小編按：陳雙教授在前三篇的基礎(chǔ)上，爭對一些讀者的問題，再次進行了篩選，選擇了一些對臨床操作中的突出的實際問題進行了詳細闡明。為了加深讀者的理解又特別制作了一些圖，使之更貼進臨床實際。

目前春天的廣州的木棉花正在出蕾、開花，小編特別為您獻上木棉花圖一幅，

更有教授賦詩一首：

七絕

（陳雙）

羊城年年春來早，

微信處處傳萬家。

南方論壇別樣火，

滿城盡開英雄花。

下面言歸正傳：

在前面的三個《基礎(chǔ)｜腔鏡下腹股溝解剖》中，我們分別與各位討論了腔鏡下所見前下腹壁的最內(nèi)層（腹膜及皺襞）和透過腹膜可以見到的腹腔鏡下可辯認的一些結(jié)構(gòu)，如腹壁下血管、輸精管等。還有腹膜前的兩個間隙，即“Bogros間隙”和Retzius間隙“等。在第三部分，也闡述了“Doom三角和疼痛三角”及死冠（Corona mortis）等腔鏡操作下的危險與所謂的“坑”。我在讀者留言中看到，武漢的閔凱醫(yī)生留言提到：

......還有一個更容易出血的部位，在Retzius間隙的下，恥骨下膀胱前靜脈叢，希望能有所補充。

為此，我特別要小編制作了一幅圖用于來說明（請看，下圖）

(上圖，膀胱前列腺靜脈回流示意圖）

就上面的圖，其實還不能真的反映出膀胱的靜脈叢分布，應(yīng)當(dāng)指出的是“在Retzius間隙下方，即靠近膀胱頸處就有許多的小靜脈匯成靜脈叢，腔鏡下操作，如果此處有出血的話，其，產(chǎn)生的原因，主要有兩種：一是操作層面不對，太接近膀胱，另一是向下走的太遠，接近了前列腺。避免出現(xiàn)在這個地方的出血的主要方法是以解剖標志為'landmark'，具體說就是以恥骨聯(lián)合和恥骨梳為標志，一是腔鏡手術(shù)中要見到它們，沿此標志向下再走2cm即可。

另外，還有更多的讀者問：做TEP手術(shù)時第一個套管（trucar)如何才能走到正確的層面？

今天，我們在第四部分，重點地與大家談?wù)勈裁词乔荤R操作的正確層面，換句話說如何到達這個正確的層面？

做腔鏡下的操作，無論是TAPP還是TEP手術(shù)，其分離的層面都是相同的。都是在腹橫筋膜的深層與淺層之間。因此，首先需要搞清楚腹橫筋膜（Transversalis fascia)是個什么東東

腹橫筋膜（Transversalis fascia)，是1840年代被人認識到的。

此人是當(dāng)時最偉大的外科學(xué)家、解剖學(xué)家，

在血管外科、病理學(xué)、解剖學(xué)及疝外科都有杰出的貢獻的英國人，名字叫Astley Paston Cooper（1768 －1841）。

在1840年他首次提出了腹橫筋膜（Transversalis fascia)的概念。

（上圖，Astley Paston Cooper畫像）

對于腹橫筋膜（Transversalis fascia)，而言，從發(fā)現(xiàn)至今，100多年來，一點沒有消停過，世界上可能沒有第二個這樣的解剖結(jié)構(gòu)或?qū)哟尾粩嗟?strong>被人發(fā)現(xiàn)、又被人否定，再重新發(fā)現(xiàn)、又再從新定義。腹橫筋膜（Transversalis fascia)這一過程完全可以做小說的體裁，寫幾篇小說，在此，我們就不多敘了。

為什么這個作為用壁的一層小薄薄膜，外科醫(yī)生與解剖專家們不斷地在爭吵、討論。腹橫筋膜是一層還是兩層？甚至還是三層？

（上圖，腹模筋膜示意圖，腹壁下血管就是在兩層腹橫筋膜之間）

產(chǎn)生這一現(xiàn)象的原因，還是人們研究對象的不同。

解剖學(xué)家總是習(xí)慣地使用尸體，而且是經(jīng)過弗爾馬林浸泡過的尸體，外科醫(yī)生總是在病人身上去尋找答案，現(xiàn)在已經(jīng)知道腹橫筋膜（Transversalis fascia）經(jīng)歷了弗爾馬林浸泡后其強度可出現(xiàn)變化，這是解剖家與外科醫(yī)生爭論的原因。

真正的要認識這一膜結(jié)構(gòu)還是要學(xué)習(xí)日本學(xué)者，去做腹壁的膜的解剖。

從人的胚胎發(fā)育來研究這層結(jié)構(gòu)。

（上圖，腹橫筋膜及其衍生物）

腔鏡外科的興起，人們對這一結(jié)構(gòu)的觀察更為便利和直接，目前關(guān)于腹壁的層次與腹橫筋膜（Transversalis fascia)的爭論基本上也達成一致。

目前對腹橫筋膜（Transversalis fascia)較為一致的認識，即兩層腹橫筋膜，腹壁下血管在腹股溝區(qū)是在兩層之間

此外，我們還需要了解與掌握腹橫筋膜（Transversalis fascia)的衍生物

髂恥束－－腹橫筋膜在腹股溝韌處增厚

凹間韌帶－－腹橫筋膜在腹壁下血管處增厚

內(nèi)環(huán)處的Ｕ型吊帶——腹橫筋膜在內(nèi)環(huán)口處Ｕ型增厚

精索內(nèi)筋膜－－腹橫筋膜包繞精索向下的沿伸

股管（股鞘）－－腹橫筋膜包繞股血管向下的沿伸

腹膜前筋膜——腹橫筋膜的深層

現(xiàn)在，我們再回到問題的關(guān)鍵：做TEP手術(shù)時第一個套管（trucar)如何到達這個正確的層面？即沿后鞘向下，利用CO2氣體的作用，用鏡子推開兩層的腹橫筋膜。

（上圖，鏡推，剪開的兩層腹橫筋膜，正確的層面看到'landmark'恥骨聯(lián)合與白色Ｃooper韌帶）

在此我們要強調(diào)的是，腹橫筋膜（Transversalis fascia)對腔鏡下疝修補的重要性不是我們外科醫(yī)生要如何利用腹橫筋膜（Transversalis fascia)，也不是如何修補腹橫筋膜，而是將它的衍生物作為手術(shù)的的標志。

我們應(yīng)知道腔鏡疝手術(shù)是走行在什么層次。

下次，我們再寫《找尋腔鏡疝修補的密秘》敬請期待

最后，給一個示意圖作為思考題，希望你認真看圖后準確說出1?2?3、4........代表哪一層？什么組織？什么結(jié)構(gòu)？謝謝你的參與。

請將下圖中的數(shù)字變?yōu)榫唧w代表組織，如：2=腹外斜肌腱膜

本回書著落到此，更精彩的部分且待下回。

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