2016中國國際心力衰竭大會暨中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會第一屆學(xué)術(shù)年會上，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院陳雯艾醫(yī)生匯報1例反復(fù)暈厥合并心力衰竭病例。

　　患者女性，66歲，2015年8月3日入院。反復(fù)暈厥7年，埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）植入后5月，再發(fā)暈厥后5天。患者7年來反復(fù)出現(xiàn)暈厥，5月前癥狀再發(fā)，每次持續(xù)時間數(shù)十秒至數(shù)分鐘，結(jié)合心電圖、超聲心動圖、冠狀動脈造影結(jié)果，診斷為擴張型心肌病，心電圖提示非持續(xù)性室性心動過速（室速），接受雙腔ICD植入。入院前5天，患者類似暈厥癥狀再發(fā)，發(fā)作前驅(qū)有心悸和胸部不適感，無發(fā)熱，無頭痛，無四肢抽搐。體格檢查示一般情況穩(wěn)定，精神狀態(tài)正常，胸部聽診未聞及明顯喘息音和啰音，心界擴大，雜音不明顯，四肢無杵狀指和水腫。超聲心動圖提示左心室增大，心功能不全，射血分?jǐn)?shù)（EF）30.4%，LVIDd 6.07 cm；冠狀動脈造影未見明顯異常；心電圖為AVI起搏；胸片提示肺部淤血。入院前用藥情況：阿司匹林 100 mg qd，美托洛爾緩釋片 47.5 mg qd，胺碘酮 0.1 g qd，呋塞米 10 mg qd， 螺內(nèi)酯 20 mg qd，氯沙坦鉀氫氯噻嗪片 100 mg qd。實驗室檢查提示低鉀血癥3.30 mmol/L，肌酐 127 μmol/L，Pro-BNP 2168 pg/ml。入院診斷考慮為暈厥待查（心源性？）；擴張型心肌病，心功能Ⅱ級；室速，ICD植入術(shù)后。

　　入院后持續(xù)心電遙控監(jiān)測，美托洛爾緩釋片 47.5 mg qd，胺碘酮 0.2 g qd，補鉀。8月5日患者自覺心悸伴頭暈，測血壓60-80/40-60 mm Hg，HR 120-130 bpm，K 4.8 mmol/L，心電圖示非持續(xù)性室速，立即予胺碘酮 200 mg iv＋300 mg iv vp，未能復(fù)律；由于ICD程控設(shè)置為170 bpm，只能給予ICD shock（40 J* 2次），仍未能轉(zhuǎn)復(fù)；最后通過體外電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)（前后位，150 J* 2次），轉(zhuǎn)復(fù)后心電圖恢復(fù)為AVI起搏。

　　患者暈厥是否與非持續(xù)性室速相關(guān)？進一步如何治療？考慮射頻消融（RFCA）?；颊邽閱涡涡允宜?，根據(jù)體表心電圖考慮起源于右室流出道（RVOT）可能性較大；發(fā)作時心室率偏慢，120-130 bpm，有血流動力學(xué)影響。對該患者使用CARTO系統(tǒng)進行基質(zhì)標(biāo)測，在ROVT位置標(biāo)得特征性碎裂電位，在該部位起搏標(biāo)測后予放電消融。

　　RFCA后室速發(fā)作減少，但出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏和成對室性早搏，并復(fù)發(fā)一次持續(xù)20分鐘的室速，波形與消融前一致，提示消融未成功。消融后藥物治療：美托洛爾緩釋片 95 mg qd，胺碘酮 0.1 g qd，呋塞米 10 mg qd， 螺內(nèi)酯 20 mg qd，阿司匹林 100 mg qd，監(jiān)測電解質(zhì)，定期補充鉀鎂。然而患者癥狀持續(xù)進展，乏力，氣急，惡心嘔吐，雙下肢水腫；肝功能不全：ALT 3946 U/L；腎功能不全：肌酐 168 μmol/L；心功能不全：Pro-BNP 16 241 pg/ml，肌鈣蛋白（cTNI）0.401 ng/ml。治療上給予肝腎保護，加強利尿，改善心功能，維持電解質(zhì)穩(wěn)定，停用抗心律失常藥物，并決定再次行RFCA。仍在RVOT位置消融，消融時間延長，消融成功。

　　然而，患者送回病房后出現(xiàn)面色鐵青，血壓測不出，超聲心動圖顯示心包腔內(nèi)大量液性暗區(qū)，提示心包穿孔，立即心包穿刺引流。引流后患者癥狀體征逐漸改善，未再發(fā)生室速和室性早搏，至10月8日出院。出院時超聲心動圖顯示EF 43.5%。

　　該病例提示室速作為心力衰竭的誘因應(yīng)盡力予以去除。ICD對慢速室速相關(guān)電風(fēng)暴不起作用，應(yīng)如何應(yīng)對此種異常？對ICD植入患者體外電復(fù)律的安全性也應(yīng)引起關(guān)注。

（來源：《國際循環(huán)》編輯部）