認(rèn)知治療：當(dāng)治療關(guān)系破裂時(shí)發(fā)生了什么？

桐語(yǔ)縷心 2016-03-09

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編者按：

今天無(wú)意中翻出這篇五、六年前學(xué)習(xí)認(rèn)知行為治療（CBT）時(shí)譯的一篇文章，關(guān)系的問(wèn)題及處理，拿出來(lái)和精神分析比較一下，還是挺有意思的。

摘要：

行為的和人際間的困難在認(rèn)知治療中的呈現(xiàn)是很普遍的，他們提供了獨(dú)特的機(jī)會(huì)去評(píng)估和修正病人的信念和假設(shè)。在治療中關(guān)系的破裂能夠呈現(xiàn)一個(gè)連續(xù)的統(tǒng)一體，從一個(gè)簡(jiǎn)單的誤解到更慢性和復(fù)雜的問(wèn)題。它能夠在病人的改變中扮演一個(gè)強(qiáng)大的媒介，并且能夠促成作為治療關(guān)系的一部分的治療師的改變，它能夠影響到治療結(jié)果。

關(guān)鍵詞：認(rèn)知治療；治療關(guān)系

治療的進(jìn)程，就像是現(xiàn)實(shí)中的愛(ài)情，并不總是滑順。治療關(guān)系為改變計(jì)劃扮演了一個(gè)強(qiáng)有力的媒介。在治療中的困難呈現(xiàn)是很普遍的，它們能夠發(fā)生在幾個(gè)不同的方面，并且不應(yīng)被忽視。問(wèn)題的識(shí)別會(huì)很困難，治療師應(yīng)當(dāng)保持警惕。有時(shí)，治療關(guān)系的破裂是顯而易見(jiàn)的。然而，有些問(wèn)題很難被識(shí)別，治療師需要保持警惕。在治療關(guān)系中的協(xié)作困難可以在兩個(gè)階段被考慮：評(píng)估權(quán)衡所存在的問(wèn)題并進(jìn)行概念化的階段，以及與病人合作分享他們的困擾并試圖解決這些問(wèn)題的階段。

治療關(guān)系

“認(rèn)知行為技術(shù)的效能在很大程度上依賴于治療師與病人的關(guān)系。治療關(guān)系有賴于治療師的溫暖、精準(zhǔn)的共情以及真誠(chéng)。沒(méi)有這些，治療就變成‘騙人的把戲’”。

任何心理治療的核心條件，也就是共情、理解、真誠(chéng)、尊重、一致和無(wú)條件、非侵占性的積極關(guān)注，是在任何的治療工作能夠進(jìn)行之前就必須具備的。如果病人感到?jīng)]有被理解或者被尊重，他的內(nèi)心世界不可能與其他人分享，不合邏輯的想法也不會(huì)被透露。認(rèn)知治療經(jīng)常被理解為是治療中一種高技術(shù)的形式。傳統(tǒng)上，認(rèn)知治療看上去較少地關(guān)注其他的心理治療的基礎(chǔ)-治療關(guān)系。在很多方面，從治療關(guān)系的角度來(lái)說(shuō)，與其他的治療模式相比是有一定的差異的。它經(jīng)常通過(guò)一種更加明確和合作的方式，與此同時(shí)未必是治療的中心，能夠在治療服務(wù)中積極地運(yùn)用。

以認(rèn)知為基礎(chǔ)的心理治療在臨床中的應(yīng)用

在認(rèn)知治療最近的工作是將治療關(guān)系列于最前，尤其是針對(duì)有長(zhǎng)期困擾的病人，治療關(guān)系是被核心關(guān)注的。壓倒一切的證據(jù)顯示，任何形式的治療或病人的問(wèn)題，在治療早期，一個(gè)強(qiáng)健的治療聯(lián)盟預(yù)示著有好的結(jié)果。作為治療中積極的組成部分，治療關(guān)系中的人際進(jìn)程是一個(gè)正在成長(zhǎng)中的模式。人際治療（IPT），來(lái)自于精神分析及其附屬理論的集合體。和認(rèn)知行為治療（CBT）一樣，是一種聚焦于“此時(shí)此地”的有時(shí)間限制的治療。從這兩種流派中，治療師呈現(xiàn)出一種積極的、非中立的、支持性和希望性的立場(chǎng)。IPT是兼收并蓄的：如果問(wèn)題是喪失的一種，病人會(huì)被提供改良的動(dòng)態(tài)治療；如果是社會(huì)技巧不足則通過(guò)行為治療；或者如果是與病人的親密關(guān)系相關(guān)的問(wèn)題則提供以家庭/婚姻為基礎(chǔ)的技術(shù)；IPT通常處理當(dāng)下而非過(guò)去的人際的關(guān)系，聚焦于病人當(dāng)下的社會(huì)背景，嘗試改善癥狀和社會(huì)機(jī)能障礙，而非個(gè)性的持久方面。CBT和IPT能夠被應(yīng)用于不同年齡的團(tuán)體中，不同類型的情緒和非情緒障礙，以及長(zhǎng)程治療中。

治療聯(lián)盟破裂

Safran和Sega將治療聯(lián)盟“破裂”定義為治療聯(lián)盟的質(zhì)量緊張或受損的任何形式。破裂可以是從治療中一個(gè)簡(jiǎn)單的誤解，到一個(gè)影響整個(gè)咨詢的更慢性的問(wèn)題的連續(xù)的過(guò)程。有時(shí)候，治療關(guān)系的破裂是顯而易見(jiàn)的，然而，其他的破裂是更特定或微妙的。并非所有的病人適合認(rèn)知治療，或者至少一些是需要高度改良的形式的。Safran和Segal和Dryden及Feltham分別發(fā)表了幫助評(píng)估病人是否適合分別的、短程的認(rèn)知治療及短暫治療的短問(wèn)卷。

表1：治療聯(lián)盟破裂的常見(jiàn)征兆

以病人為基礎(chǔ)	以治療師為基礎(chǔ)
低出席次數(shù)、遲到	渴望結(jié)束治療并將病人標(biāo)簽為“無(wú)法治療的”
很難識(shí)別或挑戰(zhàn)想法	渴望改造病人，告訴他們?cè)撟龌蛳胄┦裁?/span>
不做家庭作業(yè)或繼續(xù)完成任務(wù)在治療之間	施舍性地、傲慢地或剝奪權(quán)利性地對(duì)待病人
抱怨治療師或感到治療沒(méi)有幫助	過(guò)度卷入，變成一個(gè)“拯救者”，給予不切實(shí)際的保證
屢次回避議題并在每周都處于新的危機(jī)中（對(duì)計(jì)劃回避）	羞于承認(rèn)錯(cuò)誤并不愿接納病人認(rèn)為治療沒(méi)有幫助的建議
拒絕信任治療師	與病人的困難共謀
對(duì)治療師表達(dá)了很高的情感水平	在不同的日程上工作，而非在概念化的基礎(chǔ)之上
被動(dòng)的或無(wú)助的	不查核家庭作業(yè)
無(wú)理由地要求改變界限	在治療中做了所有的事情，變成一個(gè)“友善的專家”
過(guò)早地中止治療	無(wú)法檢查和專注于他們自己的計(jì)劃或治療

同樣，并非所有的治療師都適合認(rèn)知治療，治療關(guān)系的破裂是治療師和病人兩者之間的回聲，提醒我們治療中的人際類型。治療師可能很困難降低他們的能力去讓治療結(jié)構(gòu)化或布置家庭作業(yè)。治療師曖昧或不認(rèn)真的感覺(jué)的結(jié)果會(huì)讓病人迷糊。Judith Beck概括這些問(wèn)題將會(huì)在認(rèn)知治療中以幾種形式存在：診斷、概念化以及治療計(jì)劃；治療聯(lián)盟；治療結(jié)構(gòu)和/或進(jìn)度；病人參與認(rèn)知工作的方式；處理自動(dòng)想法；實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)；病人對(duì)治療內(nèi)容的處理。在任何的這些種類中問(wèn)題的出現(xiàn)都會(huì)導(dǎo)致治療關(guān)系的破裂。

定位核心沖突中的改變進(jìn)程

對(duì)于有長(zhǎng)期困擾的病人而言，更復(fù)雜的問(wèn)題，人格障礙或人際困難，治療關(guān)系變得更為重要。他們中很多人的核心沖突經(jīng)常是現(xiàn)實(shí)中的人際問(wèn)題，可能的情況是治療關(guān)系將會(huì)提供給他們關(guān)于理解他們和他們的困難的豐富的資源。病人對(duì)治療師和治療的反應(yīng)，與此同時(shí)既不構(gòu)成治療的基礎(chǔ)，在認(rèn)知治療中也不會(huì)被蓄意激起以提供“進(jìn)入病人世界的窗口”。在治療關(guān)系中不論發(fā)生什么，都非常類似于病人心理構(gòu)成的一面鏡子；核心信念及假定。Safran和Segal的觀點(diǎn)認(rèn)為聯(lián)盟破裂經(jīng)常與治療關(guān)系觸發(fā)了一個(gè)重要的人際圖譜并存。在治療關(guān)系中困難的議題包括在繼續(xù)治療中真實(shí)的工作之前，移情和反移情并不只是要被解決的問(wèn)題，而是去評(píng)估和修正病人的信念和假設(shè)的特定機(jī)會(huì)。

識(shí)別治療關(guān)系中的困難

治療關(guān)系包括情感聯(lián)結(jié)的水平以及可能是非語(yǔ)言的人際交流。當(dāng)碰到問(wèn)題時(shí)，治療師描述為“某些難以捉摸的重現(xiàn)”：模糊的不舒適感，或者表面上看起來(lái)易懂但實(shí)際上并非如此的行為，例如治療師或病人頻繁地遲到并總是有正當(dāng)理由。在治療中的一個(gè)改變看上去是感覺(jué)平順的，治療師和病人只不過(guò)是完成了象征著治療關(guān)系破裂的動(dòng)作。只有當(dāng)回顧并試圖描述和分析發(fā)生了什么的時(shí)候，才有可能理解并對(duì)困難有所概念。

在治療關(guān)系中與困難一同工作

為了理解并與治療關(guān)系破裂一同工作，關(guān)系將被概念化為在三個(gè)角色之間的相互作用：在圖1中示意的病人、治療師和環(huán)境的影響，病人和治療師是根據(jù)他們自己的計(jì)劃和假設(shè)來(lái)運(yùn)作的，理解兩者的概念化對(duì)于識(shí)別和解決治療關(guān)系中的困難是很必要的。治療關(guān)系中的困難可能是病人的需要和治療師的風(fēng)格或咨詢風(fēng)格之間的錯(cuò)配。環(huán)境也有可能帶來(lái)治療關(guān)系中的問(wèn)題；治療中的設(shè)置，例如，醫(yī)院對(duì)以關(guān)注為基礎(chǔ)的咨詢場(chǎng)所，治療持續(xù)的時(shí)間，財(cái)務(wù)議題，交際環(huán)境等，都會(huì)影響到治療關(guān)系。治療師和病人的特點(diǎn)，治療的特點(diǎn)都會(huì)相互作用并在治療關(guān)系中帶來(lái)困難。治療關(guān)系的破裂是能夠被識(shí)別、理解，并在認(rèn)知治療中與病人當(dāng)下的問(wèn)題一同工作的。附加的要素是治療師自己的思維模式，無(wú)幫助的假設(shè)或圖式也非常重要，并需要被概念化和解決。在治療關(guān)系中與困難工作包含一系列的階段：評(píng)估和權(quán)衡議題并使之概念化，然后和病人合作共享并在這些議題上工作。

評(píng)估階段

一種模型能夠被用來(lái)識(shí)別當(dāng)治療關(guān)系變得緊張或被損壞時(shí)，及發(fā)生于其間的“破裂標(biāo)志”，即運(yùn)用治療關(guān)系中的情境。評(píng)估治療關(guān)系破裂的關(guān)鍵，是一開(kāi)始就要注意并參與到困難中來(lái)。這包括成為一名“參與的觀察者”，使用“去中心”-走出一個(gè)人的即刻經(jīng)驗(yàn)的過(guò)程，并由此而觀察這一經(jīng)驗(yàn)并改變經(jīng)驗(yàn)的天性。而非只是作為應(yīng)對(duì)所突然遭遇到的事件的一部分，或者“沉迷于”這些互動(dòng)中，治療師也要意識(shí)到是作為所遭遇到的事件的一個(gè)參與者。然后治療師能夠從這一互動(dòng)關(guān)系中“脫鉤”，并避免成為病人的計(jì)劃的一部分以對(duì)抗他的頑疾。這一過(guò)程也可以應(yīng)用于病人“沒(méi)有人能夠被信任”的信念，他尋求幫助但同時(shí)也試圖證明沒(méi)有人能夠幫助他。在“沉迷”階段，病人迫使治療師進(jìn)入“專家”角色并回答他的所有問(wèn)題。在“脫鉤”階段，治療師必須關(guān)注病人從他身上牽引出了什么并標(biāo)簽化。他必須要確定怎樣前行，并通過(guò)說(shuō)“我感覺(jué)我正在這里經(jīng)受考驗(yàn)”，“我很想知道，當(dāng)你說(shuō)X的時(shí)候你想到什么？”“你現(xiàn)在感覺(jué)如何？”這個(gè)進(jìn)程允許病人處理他的不信任的議題并在治療中保留。這同時(shí)也是我們常規(guī)性地詢問(wèn)病人觀察和監(jiān)測(cè)他們想法、影響和行為的鏡子。功能失調(diào)性想法記錄涵蓋了情境中的行為和想法中的見(jiàn)解兩部分，并注意自我想法和感受。在“沉迷”階段，病人可能感到情緒、想法和行為上的焦慮。在“脫鉤”或觀察階段，病人能夠觀察到他正陷于焦慮中。在治療中，一旦經(jīng)驗(yàn)和觀察相互作用，探索正在發(fā)生什么和為概念化生成假設(shè)是有可能的。

合作步驟

治療師與病人進(jìn)入合作性的工作風(fēng)格中，這會(huì)被持續(xù)使用反饋，給予病人一個(gè)治療師和治療目標(biāo)何在的清晰的理由所包圍。作為識(shí)別和評(píng)估的困難點(diǎn)，治療師和病人以一種合作的態(tài)度一同工作去概念化困難。想法、感受、主意、概念化應(yīng)當(dāng)被適宜地分享。治療中的反饋允許治療師探索關(guān)系中的走向，記住治療師正在促成這一體驗(yàn)。經(jīng)常的陳述例如“我不確定正在發(fā)生什么？”或“我感到在這一刻我正在與你斗爭(zhēng)”，允許他們“抓住此刻”，暗指他們能夠?qū)?wèn)題整理出來(lái)，進(jìn)而給予病人希望和勇氣去達(dá)成改變。值得注意的是，只是為了消除恐懼經(jīng)常會(huì)粉飾問(wèn)題，而沒(méi)有解決潛在的信念。聚焦于關(guān)系的干預(yù)對(duì)于病人來(lái)說(shuō)可能會(huì)帶來(lái)極大的威脅，在過(guò)去他從未設(shè)法去解決或探討關(guān)系中的困難。病人對(duì)困難的反應(yīng)可以通過(guò)檢驗(yàn)他們的假設(shè)和圖示來(lái)理解。當(dāng)治療師在治療中強(qiáng)調(diào)困難和破裂，存在“我有權(quán)得到”的圖示的病人可能會(huì)通過(guò)批評(píng)治療師并費(fèi)心去尋找一個(gè)更資深的治療師來(lái)應(yīng)對(duì)，然而，存在“沒(méi)有人理解我”圖示的病人可能會(huì)通過(guò)離開(kāi)治療室來(lái)應(yīng)對(duì)。當(dāng)關(guān)系破裂重現(xiàn)，重要的是探討“此時(shí)此地”的困難，使用引導(dǎo)性發(fā)現(xiàn)去識(shí)別病人的想法和感覺(jué)，它們?cè)陉P(guān)系破裂重現(xiàn)時(shí)是病人的典型感覺(jué)。例如，“當(dāng)我說(shuō)X，你看上去不太舒服，當(dāng)時(shí)有什么穿過(guò)了你的大腦？”或者“當(dāng)我說(shuō)X，你看上去像是把自己關(guān)閉了起來(lái)，這讓你想起什么了嗎？你以前曾經(jīng)有過(guò)這樣的感受嗎？”討論一個(gè)困難時(shí)，詢問(wèn)病人在他們的影響或情感方面的變化，能夠帶來(lái)過(guò)去曾有過(guò)類似事件的討論，并因此而幫助他們獲得他們應(yīng)付關(guān)系破裂的風(fēng)格的領(lǐng)悟。一旦這個(gè)被探索，極其重要的領(lǐng)悟?qū)?huì)被獲得，有可能修改在未來(lái)遇到類似問(wèn)題時(shí)病人的應(yīng)對(duì)風(fēng)格。

圖1：認(rèn)知治療中治療關(guān)系的概念化

為了治療師的治療

值得關(guān)注的是，病人并不是從治療關(guān)系中獲益的唯一一個(gè)。治療師在關(guān)系中以開(kāi)放的姿態(tài)對(duì)待信息時(shí)也能夠從中獲益。Christine Padesky和Layden等人都強(qiáng)調(diào)認(rèn)知治療中檢視和意識(shí)到治療師自己的圖示的重要性，尤其是與在人際領(lǐng)域有長(zhǎng)程困難的病人和人格障礙患者，此時(shí)病人和治療師的圖式在治療中都有可能非?；钴S。治療師去考慮“如果我存在這樣的背景和固定信念中，我會(huì)有怎樣的感覺(jué)和想法去應(yīng)對(duì)這些？”是很有幫助的。定期督導(dǎo)和自我反省為治療師提供了處理憤怒、暴怒和無(wú)力感的機(jī)會(huì)。

作為改變媒介的破裂

治療關(guān)系的破裂提供了促使病人改變的機(jī)會(huì)，然而，作為關(guān)系一部分的治療師，也要經(jīng)歷改變。對(duì)于認(rèn)知治療來(lái)說(shuō)，在有時(shí)呈現(xiàn)了一個(gè)特定的困難的共情，被訓(xùn)練用來(lái)識(shí)別病人功能性失調(diào)想法中的歪曲。而過(guò)度熱心的認(rèn)知治療師過(guò)早地挑戰(zhàn)病人，并要傳達(dá)他或她的觀念是不合理或荒謬的是很危險(xiǎn)的。甚至如果批評(píng)顯示對(duì)治療師來(lái)說(shuō)是極度歪曲的，聰明的做法是發(fā)現(xiàn)病人所說(shuō)中的事實(shí)。這要求對(duì)于認(rèn)知治療師來(lái)說(shuō)可能會(huì)感到混淆的模式的改變。共情失敗通常發(fā)生在治療師回應(yīng)憤怒的病人的批評(píng)時(shí)，通過(guò)治療師自己的自尊和防御而經(jīng)常部分地被解釋著。

預(yù)測(cè)治療困難的工具

認(rèn)知治療提供了一系列的工具，治療師可以使用去理解他們?cè)谥委熽P(guān)系中的角色，并通過(guò)定期督導(dǎo)而獲得寶貴的內(nèi)省力。在督導(dǎo)中的認(rèn)知練習(xí)和角色扮演也提供了一個(gè)在治療中預(yù)測(cè)并與困難工作的機(jī)會(huì)。Layden建議使用想法日記和箭頭向下技術(shù)，治療師能夠應(yīng)用以識(shí)別和解決治療進(jìn)程中對(duì)病人的反應(yīng)，使用治療錄音去識(shí)別對(duì)病人的消極想法或其他的反應(yīng)也是被建議的。

結(jié)論

治療關(guān)系中的困難扮演了一個(gè)修正圖式的重要媒介。有時(shí)它們能夠被觀察，然而，它們很可能是微妙而很難被識(shí)別，需要治療師的警覺(jué)。通常情況下，認(rèn)知治療師認(rèn)同治療關(guān)系的重要性，然而，一個(gè)更準(zhǔn)確的理解是有必要的。它暗示著新的聯(lián)盟的尺度，帶來(lái)聯(lián)盟概念化的兩個(gè)要素進(jìn)入其中，遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于在過(guò)去的研究中使用過(guò)的“常規(guī)的聯(lián)盟要素”。

治療關(guān)系提供給病人一個(gè)重新?lián)狃B(yǎng)的形式，在與治療師的關(guān)系中，他們的圖式被直接挑戰(zhàn)。關(guān)系也可被視為在三個(gè)角色之間的干預(yù)-病人、治療師和環(huán)境的作用。Safran和Segal描述了一個(gè)當(dāng)治療關(guān)系變得緊張或被損壞時(shí)識(shí)別“破裂標(biāo)記”的一個(gè)模型，使用發(fā)生于治療關(guān)系其間的情境。合作的進(jìn)程，與此同時(shí)作為治療中有價(jià)值的階段，對(duì)于有些病人來(lái)說(shuō)能夠是非常有威脅性的。常規(guī)反饋，將問(wèn)題從“此時(shí)此地”識(shí)別出來(lái)，使用引導(dǎo)性發(fā)現(xiàn)能夠讓病人獲得領(lǐng)悟并促進(jìn)改變。Layden建議治療師需要去做一個(gè)真實(shí)的人。定期的督導(dǎo)和反省讓治療師關(guān)注他們自己的圖式，尤其是與有慢性和復(fù)雜性問(wèn)題的病人一同工作時(shí)。治療師的最終目標(biāo)是促使病人的改變，治療關(guān)系的破裂不僅僅能夠促使病人的改變，也便于治療師促進(jìn)治療關(guān)系的改變。

作者：

Noreen Bannan, Kevin M Malone

翻譯：王曉艷

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