聚焦 | 眩暈患者如何進行規(guī)范的床旁檢查（上）

雨潤秋實 2016-03-18

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如何規(guī)范眩暈患者床旁檢查，是臨床醫(yī)師目前所面臨最為突出且亟待解決的問題。隨著近年來眩暈臨床工作的發(fā)展，眩暈床旁規(guī)范檢查技術(shù)日臻完善，包括患者的一般情況、神經(jīng)系統(tǒng)及聽力檢查、眼部檢查、頭動檢查、姿勢步態(tài)及變位檢查6部分內(nèi)容。本文將分上、下兩個部分簡要論述這些檢查方法及其臨床意義。

一般情況

1.血壓

（1）雙側(cè)肱動脈血壓測量

進行雙側(cè)肱動脈血壓測量，當(dāng)兩側(cè)收縮壓差超過20mmHg并伴隨脈搏的延遲，聽診椎動脈-鎖骨下動脈區(qū)可聞及雜音，提示鎖骨下動脈盜血綜合征（SSS）。

（2）臥、立位血壓測量

患者通常平臥位休息至少5min后測量臥位血壓，然后測量站立后即刻血壓和站立位3min時血壓。臥、立位血壓測量若收縮壓下降＞20mmHg和（或）舒張壓下降10mmHg，則提示存在直立性低血壓（OH），可進一步尋找藥源性、神經(jīng)源性等病因。

2.心臟

患者臨床若無明顯原因出現(xiàn)短暫的發(fā)作性頭暈，存在暈厥前期或暈厥病史或既往伴有心臟基礎(chǔ)疾病，則需要注意心源性頭暈/眩暈可能，可進一步評估患者相關(guān)情況，通常進行心臟聽診了解有無雜音，心電圖檢查了解有無心律失常及心臟彩超等檢查評估患者心功能狀態(tài)，有助于明確診斷。

3.眩暈主觀感覺評估

眩暈主觀感覺評估又稱為視覺模擬評分（VAS）、直觀類比標(biāo)度法。即用1個刻有0～10刻度的尺子（紙板），詢問患者眩暈、震動幻視、不穩(wěn)感，從0至10不同程度的主觀感覺。此方法簡單、快速、精確、易操作，可以用來評估眩暈對患者的影響及治療前后效果。

神經(jīng)系統(tǒng)及聽力檢查

1.神經(jīng)系統(tǒng)

通常包括一般情況（主要是高級皮層功能的評價）、腦神經(jīng)、感覺、運動、反射和自主神經(jīng)系統(tǒng)6部分的檢查。在進行檢查時，除了注意患者的肢體無力、麻木等體征，尤其要注意一些相對隱匿的體征，如高級皮層功能受損諸如精神異常及突然的記憶力障礙、視野缺失、共濟失調(diào)等，將有助于醫(yī)師定位診斷。值得注意的是，神經(jīng)科的眩暈患者以老年人居多，常伴不穩(wěn)感、伴發(fā)動脈硬化危險因素、變性病及精神心理等因素交錯在一起，需要臨床醫(yī)師能夠仔細、準(zhǔn)確地去尋找眩暈發(fā)生最為相關(guān)的臨床證據(jù)。

2.聽力初步檢查

聽力損失的評價極有助于對外周前庭受損的定位（小腦前下動脈梗死例外）。檢查方法：避開患者視線，雙手指在患者耳邊搓動，兩側(cè)聲音大小可不一致，看患者是否能鑒別哪一側(cè)聲音大。也可以應(yīng)用128Hz/256Hz音叉，通過振動產(chǎn)生的聲音進行Weber試驗和Rinne試驗檢查。傳導(dǎo)性耳聾時，Rinne試驗骨導(dǎo)＞氣導(dǎo)，Weber試驗患側(cè)較響；感音性耳聾時，雖Rinne試驗氣導(dǎo)＞骨導(dǎo)，但時間均縮短，Weber試驗健側(cè)較響。

臨床中，因為許多老年患者通常不同程度地伴有聽力受損，給眩暈的中樞定位帶來干擾，要注意結(jié)合病史、神經(jīng)系統(tǒng)查體及前庭功能等檢查進行綜合評價，?？梢詾獒t(yī)師的診斷提供可靠的線索。亦有部分患者因為聽力損失較輕而僅主訴眩暈癥狀，注意可進一步完善電測聽評價，以協(xié)助尋找外周前庭受損的證據(jù)，有時候，電測聽的動態(tài)監(jiān)測、評價，極有助于對眩暈患者的外周前庭受損定位、定性診斷。

眼部檢查

1.動態(tài)視敏度（DVA）

檢查患者在頭動的同時讀出正常視力表的能力。檢查者用手以2Hz的頻率水平或垂直搖動患者的頭來觀察動態(tài)視敏度，同時患者讀視敏度表，如果視力比靜止時下降兩行，則疑有前庭-眼動反射功能減退。

2.眼位檢查

（1）9個方位的眼位檢查

檢查時，可以用一個小物體或者小手電筒，確定患者注視這個目標(biāo)物，應(yīng)用小手電筒的優(yōu)勢在于可以觀察到對光反射，也可以很容易觀察眼位。可能出現(xiàn)以下幾個方面的異常：①斜視、眼偏斜、周期的眼球運動異常及自發(fā)眼震；②凝視誘發(fā)眼震（凝視固定能力障礙）；③單眼或雙眼眼位不正（如眼肌麻痹、進行性核上性眼肌麻痹）。

第一眼位（直視）：首先觀察是否存在眼偏斜或周期的眼球運動（自發(fā)眼震、掃視振蕩）。如果存在自發(fā)眼震參照自發(fā)眼震檢查。掃視振蕩包括眼球擺動、眼球陣攣，并不是嚴格意義上的眼震，可以在各種疾病中觀察到，比如腦干腦炎，腦干或小腦腫瘤、中毒，最常見于副腫瘤綜合征。第二眼位（眼球內(nèi)收、外展、上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)）：主要觀察凝視固定能力及部分眼肌運動。第三眼位（眼球向內(nèi)上、內(nèi)下、外上和外下的轉(zhuǎn)動）：主要觀察部分眼肌運動情況。注意，顯斜視容易識別，但是部分隱斜視需要加做遮蓋試驗（單眼遮蓋法、遮蓋/去遮蓋法和交替遮蓋法）進行觀察，耳石通路病變也可引起眼偏斜，應(yīng)注意鑒別。

（2）眼偏斜反應(yīng)

眼偏斜反應(yīng)（OTR）包括眼扭轉(zhuǎn)（OT）、眼偏斜（SD）、頭歪斜（HT）3個特征。有時候還包括主觀垂直視覺（SVV）偏斜可作為OTR的第4個指征。檢查時，要求患者雙眼直視前方，可以觀察到患者頭位姿勢和眼位的異常（頭歪斜、眼偏斜），頭歪斜通常偏向眼低位一側(cè)。眼扭轉(zhuǎn)通常是眼低位側(cè)出現(xiàn)的眼球外旋，通常眼底拍片檢查進行確定。

（3）眼側(cè)傾

眼側(cè)傾常提示橄欖-小腦通路受損。讓患者閉上眼睛，然后迅速睜開，觀察是否存在異常眼球移動或偏斜及移動的方向。如，患者睜眼時眼球由右外側(cè)回到中間位，則提示患者在閉目時存在眼側(cè)傾為右側(cè)位（+），患者可能為右側(cè)（同側(cè)）延髓背外側(cè)或左側(cè)（對側(cè)）小腦受損。

3.眼震

（1）自發(fā)性眼震

自發(fā)性眼震提示前庭迷路靜態(tài)張力不平衡或中樞性張力不平衡。為了仔細觀察眼震，可用Frenzel鏡去除視覺影響。Frenzel鏡是20度屈光的凸透鏡，可抑制固視抑制的作用并且有放大作用，可以對眼震進行更好地觀察。如沒有Frenzel鏡，可遮蓋另一側(cè)眼睛，同時用眼底鏡直接觀察視神經(jīng)盤漂移情況，注意視神經(jīng)盤漂移的方向與眼震方向相反。

（2）誘發(fā)眼震

凝視誘發(fā)眼震（GEN）指的是當(dāng)患者偏心注視某個位置時出現(xiàn)的眼震，即凝視不同方向時眼震方向可發(fā)生改變，一般不符合Alexander定律。凝視性眼震最常見的原因是藥物因素，如鎮(zhèn)靜劑、抗癲癇藥或酒精等，藥物引起的凝視性眼震在水平方向和垂直方向都可以出現(xiàn)。

4.眼動檢查

（1）平滑跟蹤

平滑跟蹤是指醫(yī)師通過移動自己的手指、筆、燈等作為視靶，誘發(fā)患者的慢速眼球運動。先水平后垂直方向移動，患者頭不能動，只能用雙眼跟蹤移動的視靶。如果不能跟上靶點的移動就會出現(xiàn)快速的矯正（追趕或者回跳），表現(xiàn)為平滑跟蹤的增益（眼球運動的速率和固視目標(biāo)運動的速率）太低或者太高。

如平滑跟蹤向左側(cè)掃視異常，提示左側(cè)小腦絨球/副絨球損傷。平滑跟蹤雙側(cè)顯著不對稱提示單側(cè)跟蹤通路的損傷，有助于診斷AVS中的中樞病變。

（2）掃視

掃視是視覺目標(biāo)誘發(fā)的快速眼球運動，要求患者的眼睛在水平或者垂直方向2個物體間來回移動。通常在大約20°位置的兩個視靶（醫(yī)師自己的手指、筆、燈等）之間，檢查患者快速眼球運動情況，例如要求患者先注視醫(yī)師的鼻子，在頭不能動的情況下，然后再快速到醫(yī)師的手指視靶，手指可位于上下左右各不同方向20°位置。注意觀察掃視的速率、準(zhǔn)確度和共軛性。掃視的速率可以用視頻眼震電圖量化，可以檢測到輕到中度的掃視遲緩，周圍前庭系統(tǒng)損傷一般不會影響掃視。（未完待續(xù)）

作者：航天中心醫(yī)院桑文文洪淵楊旭