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由一則經(jīng)期高燒案所想到的 女，30歲，20160317，經(jīng)期高燒案 患者為胡希恕經(jīng)方醫(yī)學(xué)群友，昨天群內(nèi)討論咨詢，發(fā)來(lái)文字記錄如下： “女，30，現(xiàn)經(jīng)期第二天，晨起燒37.7℃，嗓子疼，頭頂疼，腰及四肢酸疼，無(wú)汗，納可，大便小便正常，時(shí)有心煩，腋下及淋巴脹疼，渾身冷，微惡風(fēng)?！?br>對(duì)于此案大家討論比較激烈，比較一致的認(rèn)為是用小柴胡湯，理由是《傷寒論》原文有婦人經(jīng)期感冒用小柴胡湯記載（143～145條）；有以表證明顯再合用葛根湯、桂枝湯者（146條）。 我的思路：患者發(fā)熱，咽痛明顯，遵《傷寒論》原文，83條“咽喉干燥者，不可發(fā)汗”，本于病入半表半里，津液已傷，故不可再發(fā)汗；咽痛、咽干雖然有別，但咽痛在某種意義上可以看作咽干之甚者，亦為半表半里；患者雖有惡寒、身痛之表證，當(dāng)慎發(fā)汗，因此選擇小柴胡，暫時(shí)不用麻黃、桂枝劑解表；又咽痛合用桔梗湯，發(fā)熱、淋巴結(jié)腫痛，陽(yáng)明熱已重，加生石膏清熱解凝（詳見胡老相關(guān)論述）。處方如下： 柴胡24g，黃芩10g，姜半夏15g，黨參10g，炙甘草6g，桔梗10g，生石膏45g，自備生姜3片，大棗4枚，2劑。 囑其以桂枝法煎服，直致燒退。（如果藥后2小時(shí)不退，繼服二煎，再不退則服第二劑）。 熬好藥已中午，此時(shí)服藥前，體溫升至39℃。 晚上20:00匯報(bào)：“服藥后1小時(shí)，微汗，體溫39.2℃，十分鐘后感覺微冷；藥后兩小時(shí)39℃，渾身酸疼、微涼、頭疼、嗓子疼、平均每小時(shí)排尿一次；18點(diǎn)左右38.7℃，喝半碗米粥；20:00左右39℃，有微汗，準(zhǔn)備喝第一劑的二煎?！?br>此時(shí)患者燒仍未退，對(duì)于高燒患者煎服法很重要，在辨證準(zhǔn)確的前提下，兩小時(shí)不退說(shuō)明藥量不夠，當(dāng)繼續(xù)服。于是囑患者趕快服第二煎，同時(shí)準(zhǔn)備煎服第二劑睡前加服一次。 3月18日早上匯報(bào)：“0:00時(shí)體溫38.2℃；早起37.1℃，1小時(shí)后36.5℃，大便一次，頭疼緩解，仍咽痛，嗓子總有白痰不易咯，無(wú)食欲，腰以下酸疼，汗后發(fā)冷，苔薄白。” 囑繼續(xù)服用上方。 按：由本案想到幾個(gè)問(wèn)題： 1.“套條文”問(wèn)題 患者經(jīng)期感冒，難道都是小柴胡湯嗎？答案的否定的，經(jīng)期婦人感冒又有多種癥狀表現(xiàn)形式，有小柴胡湯證多見，本案洽合少陽(yáng)，實(shí)為有少陽(yáng)的明證，并非照搬條文所得；比如，經(jīng)期感冒大青龍證也不少。而且患者咽痛、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、心煩，陽(yáng)明里熱明顯，有桔梗湯和石膏證，單純應(yīng)用小柴胡恐怕也會(huì)打個(gè)折扣?；颊邠?dān)心經(jīng)期用大量生石膏會(huì)不會(huì)太寒涼，一度想去掉，被我制止，其實(shí)有是證，用是方，有是證，有是藥，其正邪斗爭(zhēng)表現(xiàn)出來(lái)這個(gè)癥狀，應(yīng)用則不會(huì)出問(wèn)題。應(yīng)該根據(jù)患者癥狀反應(yīng)而辨證。其他條文亦此，照搬條文，運(yùn)氣好則有時(shí)能夠治好，但容易出現(xiàn)兩類問(wèn)題： 一是局限了方證的應(yīng)用。比如，柴胡加龍骨牡蠣湯只有一條，“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”臨床按照本條文生病者少，如果沒(méi)有本條文癥狀就不用了嗎？ 二是妄自擴(kuò)大了條文的應(yīng)用。比如，《傷寒論》大多數(shù)條文為簡(jiǎn)文，比如102條：“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”，看到這個(gè)情況就用小建中湯嗎？ 答案是否定的?？朔@兩個(gè)問(wèn)題的方法，均為前后聯(lián)系、始終對(duì)照相關(guān)條文，即胡老所說(shuō)的：始終理論讀原文；再者，把方證放在六經(jīng)中去學(xué)習(xí)，先辨六經(jīng)，弄明白方證的病位、病性，弄明白患者的病位、病性，在此基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了條文證，才有應(yīng)用之可能。 2.關(guān)于三陽(yáng)合病問(wèn)題 三陽(yáng)合病，治從少陽(yáng)，其理論基礎(chǔ)也是因?yàn)樯訇?yáng)為“血弱氣盡腠理開，邪氣因入”，津液已傷，此時(shí)不宜發(fā)汗。但是仲景亦有柴胡桂枝湯合方，這個(gè)應(yīng)該如何解答？ 我個(gè)人認(rèn)為，治病當(dāng)分緩急，對(duì)于此案，高燒39℃，急劇蒸發(fā)體內(nèi)津液，病情急重，退燒為要，急以小柴胡加桔梗生石膏先退燒。此亦受馮老啟發(fā)，馮老曾治療一例高燒患者，口苦、身痛如刀砍，三陽(yáng)合病，治以小柴胡加生石膏一劑而愈，退燒后身痛亦解。再者患者惡寒，也未必全為是表證，體溫升高，加大了與外界環(huán)境的溫度差，亦會(huì)產(chǎn)生惡寒的感覺，白虎湯之惡寒亦此之意。 對(duì)于慢性疾病，應(yīng)用柴胡桂枝湯機(jī)會(huì)則相對(duì)多一些，因?yàn)榛颊呓蛞汉膫卜侨绱酥佟５菍?duì)此目前我的思考還不充分，有待繼續(xù)深入。 3.關(guān)于煎服法問(wèn)題 急癥服藥當(dāng)遵循桂枝法。原因在于，病情輕重有時(shí)把握不準(zhǔn)，比較安全的做法是：足量煎、適量服，直中其病為止。 大青龍湯治療發(fā)燒更是如此，倘若沒(méi)有把握準(zhǔn)確藥量，有時(shí)量大容易出事，但是分次服、中病即止，則比較安全且容易把握。 此法也從某種意義上解決了長(zhǎng)久以來(lái)的劑量之爭(zhēng)問(wèn)題，一兩等于9g也好，等于15g也好，這不是主要的，關(guān)鍵是患者的病情需要服用幾克，有時(shí)一次把握不準(zhǔn)，采用桂枝法煎服則可以很好地解決這個(gè)問(wèn)題。 朱夢(mèng)龍 2016年3月18日 |
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