰竭等發(fā)生，這其中糖尿病患者死亡率最高的為心腦血管病變，其次是腎病，一旦發(fā)生并發(fā)癥致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康，并給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。

由于很多糖尿病患者缺乏正確的治療觀念和指導(dǎo)，往往會貽誤病情，進(jìn)入并發(fā)癥階段。 目前我國糖尿病患者的檢出率、知曉率和控制率均較低，科學(xué)防治知識尚未普及。迄今為止，糖尿病雖然不能根治，但可以控制，如果糖尿病患者能早期發(fā)現(xiàn)、早期接受正確治療，也能和健康人一樣享受生活，擁有和正常人一樣的壽命。糖尿病的治療不是單一的，而是一個綜合的治療，它更需要患者的積極配合。它的治療包括飲食、運(yùn)動、藥物、監(jiān)測、患者教育，其中患者教育尤為重要。還有大部分患者的治療是不盡如人意的，其主要原因是患者不了解糖尿病知識，不了解自己的病情。在糖尿病的防治工作中，必須貫徹“預(yù)防為主”的原則，防患于未然，要大力開展糖尿病的宣傳教育工作，讓有關(guān)糖尿病的知識得到最大限度的普及，把糖尿病防治的主動權(quán)交給廣大人民群眾。

一、 糖尿病(diabetes mellitus，DM)的臨床特征

糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素長期相互作用所致的復(fù)雜的代謝性疾病，時由于胰島素分泌絕對缺乏(1型糖尿病)或相對缺乏(2型糖尿病)所引起，以慢性血糖水平增高為主要特征。長期的糖類(也叫碳水化合物)、脂肪及蛋白質(zhì)代謝紊亂引起多系統(tǒng)多臟器損害，出現(xiàn)糖尿病的急性和慢性并發(fā)癥，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心血管等組織器官的慢性進(jìn)行性損害、功能減退甚至衰竭。1型糖尿病多有“三多一少”的典型癥狀，即多尿、多飲、多食、體重減輕，但2型糖尿病(以前叫做非胰島素依賴型糖尿病)癥狀并不十分典型，患者常常以并發(fā)癥或伴發(fā)癥為主要表現(xiàn)就診而被確診。

二、糖尿病的實驗室檢查

1.血糖

血糖就是血液中的葡萄糖，是為人體提供能量的主要物質(zhì)。一般情況下，當(dāng)我們吃進(jìn)食物后，食物中的碳水化合物在腸道中經(jīng)過分解消化最終轉(zhuǎn)化成葡萄糖，然后被吸收入血液。血液中的葡萄糖在胰島素的幫助下進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，經(jīng)過一系列生物化學(xué)反應(yīng)，產(chǎn)生能量供人體生命活動所需，這是血糖的主要代謝途徑。如果攝人的食物過多，一部分血糖會進(jìn)人肝細(xì)胞和肌肉細(xì)胞里，轉(zhuǎn)化成肝糖原和肌糖原，以備空腹或大量運(yùn)動時產(chǎn)生能量。如果血糖仍有剩余，一部分還會轉(zhuǎn)變?yōu)橹緝Υ嫫饋怼?

空腹血糖正常范圍3.9～6.1毫摩爾/升(mmol/L)，大于或等于7.0毫摩爾/升，和/或餐后兩小時血糖大于或等于11.1毫摩爾/升即可確診。有明顯“三多一少”癥狀者，只要一次異常血糖值即可診斷，無癥狀者診斷糖尿病需要兩次異常血糖值。值得注意的是要排除其他原因引起的血糖升高，還要排除應(yīng)激狀態(tài)(如急性感染、卒中急性期、手術(shù)、外傷等)的血糖一過性升高。

2. 口服葡萄糖耐量試驗

空腹抽血后喝75g葡糖糖溶液，再在30～60分鐘，120分鐘和180分鐘抽三次血化驗血糖。 如果空腹血糖在6.1～6.9毫摩爾/升，則稱為空腹血糖受損(IFG)。如果空腹血糖正常，餐后2小時血糖在7.8～11.1毫摩爾/升，稱為糖耐量受損(1GT)，上述兩種情況或者兩種情況均有(IFG+IGT)統(tǒng)稱為糖尿病前期。這部分人介于健康人和糖尿病人之間，將來很容易進(jìn)展為糖尿病，應(yīng)當(dāng)引起高度重視，及早采取干預(yù)措施。

3.尿常規(guī)

尿常規(guī)包括尿糖、尿酮體、尿蛋白、尿白細(xì)胞等項目，正常健康人應(yīng)該呈陰性。血糖濃度超過腎糖閾(8.88 mmol/L)時尿糖陽性，但腎臟疾病導(dǎo)致腎糖閾增高時，即使血糖達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)尿糖可呈陰性，因此尿糖測定不作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病酮癥或酮癥酸中毒時尿酮體陽性;糖尿病腎病時尿蛋白陽性;泌尿系感染時尿白細(xì)胞陽性

4.糖化血紅蛋白(HbA1c)

糖化血紅蛋白是葡萄糖與血紅蛋白非酶促反應(yīng)結(jié)合的產(chǎn)物，反應(yīng)不可逆，HbA1c水平穩(wěn)定，可反映取血前2個月的平均血糖水平,與抽血時間、病人是否空腹、是否使用胰島素?zé)o關(guān)，是判斷糖尿病長期控制的良好指標(biāo)。HbA1c正常參考范圍是4～6%，國際糖尿病專家建議： HbA1c≥6.5%作為診斷非妊娠相關(guān)的糖尿病的切點(diǎn);將HbA1c在≥6.0%和≤6.5%范圍內(nèi)的個體定義為“高危的亞糖尿病狀態(tài)”。

5.糖化血清蛋白

是血糖與血清白蛋白非酶促反應(yīng)結(jié)合的產(chǎn)物，反映取血前1～3周的平均血糖水平。

6.血清胰島素和C肽水平

胰島功能測定本試驗包括胰島素釋放試驗和C肽釋放試驗。通過測定空腹及餐后各個時點(diǎn)的胰島素及c肽分泌水平，了解患者胰島功能的衰竭程度，同時，胰島素分泌曲線的形態(tài)特點(diǎn)，還有助于糖尿病的臨床分型。反映胰島β細(xì)胞的儲備功能。2型糖尿病早期或肥胖型血清胰島素正?；蛟龈撸S著病情的發(fā)展，胰島功能逐漸減退，胰島素分泌能力下降。

7.血脂

糖尿病患者往往同時合并血脂異常及高黏血癥，在血糖控制不良時尤為明顯，表現(xiàn)為甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平升高。高密度脂蛋白膽固醇水平降低。這些都屬于心血管病的危險因素，與糖尿病的慢性并發(fā)癥直接相關(guān)，因此，應(yīng)當(dāng)及早檢查、及早發(fā)現(xiàn)、及早干預(yù)。

8.?自身抗體

胰島細(xì)胞抗體(ICA)，胰島素自身抗體(IAA)和谷氨酸脫羧酶(GAD)抗體是1型糖尿病體液免疫異常的三項重要指標(biāo)，其中以GAD抗體陽性率高，持續(xù)時間長，對1型糖尿病的診斷價值大。在1型糖尿病的一級親屬中也有一定的陽性率，有預(yù)測1型糖尿病的意義。

9.尿微量白蛋白

正常健康人尿白蛋白排出極少，早期糖尿病腎病患者尿微量白蛋白輕度升高。

三、 糖尿病的治療

目前醫(yī)學(xué)界認(rèn)為，糖尿病的發(fā)生主要與下列幾方面因素有關(guān)：①遺傳因素：大量調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者親屬中，糖尿病患病率顯著高于普通人群，2型糖尿病的遺傳傾向比1型糖尿病更明顯。②環(huán)境因素：主要是指不良生活方式，如攝人熱量過剩、高脂肪飲食、肥胖和體力活動不足等。③感染與免疫因素：這是l型糖尿病發(fā)病的主要原因。

目前尚無根治糖尿病的方法，但通過多種治療手段可以控制好糖尿病。主要包括5個方面：糖尿病患者的教育，自我監(jiān)測血糖，飲食治療，運(yùn)動治療和藥物治療。

(一)一般治療

1.教育

要教育糖尿病患者懂得糖尿病的基本知識，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，如何控制糖尿病，控制好糖尿病對健康的益處。建議每個糖尿病患者都有自己的固定的就診醫(yī)生，可以根據(jù)病情特點(diǎn)制定恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?

2.自我監(jiān)測血糖

隨著小型快捷血糖測定儀的逐步普及，病人可以根據(jù)血糖水平隨時調(diào)整降血糖藥物的劑量。1型糖尿病進(jìn)行強(qiáng)化治療時每天至少監(jiān)測4次血糖(餐前)，血糖不穩(wěn)定時要監(jiān)測8次(三餐前、后、晚睡前和凌晨3：00)。強(qiáng)化治療時空腹血糖應(yīng)控制在7.2毫摩爾/升以下，餐后兩小時血糖小于10mmol/L，HbA1c小于7%。2型糖尿病患者自我監(jiān)測血糖的頻度可適當(dāng)減少。

(二)藥物治療

1.口服藥物治療

(1)磺脲類藥物 2型DM患者經(jīng)飲食控制，運(yùn)動，降低體重等治療后，療效尚不滿意者均可用磺脲類藥物。因降糖機(jī)制主要是刺激胰島素分泌，所以對有一定胰島功能者療效較好。對一些發(fā)病年齡較輕，體形不胖的糖尿病患者在早期也有一定療效。但對肥胖者使用磺脲類藥物時，要特別注意飲食控制，使體重逐漸下降，與雙胍類或α-葡萄糖苷酶抑制劑降糖藥聯(lián)用較好。下列情況屬禁忌證：一是嚴(yán)重肝、腎功能不全;二是合并嚴(yán)重感染，創(chuàng)傷及大手術(shù)期間，臨時改用胰島素治療;三是糖尿病酮癥、酮癥酸中毒期間，臨時改用胰島素治療;四是糖尿病孕婦，妊娠高血糖對胎兒有致畸形作用，早產(chǎn)、死產(chǎn)發(fā)生率高，故應(yīng)嚴(yán)格控制血糖，應(yīng)把空腹血糖控制在105毫克/分升(5.8毫摩爾/升)以下，餐后2小時血糖控制在120毫克/分升(6.7毫摩爾/升)以下;五是對磺脲類藥物過敏或出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

(2)雙胍類降糖藥 降血糖的主要機(jī)制是增加外周組織對葡萄糖的利用，增加葡萄糖的無氧酵解，減少胃腸道對葡萄糖的吸收，降低體重。

①適應(yīng)證 肥胖型2型糖尿病，單用飲食治療效果不滿意者;2型糖尿病單用磺脲類藥物效果不好，可加雙胍類藥物;1型糖尿病用胰島素治療病情不穩(wěn)定，用雙胍類藥物可減少胰島素劑量;2型糖尿病改用胰島素治療時，可加用雙胍類藥物，能減少胰島素用量。

②禁忌證 嚴(yán)重肝、腎、心、肺疾病，消耗性疾病，營養(yǎng)不良，缺氧性疾病;糖尿病酮癥，酮癥酸中毒;伴有嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀況時暫停雙胍類藥物，改用胰島素治療;妊娠期。

③不良反應(yīng) 一是胃腸道反應(yīng)。最常見、表現(xiàn)為惡心、嘔吐、食欲下降、腹痛、腹瀉，發(fā)生率可達(dá)20%。為避免這些不良反應(yīng)，應(yīng)在餐中、或餐后服藥。二是頭痛、頭暈、金屬味。三是乳酸酸中毒，多見于長期、大量應(yīng)用降糖靈，伴有肝、腎功能減退，缺氧性疾病，急性感染、胃腸道疾病時，降糖片引起酸中毒的機(jī)會較少。

(3)α葡萄糖苷酶抑制劑 1型和2型糖尿病均可使用，可以與磺脲類，雙胍類或胰島素聯(lián)用。①倍欣(伏格列波糖) 餐前即刻口服。②拜唐蘋及卡博平(阿卡波糖) 餐前即刻口服。主要不良反應(yīng)有：腹痛、腸脹氣、腹瀉、肛門排氣增多。

(4)胰島素增敏劑 有增強(qiáng)胰島素作用，改善糖代謝?？梢詥斡茫部捎没请孱?，雙胍類或胰島素聯(lián)用。有肝臟病或心功能不全者者不宜應(yīng)用。

(5)格列奈類胰島素促分泌劑 ①瑞格列奈(諾和龍) 為快速促胰島素分泌劑，餐前即刻口服，每次主餐時服，不進(jìn)餐不服。②那格列奈(唐力) 作用類似于瑞格列奈。

2.胰島素治療

胰島素制劑有動物胰島素、人胰島素和胰島素類似物。根據(jù)作用時間分為短效、中效和長效胰島素，并已制成混合制劑。

(1)1型糖尿病 需要用胰島素治療。非強(qiáng)化治療者每天注射2～3次，強(qiáng)化治療者每日注射3～4次，或用胰島素泵治療。需經(jīng)常調(diào)整劑量。

(2)2型糖尿病 口服降糖藥失效者先采用聯(lián)合治療方式，方法為原用口服降糖藥劑量不變，睡前晚10∶00注射中效胰島素或長效胰島素類似物，一般每隔3天調(diào)整1次，目的為空腹血糖降到4.9～8.0毫摩爾/升，無效者停用口服降糖藥，改為每天注射2次胰島素。胰島素治療的最大不良反應(yīng)為低血糖。

(三)運(yùn)動治療

運(yùn)動本身就是一個能量消耗的過程，規(guī)律性的有氧運(yùn)動可以促進(jìn)身體組織對葡萄糖的利用;有利于降低體重，改善胰島素抵抗，增強(qiáng)降糖藥物的療效;此外，運(yùn)動還有助于緩解緊張情緒、保持心理平衡，減少血糖波動，因此，科學(xué)合理的運(yùn)動有助于血糖的控制。增加體力活動可改善機(jī)體對胰島素的敏感性，減少身體脂肪量，增強(qiáng)體力，提高工作能力和生活質(zhì)量。運(yùn)動的強(qiáng)度和時間長短應(yīng)根據(jù)病人的總體健康狀況來定，找到適合病人的運(yùn)動量和病人感興趣的項目。運(yùn)動形式可多樣，如散步，快步走、健美操、跳舞、打太極拳、跑步、游泳等。

(四)飲食治療

飲食治療是各種類型糖尿病治療的基礎(chǔ)，一部分輕型糖尿病患者單用飲食治療就可控制病情。飲食治療有助于減輕胰島負(fù)擔(dān)、降低血糖、減少降糖藥用以及控制體重。血糖輕度增高的患者，單靠飲食治療就能使血糖恢復(fù)正常;相反，如果不注意控制飲食，藥物再好也難以使血糖保持正。但飲食治療絕不等于“饑餓療法”或是“嚴(yán)重偏食”。飲食治療就是要科學(xué)合理地安排飲食的量(指“總熱量”而不是單指“主食”)與質(zhì)(指各種營養(yǎng)成分的比例)，要求既能滿足身體營養(yǎng)所需，又能幫助血糖和體重控制。

1.總熱量

總熱量的需要量要根據(jù)患者的年齡、性別、身高、體重、體力活動量、病情等綜合因素來確定。首先要算出每個人的標(biāo)準(zhǔn)體重，可參照下述公式：標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)=身高(cm)—105或標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)=[身高(cm)—100]×0.9;女性的標(biāo)準(zhǔn)體重應(yīng)再減去2kg。也可根據(jù)年齡、性別、身高查表獲得。算出標(biāo)準(zhǔn)體重后再依據(jù)每個人日常體力活動情況來估算出每千克標(biāo)準(zhǔn)體重?zé)崃啃枰俊?

根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重計算出每日所需要熱卡量后，還要根據(jù)病人的其他情況作相應(yīng)調(diào)整。兒童、青春期、哺乳期、營養(yǎng)不良、消瘦以及有慢性消耗性疾病應(yīng)酌情增加總熱量。肥胖者要嚴(yán)格限制總熱量和脂肪含量，給予低熱量飲食，每天總熱量不超過1500千卡，一般以每月降低0.5～1.0kg為宜，待接近標(biāo)準(zhǔn)體重時，再按前述方法計算每天總熱量。另外，年齡大者較年齡小者需要熱量少，成年女子比男子所需熱量要少一些。

2.碳水化合物

碳水化合物每克產(chǎn)熱4千卡，是熱量的主要來源，現(xiàn)認(rèn)為碳水化合物應(yīng)占飲食總熱量的55%～65%，可用下面公式計算：根據(jù)我國人民生活習(xí)慣，可進(jìn)主食(米或面)250～400g，可作如下初步估計，休息者每天主食200～250g，輕度體力勞動者250～300g，中度體力勞動者300～400g，重體力勞動者400g以上。

3.蛋白質(zhì)

蛋白質(zhì)每克產(chǎn)熱量4千卡。占總熱量的12%～15%。蛋白質(zhì)的需要量在成人每千克體重約1g。在兒童，孕婦，哺乳期婦女，營養(yǎng)不良，消瘦，有消耗性疾病者宜增加至每千克體重1.5～2.0g。糖尿病腎病者應(yīng)減少蛋白質(zhì)攝入量，每千克體重0.8g，若已有腎功能不全，應(yīng)攝入高質(zhì)量蛋白質(zhì)，攝入量應(yīng)進(jìn)一步減至每千克體重0.6g。

4.脂肪

脂肪的能量較高，每克產(chǎn)熱量9千卡。約占總熱量25%，一般不超過30%，每日每千克體重0.8～1g。動物脂肪主要含飽和脂肪酸。植物油中含不飽和脂肪酸多，糖尿病患者易患動脈粥樣硬化，應(yīng)用植物油為主。