手足口病診療指南（2010年版）解讀

北京大學(xué)第一醫(yī)院徐小元教授

一、概述

手足口病是由腸道病毒，主要以柯薩奇A組16和腸道病毒EV71引起的急性傳染病。多見于學(xué)齡前的兒童，尤其是3歲以下年齡組發(fā)病率最高。

主要臨床表現(xiàn)為手、足、口腔黏膜等部位出現(xiàn)斑丘疹、皰疹。少數(shù)病例進(jìn)展非常迅速，可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)衰竭等。出現(xiàn)腦部病變的多由EV71感染引起，致死原因主要為腦干腦炎以及神經(jīng)源性的肺水腫。

二、流行病學(xué)

（一）流行概況

1957年新西蘭首次報(bào)道本病，在1958年分離出柯薩奇病毒A組16型，1959年提出手足口病的命名，當(dāng)時(shí)本病毒多侵犯3歲以下小兒，多出現(xiàn)在手心、腳心、口腔黏膜，所以命名為手足口病。1969年美國首次分離出腸道病毒EV71，認(rèn)為也是引起手足口病的一種病原學(xué)。

1981年我國上海首次報(bào)道本病，1983年天津發(fā)生柯薩奇A16引起的手足口病爆發(fā)，1995年病毒所從手足口病人的血液中分離出EV71。1998年深圳市衛(wèi)生防疫站也從手足口病患者標(biāo)本中分離出EV71。1998年臺(tái)灣地區(qū)發(fā)生EV71感染引起的手足口病和皰疹性咽峽炎流行，總共129106例病例，死亡78例，大多是5歲以下的嬰幼兒。

1999年以來我國廣東、福建、上海、重慶等地報(bào)告了局部流行EV71的感染。2007年山東臨沂流行以EV71為主的手足口病。2008年安徽阜陽、海南、廣州、河北等也報(bào)道了本疾病的流行。2009年河南、山東等多地流行，如民權(quán)79例實(shí)驗(yàn)室檢查97.5%為EV71陽性，菏澤36例實(shí)驗(yàn)室檢查100%為EV71陽性。

（二）傳染源和傳播途徑

病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道密切接觸等途徑傳播。

（三）易感性

人對(duì)腸道病毒普遍易感，顯性感染和隱性感染后均可獲得持續(xù)的免疫力，所以一般患過手足口病后很少發(fā)生第二次。但是持續(xù)時(shí)間不明確。病毒的各型間無交叉免疫。各組年齡均可感染發(fā)病，但以3歲以下年齡組發(fā)病率高。

三、病原學(xué)

（一）病原體

引起手足口病的病毒屬于小RNA病毒科腸道病毒屬，包括柯薩奇A組的2、4、5、7、9、10、16型等，最常見的是16；B組的1、2、3、4、5型；腸道病毒EV71；?？刹《镜取Ｆ渲幸?span>EV71和卡薩奇病毒的A16型較為常見。

（二）抵抗力

腸道病毒適合在濕、熱的環(huán)境下生存與傳播，75%酒精和5%來蘇不能將其滅活，對(duì)乙醚、去氯膽酸鹽等不敏感；對(duì)紫外線和干燥敏感，各種氧化劑(高錳酸鉀、漂白粉等)、甲醛、碘酒以及56℃30分鐘可以滅活病毒。病毒在4℃可存活1年，-20℃可長期保存，在外環(huán)境中可長期存活。

四、臨床表現(xiàn)

潛伏期一般為2～10天，平均為3～5天。潛伏期越短，臨床癥狀越嚴(yán)重，進(jìn)展非常兇險(xiǎn)。

（一）普通病例表現(xiàn)

急性起病、發(fā)熱、口腔黏膜出現(xiàn)散在的皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍黏膜可有炎性淡紅色紅暈，皰內(nèi)的液體較少?？砂橛锌人?、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為表針和皰疹性咽峽炎，多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好。部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，沒有發(fā)熱，或單一的部位僅表現(xiàn)為斑丘疹。

（二）重癥病例表現(xiàn)

少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）病情進(jìn)展迅速，在發(fā)病1～5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎（以腦干腦炎最為兇險(xiǎn)）、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。

1.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷，病人可以反復(fù)抽搐，震顫，眼球震顫，共濟(jì)失調(diào)，眼球運(yùn)動(dòng)障礙，無力或急性馳緩性麻痹、驚厥。查體可見腦膜刺激征陽性，腱反射消失或減弱，巴氏征等病理征陽性。

2.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)

呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性的泡沫樣痰。肺部可聞及濕性啰音或痰鳴音。

3.循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)

面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)冷，指（趾）發(fā)紺；出冷汗；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間長。心率增快或者減慢，律不齊，脈淺速減弱或甚至消失，摸不到脈搏；血壓升高或下降，血壓不穩(wěn)定。

五、實(shí)驗(yàn)室檢查

（一）血常規(guī)

白細(xì)胞計(jì)數(shù)往往是正常的或降低，病情危重時(shí)，病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以明顯升高。

（二）血生化檢查

部分病例可有輕度的谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酸肌酶同工酶的升高，病情危重者可有肌鈣蛋白、血糖升高。C反應(yīng)蛋白一般不升高，乳酸水平可以升高，可以出現(xiàn)乳酸酸中毒的情況。

（三）血?dú)夥治?/span>

呼吸系統(tǒng)受累時(shí)可有動(dòng)脈血氧分壓降低，血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，出現(xiàn)酸中毒。

（四）腦脊液檢查

神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)可表現(xiàn)為外觀清亮，壓力增加，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，多以單核細(xì)胞為主，蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。

（五）病原學(xué)檢查

柯薩奇A16、EV71等腸道病毒特異性的核酸陽性或分離到腸道病毒，咽部、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。

（六）血清學(xué)檢查

急性期與恢復(fù)期血清柯薩奇A16、EV71等腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。

六、物理學(xué)檢查

（一）胸部X線檢查

胸部X線檢查可表現(xiàn)為雙肺為紋理的增多，網(wǎng)絡(luò)狀、斑片狀陰影，部分病例黏膜以單側(cè)較明顯。

（二）核磁共振

神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。

（三）腦電圖

可出現(xiàn)彌漫性的慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘慢波。

（四）心電圖

沒有特殊的改變，少數(shù)病例可出現(xiàn)竇性心動(dòng)的過速、過緩，Q-T間期延長，ST-T的改變。

七、診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）臨床診斷病例

1.在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前的兒童、嬰幼兒。

2.發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查作出診斷。無皮疹的病例，臨床不宜診斷為手足口病。

（二）確診病例

只要有下列的一項(xiàng)即可作為確診的病例：

1.腸道病毒柯薩奇A16或EV71的特異性核酸檢測陽性。

2.分離出腸道病毒，并鑒定為CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒。

3.急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。

（三）臨床分類

1.普通病例

臨床上分為普通病例和重度病例。普通病例黏膜是手、足、口、臀部皮膚有皮疹，伴有或不伴有發(fā)熱。

2.重型病例

（1）重型

出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)，如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄、頭痛、嘔吐，肢體抖動(dòng)，肌震顫、眼球震顫，共濟(jì)失調(diào)，眼球運(yùn)動(dòng)障礙，無力或急性馳緩性麻痹、驚厥?？梢砸姷侥X膜刺激征，腱反射消失或者減弱等等。

（2）危重型

出現(xiàn)下列情況之一者為危重型：①頻繁抽搐、昏迷、腦疝。②呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部有羅音。③出現(xiàn)休克、心血管功能不全等循環(huán)功能障礙。

八、鑒別診斷

（一）其他兒童發(fā)疹性疾病

手足口病普通病例需要與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹等鑒別。

可根據(jù)流行病學(xué)特點(diǎn)、皮疹形態(tài)、部位、出疹時(shí)間、有無淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進(jìn)行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測進(jìn)行鑒別。

（二）其他病毒所致腦炎或腦膜炎

由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似，對(duì)皮疹不典型者，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史盡快留取標(biāo)本進(jìn)行腸道病毒，尤其是EV71的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。

（三）脊髓灰質(zhì)炎

重癥手足口病合并急性馳緩性癱瘓時(shí)要與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。脊髓灰質(zhì)炎黏膜炎主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)馳緩性癱瘓，病情多在退熱后達(dá)到頂點(diǎn)，沒有皮疹。

（四）肺炎

重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)該與肺炎鑒別。肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實(shí)變病灶、肺不張及胸腔積液等。

（五）暴發(fā)性心肌炎

以循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的重癥手足口病病例需與暴發(fā)性心肌炎鑒別。暴發(fā)性心肌炎無皮疹，有嚴(yán)重心律失常、心源性休克、阿斯綜合征發(fā)作表現(xiàn)；心肌酶譜多有明顯升高；胸片或心臟彩超提示心臟擴(kuò)大，心功能異?；謴?fù)較慢。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測進(jìn)行鑒別。

九、重癥病例早期識(shí)別

具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應(yīng)密切觀察病情變化，進(jìn)行必要的輔助檢查，有針對(duì)性地做好救治工作。

·持續(xù)高熱不退

·精神差、嘔吐、易驚、肢體抽動(dòng)、無力。

·呼吸心律增快。

·出冷汗，末梢循環(huán)不良。

·高血壓。

·外周血白細(xì)胞明顯增高。

·高血糖。

十、處置流程

門診醫(yī)師在接診中要仔細(xì)詢問病史，5歲以下的兒童要重點(diǎn)詢問周邊有無類似的病例以及接觸史，治療的經(jīng)過，體查時(shí)要注意手、足、口或者臀部有沒有皮疹，生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部的特征等等。

（一）臨床診斷病例和確診病例要按《傳染病防治法》中丙類傳染病要求進(jìn)行報(bào)告。

（二）普通病例可以在門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時(shí)隨診。3歲以下的兒童持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病情在5天以內(nèi)應(yīng)該密切觀察病情的變化，因?yàn)樵谶@段時(shí)間里病情最容易發(fā)生急轉(zhuǎn)直下、突然加重的。尤其要對(duì)心、肺、腦等重要臟器功能，根據(jù)病情給予針對(duì)性的治療。

（三）重癥病例應(yīng)住院治療。危重病例及時(shí)收入重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）救治。

十一、治療

（一）普通病例

1.一般治療

注意隔離，避免交叉感染，適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚這些護(hù)理，因?yàn)榭谇缓褪?、足黏膜、臀部都有皮疹，要做好這些部位局部的處理。

2.對(duì)癥治療

發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療。

（二）重癥病例

1.神經(jīng)系統(tǒng)受累治療

（1）控制顱內(nèi)高壓，限制入量，積極給予脫水，用甘露醇進(jìn)行顱內(nèi)的脫水，每次每公斤體重0.5～1g，每4～8小時(shí)一次，20～30分鐘快速靜脈推注。根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時(shí)間及劑量。必要時(shí)加用呋噻米。

（2）酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基潑尼松龍1mg～2mg/kg·d；氫化可的松3mg～5mg/kg·d；地塞米松0.2mg～0.5mg/kg·d，病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。個(gè)別病例進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn)可考慮加大劑量，如在2～3天內(nèi)給予甲基潑尼松龍10mg～20mg/kg·d（單次最大劑量不超過1g）或地塞米松0.5mg～1.0mg/kg·d。

（3）酌情使用免疫球蛋白，總量每公斤體重2g，分2～5天給予。

（4）其他對(duì)癥治療，如降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。

（5）嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)護(hù)。

2.呼吸、循環(huán)衰竭治療

（1）保持呼吸道通暢，氧氣。

（2）確保兩條靜脈通道的通暢，監(jiān)測呼吸、心率、血壓、血氧飽和度等。

（3）呼吸功能障礙時(shí)，及時(shí)氣管插管使用正壓機(jī)械通氣，建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%～100%，PIP 20～750pxH 2 O，PEEP 4～200pxH 2 O，f 20～40次/分，潮氣量6～8ml/kg左右。根據(jù)血?dú)狻?span>X線胸片結(jié)果隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。如有肺水腫、肺出血表現(xiàn)，應(yīng)增加PEEP，不宜進(jìn)行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護(hù)理操作。

（4）在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量（有條件者根據(jù)中心靜脈壓、心功能、有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測調(diào)整液量）。

（5）頭肩抬高15～30度，保持中立位；留置胃管、導(dǎo)尿管。

（6）藥物應(yīng)用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應(yīng)用利尿藥物治療。

（7）保護(hù)重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

（8）監(jiān)測血糖變化，嚴(yán)重高血糖時(shí)可應(yīng)用胰島素。

（9）抑制胃酸分泌：可應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑及抑酸劑等。

（10）繼發(fā)感染時(shí)給予抗生素治療。

3.恢復(fù)期

（1）促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)。

（2）功能康復(fù)治療。

（3）中西醫(yī)結(jié)合治療。

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