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本欄目將持續(xù)向大家介紹我們的青年委員，本期向大家介紹的是我們CRPC青年委員會(huì)委員——叢明華。
 叢明華，醫(yī)學(xué)博士，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院綜合科醫(yī)師，兼桓興病區(qū)營養(yǎng)支持小組負(fù)責(zé)人。主要工作及研究方向：中晚期腫瘤綜合治療。擅長癌癥相關(guān)營養(yǎng)不良的臨床診治和癌癥康復(fù)期膳食指導(dǎo)。1.中國抗癌協(xié)會(huì) 腫瘤營養(yǎng)與支持治療委員會(huì) 委員；腫瘤營養(yǎng)支持學(xué)組 副組長 2.北京醫(yī)學(xué)會(huì) 臨床營養(yǎng)分會(huì) 常委3.北京醫(yī)師協(xié)會(huì) 臨床營養(yǎng)專家委員會(huì) 常委4.中國抗癌協(xié)會(huì) 癌癥康復(fù)與姑息治療委員會(huì) 青年委員5.中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì) 營養(yǎng)與代謝管理專業(yè)委員會(huì) 委員6.中國醫(yī)師協(xié)會(huì) 疼痛醫(yī)師專業(yè)委員會(huì) 青年委員7.北京營養(yǎng)學(xué)會(huì) 理事1.參與衛(wèi)計(jì)委“惡性腫瘤患者膳食指導(dǎo)”國家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。2.參與腫瘤營養(yǎng)與支持治療委員會(huì)《中國腫瘤營養(yǎng)指南》編寫。3.發(fā)表腫瘤學(xué)及營養(yǎng)學(xué)相關(guān)學(xué)術(shù)文章20余篇，其中SCI收錄3篇。4.副主編《腫瘤惡液質(zhì)》專著一部，參編科普書籍10余部。5. 目前承擔(dān)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤研究所科研課題一項(xiàng)：癌癥惡液質(zhì)相關(guān)基礎(chǔ)研究（與分子腫瘤學(xué)國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室合作）。6.作為主要研究人員參與科技部十二五863腫瘤營養(yǎng)課題一項(xiàng)。標(biāo)準(zhǔn)流程指引下的腫瘤營養(yǎng)治療中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院綜合科 叢明華臨床營養(yǎng)治療需要流程指引，以規(guī)避治療不足，或治療過度。中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)編著的營養(yǎng)科學(xué)詞典中明確提出醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的概念，是指臨床條件下對(duì)特定疾病采取的營養(yǎng)治療措施，包括對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化營養(yǎng)評(píng)估（營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營養(yǎng)評(píng)定）、診斷、以及營養(yǎng)治療方案的制定、實(shí)施及監(jiān)測(cè)，這個(gè)定義中就明確闡明了臨床營養(yǎng)治療的流程。2010年美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦了臨床營養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)診治流程，包括營養(yǎng)篩查、評(píng)估、制定營養(yǎng)支持計(jì)劃、實(shí)施計(jì)劃、患者監(jiān)測(cè)、計(jì)劃修改、治療終止。對(duì)于腫瘤營養(yǎng)治療同樣也遵循這一流程原則，石漢平于2014年推出腫瘤營養(yǎng)療法（cancer nutrition therapy，CNT）的概念，是計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)營養(yǎng)干預(yù)，以治療腫瘤及其并發(fā)癥或身體狀況，從而改善腫瘤患者預(yù)后的過程，包括營養(yǎng)診斷（篩查/評(píng)估）、營養(yǎng)干預(yù)、療效評(píng)價(jià)（包括隨訪）三個(gè)階段。其中營養(yǎng)干預(yù)的內(nèi)容包括營養(yǎng)教育和人工營養(yǎng)（腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)）。 營養(yǎng)診斷過程包括營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營養(yǎng)評(píng)估。有研究證實(shí)營養(yǎng)支持并不是對(duì)所有患者有益，術(shù)前無營養(yǎng)不良的手術(shù)患者在接受胃腸外營養(yǎng)后,其臨床結(jié)局并無改善，而且其發(fā)生感染并發(fā)癥的幾率更高。在有嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者中，接受胃腸外營養(yǎng)后非感染性并發(fā)癥比對(duì)照組有明顯減少，卻并無感染性并發(fā)癥的增加。該研究明確地將營養(yǎng)支持適應(yīng)證與營養(yǎng)評(píng)價(jià)聯(lián)系起來。另一項(xiàng)薈萃分析也證實(shí)：有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者接受營養(yǎng)支持有效(能夠改善臨床結(jié)局，如：減少并發(fā)癥及縮短住院時(shí)間等)，而給予沒有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者營養(yǎng)支持無效。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指現(xiàn)存或潛在的營養(yǎng)和代謝狀況導(dǎo)致的疾病或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)臨床結(jié)局的機(jī)會(huì)，是與營養(yǎng)因素有關(guān)的出現(xiàn)不良臨床結(jié)局(如并發(fā)癥)的風(fēng)險(xiǎn)，而非出現(xiàn)營養(yǎng)不足的風(fēng)險(xiǎn)。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者包括營養(yǎng)不足和目前雖無營養(yǎng)不足，但因手術(shù)、感染等因素也將面臨營養(yǎng)問題而影響臨床結(jié)局的患者，故營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的范圍比營養(yǎng)不足寬，其發(fā)生率也高于營養(yǎng)不足。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的目的是確認(rèn)營養(yǎng)不良或者是存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，使?fàn)I養(yǎng)干預(yù)治療能夠給予最有可能受益的患者。雖然在診斷時(shí)約有一半的腫瘤患者出現(xiàn)體重下降，也被經(jīng)常用作腫瘤患者的預(yù)后指標(biāo)，但其往往是營養(yǎng)不良比較晚的指標(biāo)，而且不能用來預(yù)測(cè)那些具有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者。目前臨床上常用的營養(yǎng)篩查工具是營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002 (Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002)：由歐洲代謝與營養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）推薦，適用于對(duì)住院患者的營養(yǎng)篩查。我國已有驗(yàn)證研究，因此，CSPEN推薦住院患者應(yīng)用NRS2002進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。營養(yǎng)篩查與營養(yǎng)評(píng)估相互不能替代，各有其在臨床營養(yǎng)路徑中相應(yīng)的作用。患者經(jīng)過營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查后，并不能據(jù)此制定醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療方案，需要進(jìn)一步評(píng)估患者詳細(xì)的疾病史、代謝及營養(yǎng)狀況。評(píng)估方法也包括量表評(píng)估法及全面的綜合評(píng)估。量表法最常用的患者主觀全面評(píng)估法(patient-generated subjective global assessment，PG-SGA)。PG-SGA已被成功用于多種疾病的營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià)，包括惡性腫瘤。病史部分可以由患者自行完成，查體由專業(yè)人員完成。其與一系列客觀參數(shù)相關(guān)，包括人體構(gòu)成、生化指標(biāo)、免疫指標(biāo)，以及與感染的發(fā)生、抗生素的使用、住院時(shí)間、生活質(zhì)量相關(guān)，并有很高程度的可復(fù)性。美國營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦PG-SGA應(yīng)用于腫瘤患者營養(yǎng)評(píng)估。并且已被多項(xiàng)研究證實(shí)對(duì)癌癥患者營養(yǎng)評(píng)估有效。Segura等采用Scored PG-SGA對(duì)781例惡性腫瘤患者進(jìn)行營養(yǎng)狀況評(píng)估，其中肺癌占22.9％，結(jié)直腸癌占13.2％，乳腺癌占13％，結(jié)果顯示，52.2％的惡性腫瘤患者存在營養(yǎng)不良，只有3％的患者PG-SGA評(píng)分為0-1(不需要營養(yǎng)治療和建議)，97％的患者需要某種形式的營養(yǎng)治療或建議，其中評(píng)分超過9分(需要營養(yǎng)治療以及緩解癥狀的治療)的患者比例高達(dá)59.5％。中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)推薦PG-SGA作為腫瘤患者營養(yǎng)評(píng)估工具。如果患者經(jīng)過評(píng)估后存在營養(yǎng)不良，建議給予綜合評(píng)價(jià)，包括病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、器械檢查等。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營養(yǎng)不足對(duì)患者臨床結(jié)局及住院結(jié)局會(huì)產(chǎn)生不良影響。在治療前存在營養(yǎng)不足的患者治療反應(yīng)性差，治療相關(guān)副作用發(fā)生率增加，活動(dòng)力下降，生活質(zhì)量下降，生存期縮短。那么腫瘤患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行營養(yǎng)篩查與評(píng)估，從而較為確切評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況，從而給予個(gè)體化的營養(yǎng)治療，改善臨床結(jié)局?；颊呓?jīng)過風(fēng)險(xiǎn)篩查及評(píng)估后，決定需要營養(yǎng)干預(yù)，應(yīng)該根據(jù)評(píng)估結(jié)果決定營養(yǎng)治療方式及營養(yǎng)素的選擇。營養(yǎng)治療方式包括營養(yǎng)教育、腸內(nèi)營養(yǎng)（口服營養(yǎng)補(bǔ)充、管飼營養(yǎng)）、腸外營養(yǎng)（補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)、全腸外營養(yǎng)）。石漢平等推出營養(yǎng)不良五階梯療法，包括：飲食+營養(yǎng)教育、飲食+口服營養(yǎng)補(bǔ)充、全腸內(nèi)營養(yǎng)支持、部分腸內(nèi)營養(yǎng)+部分腸外營養(yǎng)支持、全腸外營養(yǎng)支持。當(dāng)下一階梯不能滿足目標(biāo)需要量60%，超過3-5天時(shí)，選擇上一階梯營養(yǎng)治療方式。如果患者能夠進(jìn)流食，但由于疾病本身或治療原因所致的攝入量不能滿足目標(biāo)需要量，可以給予營養(yǎng)教育聯(lián)合口服營養(yǎng)素補(bǔ)充。研究證明抗腫瘤治療期營養(yǎng)教育可以改善患者預(yù)后，包括提高攝入量，減少治療相關(guān)副作用，提高生活質(zhì)量。Meta分析表明口服營養(yǎng)素補(bǔ)充可以改善住院患者的營養(yǎng)素?cái)z入量，增加體重，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低死亡率，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用。如果患者在經(jīng)營養(yǎng)教育聯(lián)合口服營養(yǎng)素補(bǔ)充，仍不能滿足目標(biāo)需要量，需要進(jìn)一步評(píng)價(jià)消化道功能障礙的原因，比如嚴(yán)重的抗腫瘤治療相關(guān)的消化道黏膜炎，或者僅是由于上消化道梗阻而導(dǎo)致的攝入不足。那么前者需要嘗試改善消化道功能的治療，聯(lián)合口服營養(yǎng)補(bǔ)充，仍不能達(dá)到目標(biāo)攝入量時(shí)，給予補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)。后者建議盡早置入胃或空腸營養(yǎng)管行管飼營養(yǎng)，可行胃鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻胃、空腸營養(yǎng)管置入，或經(jīng)皮胃、空腸營養(yǎng)管置入。有研究表明管飼營養(yǎng)較口服營養(yǎng)素補(bǔ)充能夠提供更高的營養(yǎng)素?cái)z入量，改善由于消化道梗阻所導(dǎo)致的攝入量降低，從而改善患者預(yù)后。如果患者不同意實(shí)施置管，建議補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)或全腸外營養(yǎng)支持。確定了營養(yǎng)治療方式，需要進(jìn)一步確定營養(yǎng)素的選擇。需要確定的參數(shù)包括能量、液體量、蛋白質(zhì)（氨基酸）、脂肪、碳水化合物、維生素、礦物質(zhì)。能量的確定方法包括直接或間接能量測(cè)定法、Harris-Benedict公式計(jì)算及經(jīng)驗(yàn)法則。臨床中對(duì)于大部分患者推薦應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)法則計(jì)算能量即可，對(duì)于重癥患者、嚴(yán)重營養(yǎng)不良或嚴(yán)重代謝紊亂患者可考慮前兩種方法。ESPEN推薦能量的供給：對(duì)于能夠下床活動(dòng)的患者，按25-35kcal/kg/d（非肥胖患者實(shí)際體重）估算能量，對(duì)于臥床患者，按20-25kcal/kg/d（非肥胖患者實(shí)際體重）估算能量。液體量按30-40ml kcal/kg/d（非肥胖患者實(shí)際體重）來估算。蛋白質(zhì)按1-1.2g/kg/d（非肥胖患者實(shí)際體重）供給，對(duì)于已經(jīng)存在營養(yǎng)不足及惡液質(zhì)患者按1.2-2g/kg/d（非肥胖患者實(shí)際體重）供給。推薦提高脂肪的供給量，與碳水化合物的供能比可達(dá)1:1。維生素及礦物質(zhì)的供給量按正常人的每日推薦攝入量供給，對(duì)于能夠正常進(jìn)食的患者，不推薦額外補(bǔ)充。營養(yǎng)治療方案實(shí)施后，要密切監(jiān)測(cè)治療效果，并實(shí)時(shí)調(diào)整，以達(dá)到良好的治療效果。中國腫瘤營養(yǎng)指南推薦：不同參數(shù)對(duì)治療發(fā)生反應(yīng)的時(shí)間不一致，因此，不同參數(shù)復(fù)查的間隔時(shí)間也各不相同。根據(jù)時(shí)間長短分為3類：（1）快速反應(yīng)參數(shù)：如體重、實(shí)驗(yàn)室檢查、攝食量、代謝率等，每周檢測(cè)1-2次。（2）中速反應(yīng)參數(shù)：如人體學(xué)測(cè)量、人體成分分析、影像學(xué)檢查、腫瘤病灶體積、器官代謝活性、生活質(zhì)量、體能及心理變化，每4-12周復(fù)查一次。（3）慢速反應(yīng)參數(shù)：生存時(shí)間，每年評(píng)估一次。考慮到營養(yǎng)干預(yù)的臨床效果出現(xiàn)較慢，建議以4周為一個(gè)療程。所有嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者出院后均應(yīng)該定期（至少每3個(gè)月一次）到醫(yī)院營養(yǎng)門診或接受電話營養(yǎng)隨訪。惡性腫瘤患者在所有住院患者中營養(yǎng)不良的發(fā)生率最高，其發(fā)生情況取決于腫瘤類型、分期和治療手段。國內(nèi)于康等研究表明，惡性腫瘤住院患者營養(yǎng)不足發(fā)生率為26.35%，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為45.56%。Pan等研究表明，初次評(píng)估的營養(yǎng)不足發(fā)生率為19.7%，經(jīng)過住院治療后再次評(píng)估，營養(yǎng)不足發(fā)生率升高至26.8%，初次篩查營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率24.6%，再次篩查發(fā)生率為40.2%。而標(biāo)準(zhǔn)的腫瘤營養(yǎng)治療理念尚未被廣大臨床醫(yī)生所接受，臨床營養(yǎng)治療的過度和不足仍然普遍存在，因此推薦普及標(biāo)準(zhǔn)流程指引下的腫瘤營養(yǎng)治療。
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