作者：李鴻政

來(lái)源：醫(yī)學(xué)界急診與重癥頻道

這段時(shí)間 ICU 有幾個(gè)外科術(shù)后患者受低氧血癥困擾，有的是因?yàn)樾g(shù)后麻醉復(fù)蘇時(shí)就出現(xiàn)低氧血癥，送入 ICU 監(jiān)護(hù)，有的是大手術(shù)后在 ICU 監(jiān)護(hù)期間發(fā)生了低氧血癥，這些患者年紀(jì)并不大，術(shù)前心肺功能均可，為何會(huì)出現(xiàn)低氧血癥呢？我們又該如何處理？筆者整理了相關(guān)資料，跟讀者分享。

一、外科術(shù)后患者呼吸功能有哪些改變？

對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行床旁持續(xù)呼吸監(jiān)測(cè)是ICU術(shù)后監(jiān)測(cè)的重要內(nèi)容。據(jù)統(tǒng)計(jì)，外科術(shù)后患者呼吸功能異常發(fā)生率很高（腹部外科術(shù)后肺功能異常發(fā)生率為22%），是最為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。呼吸功能改變主要表現(xiàn)在三個(gè)方面：

1. 呼吸中樞調(diào)節(jié)的改變：主要是藥物的影響，包括麻醉藥、阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥等，這些藥物能抑制呼吸中樞。

2. 肺機(jī)械特征改變：全麻及胸腹部手術(shù)后可導(dǎo)致限制性肺功能改變，主要是功能殘氣量和肺活量明顯降低，原因可能與肺順應(yīng)性降低、小氣道關(guān)閉、腹壓增高、高濃度吸氧（尤其是麻醉期間吸入純氧）。

3. 氣體交換障礙：全麻及胸腹部手術(shù)后?？砂l(fā)生嚴(yán)重氣體交換障礙，導(dǎo)致低氧血癥（包括早期、晚期低氧血癥兩類(lèi)），早期低氧血癥主要是麻醉和手術(shù)結(jié)束后（多在 2h 內(nèi)）麻醉殘余效應(yīng)所致，術(shù)前心肺功能尚可的患者多能自行恢復(fù)，而后期低氧血癥可持續(xù) 2 周，原因與術(shù)前心肺功能異常、手術(shù)類(lèi)型（主要是胸、上腹部手術(shù)）、阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥等有關(guān)。

二、發(fā)生低氧血癥的具體原因有哪些？如何防治？

1. 患者方面因素：本身就有慢性心肺疾病、嚴(yán)重貧血等，且術(shù)后可能并發(fā)氣道梗阻、肺不張、胸腔積液、肺栓塞、休克、腦血管意外、腦水腫等。及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理。對(duì)于術(shù)后低氧血癥患者，床邊胸片必不可少。

2. 與手術(shù)相關(guān)因素：如上所述，胸、上腹部手術(shù)常引起限制性通氣障礙，造成低氧血癥；其他比如術(shù)中損傷膈神經(jīng)、心臟手術(shù)引起心功能不全、顱內(nèi)手術(shù)影響呼吸中樞等均可導(dǎo)致呼吸功能改變。開(kāi)胸、上腹部術(shù)后患者常因傷口疼痛限制呼吸，此時(shí)可采用小潮氣量和加快呼吸頻率的通氣方式，并給予適當(dāng)PEEP預(yù)防肺不張。

3. 與麻醉相關(guān)因素：主要是術(shù)中麻醉肌松劑的殘余作用，另外，椎管內(nèi)麻醉時(shí)，由于阻滯平面過(guò)高，導(dǎo)致支配輔助呼吸肌的肋間神經(jīng)、膈神經(jīng)麻痹。由麻醉藥和肌松劑殘留引起的呼吸功能改變，術(shù)后應(yīng)該繼續(xù)機(jī)械通氣支持，若無(wú)禁忌癥，可用小劑量利尿劑加速藥物排泄，適當(dāng)給予呼吸興奮劑或麻醉藥物的拮抗劑。待患者神志完全轉(zhuǎn)清，藥物作用消失，可考慮停機(jī)拔管。

4. 與術(shù)后治療相關(guān)因素：患者術(shù)后入ICU監(jiān)護(hù)，有些麻醉藥物會(huì)引起患者術(shù)后煩躁，加上手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛的打擊，因此目前提倡在術(shù)后早期酌情給予呼吸機(jī)支持和充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，以利麻醉恢復(fù)，但術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜有可能導(dǎo)致呼吸抑制。所以，“適度”鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜非常關(guān)鍵。

5. 此外，診斷患者低氧血癥，必須以動(dòng)脈血?dú)鉃橐罁?jù)，而不能單純依靠SpO₂，因?yàn)楹芏嘁蛩貢?huì)干擾 SpO₂ 的準(zhǔn)確性。無(wú)論如何，發(fā)現(xiàn)低氧血癥，提高警惕，努力尋找原因，一下子找不到原因的，應(yīng)密切監(jiān)護(hù)病情，如果患者已經(jīng)脫機(jī)拔管，則做好隨時(shí)重新插管上機(jī)準(zhǔn)備，并與患者家屬充分溝通病情。

參考文獻(xiàn)

1. 實(shí)用重癥醫(yī)學(xué).2010

2. ICU主治醫(yī)師手冊(cè).第二版

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