作者：李鴻政

來(lái)源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

對(duì)于任何一個(gè)臨床醫(yī)生（尤其是呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科、急診科等）而言，能準(zhǔn)確又及時(shí)地判斷一個(gè)喘息的患者是支氣管哮喘急性發(fā)作或急性左心衰（或其他原因）非常重要。二者的治療手段不一樣，前者重在舒張痙攣的支氣管，后者重在降低心臟前后負(fù)荷，但臨床實(shí)際往往錯(cuò)綜復(fù)雜，患者可能同時(shí)合并兩者，這時(shí)短時(shí)間鑒別有難度，一切從臨床出發(fā)，密切關(guān)注病情發(fā)展。

一、截然不同的發(fā)病機(jī)制

急性左心衰竭引起的呼吸困難，過(guò)去稱為“心源性哮喘”，發(fā)作時(shí)癥狀與哮喘相似。但左心衰的發(fā)病機(jī)制與病變本質(zhì)與哮喘截然不同，前者是因?yàn)楦鞣N原因所致的心臟排血量急劇降低和肺靜脈壓突然升高，導(dǎo)致肺泡內(nèi)形成急性肺水腫（前期血壓可升高，如未得到有效治療，后期血壓將逐步下降），而哮喘急性發(fā)作是因?yàn)橹夤艿寞d攣為主。

二、參考患者病史、年齡等基本資料做鑒別

詢問(wèn)患者病史，若得知患者既往有支氣管哮喘病史，在診斷時(shí)就要考慮哮喘可能，尤其是年輕患者。

再一次聲明：不能根據(jù)雙肺聽診來(lái)鑒別哮喘急性發(fā)作和左心衰。

三、臨床癥狀細(xì)微差別中“辨雌雄”

左心衰引起的呼吸困難雖然類似哮喘，但這部分患者多有心血管疾病病史，比如高血壓、冠心病，或者是風(fēng)濕性心臟?。壳跋鄬?duì)少見(jiàn)了），且多為老年人，突然氣急，端坐呼吸，陣發(fā)性咳嗽，常能咳出粉紅色泡沫痰，雙肺可聞及廣泛的濕羅音和哮鳴音，心尖部可聞及奔馬律。（所以切記！不要一聽到哮鳴音就認(rèn)為是哮喘或慢阻肺等氣道疾病）。若患者之前已做過(guò)胸片，?？梢?jiàn)心臟增大、肺淤血征，此可作為鑒別要點(diǎn)。

在考慮患者為左心衰時(shí)，必須排除有急性心肌梗死可能，所以心電圖、心肌損傷標(biāo)志物等需完善。

明確病因診斷，采取相應(yīng)的治療措施，是疾病治療的最佳方式。但“心源性哮喘”與支氣管哮喘并不是很快且精準(zhǔn)的鑒別的。在疾病未鑒別出時(shí)，又該如何治療呢？

1、病情難以鑒別且病情嚴(yán)重時(shí)，可先霧化吸入速效β2受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇或特布他林等）、靜脈注射氨茶堿等緩解喘息后再進(jìn)一步鑒別。不管是左心衰還是哮喘急性發(fā)作，療效均可。

2、若考慮哮喘，尤其患者有哮喘病史時(shí)，可考慮靜脈用糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍或地塞米松等）。

3、考慮哮喘急性發(fā)作，首選霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素，病情嚴(yán)重時(shí)需靜脈使用糖皮質(zhì)激素，大多數(shù)哮喘急性發(fā)作患者通過(guò)藥物治療可明顯緩解，少部分病情嚴(yán)重者可能需要機(jī)械通氣。

4、若考慮左心衰，可給予利尿劑、擴(kuò)血管甚至強(qiáng)心等藥物治療。但要注意：在沒(méi)能滿意鑒別時(shí)，不要輕易用腎上腺素或嗎啡！因?yàn)槟I上腺素在某些地方仍被用來(lái)作為緩解哮喘急性發(fā)作的殺手锏，而嗎啡可能是搶救急性左心衰的常用鎮(zhèn)靜藥物，如果診斷未清，給左心衰患者用腎上腺素可增加心肌耗氧、增加心臟后負(fù)荷而加劇病情，給哮喘患者用嗎啡則可能抑制呼吸釀成慘劇。

5、不管是左心衰，還是哮喘急性發(fā)作，常規(guī)吸氧，如果病情嚴(yán)重，可考慮采用無(wú)創(chuàng)輔助通氣治療（對(duì)哮喘和左心衰都有幫助）。

臨床遇到喘息患者，不僅要鑒別急性左心衰與支氣管哮喘，還要考慮慢阻肺急性加重、急性肺栓塞、重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征等危急重癥，患者的病情千變?nèi)f化，不會(huì)僅局限在“哮喘”上。

參考文獻(xiàn)

1.內(nèi)科學(xué).第八版

2.協(xié)和呼吸病學(xué).第二版