附圖說(shuō)明：文圖無(wú)關(guān)，上圖為沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院臨床藥師在指導(dǎo)患者合理用藥。

1. 患者，女，16歲，婦產(chǎn)科門(mén)診，臨床診斷：附帶妊娠狀態(tài)。處方：芐星青霉素粉針[120萬(wàn)U/支*2支]240萬(wàn)U,q.d.*1,肌肉注射。滅菌注射用水針[5ml*50支/盒*2支]5ml,q.d.*1,肌肉注射?！局饕嬖趩?wèn)題】處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)。【分析】（1）青霉素類(lèi)藥皮試結(jié)果應(yīng)予注明。（2）診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物，建議診斷細(xì)化如補(bǔ)充第二診斷體現(xiàn)抗菌藥物使用指征。

2.患者，男，47歲，門(mén)診兒科，臨床診斷：急性鼻咽炎。處方：頭孢克洛膠囊(基)[0.25g*10粒/盒*10粒]0.25g,t.i.d.*3,口服。【主要存在問(wèn)題】處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)?！痉治觥砍扇司驮\卡兒科就診。

3.患者，男，27歲，門(mén)診耳鼻咽喉科，臨床診斷：皮脂腺囊腫；外耳癰。處方：氨酚曲馬多片[37.5mg:325mg/12片*8片]2片,b.i.d.*2,口服。頭孢克洛膠囊(基)[0.25g*10粒/盒*42粒]0.5g,t.i.d.*7,空腹服用。奧硝唑分散片[0.25g*24片/盒*28片]0.5g,b.i.d.*7,口服。鹽酸利多卡因針(基)[5ml:0.1g*5支/盒*1支]0.1g,q.d.*1,局麻。鹽酸腎上腺素針(基)[1ml:1mg*2支/盒*1支]0.15mg,q.d.*1,局麻。【主要存在問(wèn)題】處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)。【分析】（1）腎上腺素與局麻藥合用可減少局麻藥的吸收而延長(zhǎng)其藥效，并減少其毒副作用，亦可減少手術(shù)部位的出血。但用法上不但有量的要求（每次局麻使用劑量不可超過(guò)300μg，否則可引起心悸、頭痛、血壓升高等），也有濃度的要求（在混合藥液中，本品濃度為2～5μg/ml）。即5ml溶媒中腎上腺素宜為0.01～0.025mg（0.01～0.025ml）。經(jīng)了解，實(shí)際操作中腎上腺素用量小，符合規(guī)定，但處方書(shū)寫(xiě)不完善。建議規(guī)范處方書(shū)寫(xiě)，避免不必要糾紛隱患。（2）奧硝唑抗厭氧菌治療指征不強(qiáng)。

1.患者，女，26歲，婦產(chǎn)科門(mén)診，臨床診斷：月經(jīng)不規(guī)則。處方：頭孢克洛膠囊(基)[0.25g*10粒/盒*10粒] 0.25g,t.i.d.,空腹服用?！局饕嬖趩?wèn)題】開(kāi)具處方未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全。【分析】月經(jīng)不規(guī)則若出血過(guò)多，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可能改變陰道正常的弱酸性環(huán)境，從而使陰道的自?xún)艄δ茉獾狡茐?，病原菌侵入后不能被殺死，從而?dǎo)致陰道的感染，此時(shí)可適當(dāng)使用抗菌藥物，但診斷應(yīng)該完善，建議補(bǔ)充第二診斷。省內(nèi)某權(quán)威三甲醫(yī)院要求'月經(jīng)不調(diào)''必須另注明有抗菌藥物適用指針地診斷，才能開(kāi)具抗菌藥物處方。'

2.患者，男，29歲，婦產(chǎn)科門(mén)診，臨床診斷：健康查體。處方：磷霉素氨丁三醇散[3g/盒*1盒] 3g,q.d.,口服?！局饕嬖趩?wèn)題】開(kāi)具處方未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全?！痉治觥浚?）“健康查體”不是使用抗菌藥物理由，建議診斷完善如補(bǔ)充第二診斷體現(xiàn)抗菌藥物使用指征。（2）跨科診療。

3.患者，女，36歲，婦產(chǎn)科門(mén)診，臨床診斷：附帶妊娠狀態(tài)。處方：卡前列甲酯栓[0.5mg*5枚/盒*2枚]0.5mg,q.d.*2,外用。頭孢克洛膠囊(基)[0.25g*10粒/盒*20粒] 0.25g,t.i.d.,空腹服用?！局饕嬖趩?wèn)題】開(kāi)具處方未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全?！痉治觥浚?）診斷書(shū)寫(xiě)不全，處方顯非正常妊娠用藥。就“妊娠”而言，卡前列甲酯栓應(yīng)禁用。頭孢克洛說(shuō)明書(shū)載，除非確有必要，孕婦不宜使用本品?！缎戮幩幬飳W(xué)》17版記載，頭孢克洛可透過(guò)胎盤(pán)，妊娠期婦女不宜使用。（2）若為人工流產(chǎn)預(yù)防用藥，頭孢克洛用藥天數(shù)偏長(zhǎng)。

4.患者，女，30歲，婦產(chǎn)科門(mén)診，臨床診斷：腹痛。處方：頭孢克肟膠囊[100mg*6粒/盒*6粒] 100mg,b.i.d.,空腹服用?！局饕嬖趩?wèn)題】開(kāi)具處方未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全。【分析】診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物，建議完善診斷如補(bǔ)充第二診斷體現(xiàn)抗菌藥物使用指征。省內(nèi)某權(quán)威三甲醫(yī)院要求'腹痛''必須另注明有抗菌藥物適用指針地診斷，才能開(kāi)具抗菌藥物處方。'

5.患者，女，33歲，婦產(chǎn)科門(mén)診，臨床診斷：確認(rèn)妊娠。處方：頭孢克肟膠囊[100mg*6粒/盒*12粒] 100mg,b.i.d.,空腹服用。【主要存在問(wèn)題】開(kāi)具處方未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全。【分析】診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物，建議完善診斷如補(bǔ)充第二診斷體現(xiàn)抗菌藥物使用指征。

患者，女，71歲，急診科門(mén)診，臨床診斷：葉酸缺乏癥。處方：甲硝唑片(基)[0.2g*100片/瓶*100片] 0.4g,t.i.d.,飯后服用。碳酸氫鈉片(基)[0.5g*100片/瓶*100片] 0.5g,t.i.d.,口服?！局饕嬖趩?wèn)題】開(kāi)具處方未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全?！痉治觥吭\斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物。建議診斷完善如補(bǔ)充第二診斷體現(xiàn)藥物使用指征。

6.患者，男，18歲，急診科門(mén)診，臨床診斷：膝挫傷。處方：頭孢克洛膠囊(基)[0.25g*10粒/盒*20粒] 0.5g,t.i.d.,空腹服用。復(fù)方水楊酸甲酯苯海拉明噴霧劑[60ml/瓶*1瓶] 1ml,b.i.d.,外涂患處?！局饕嬖趩?wèn)題】開(kāi)具處方未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全。【分析】挫傷為閉合性損傷常規(guī)無(wú)需使用抗菌藥物。如存在裂傷或挫裂傷建議診斷完善如補(bǔ)充第二診斷體現(xiàn)抗菌藥物使用指征。

7.患者，女，51歲，急診科門(mén)診，臨床診斷：典型偏頭痛。處方：奧硝唑分散片[0.25g*24片/盒*24片] 0.5g,b.i.d.,口服。頭孢克肟膠囊[100mg*6粒/盒*6粒] 100mg,b.i.d.,空腹服用?！局饕嬖趩?wèn)題】開(kāi)具處方未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全?！痉治觥吭\斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物。建議診斷完善如補(bǔ)充第二診斷體現(xiàn)藥物使用指征。

8.患者，男，9歲，門(mén)診兒科，臨床診斷：咳嗽。處方：(唯田)匹多莫德分散片[0.4g*8片/盒*10片]0.2g,b.i.d.*5,空腹服用。頭孢克洛膠囊(基)[0.25g*10粒/盒*15粒]0.25g,t.i.d.*5,空腹服用。(白三平)孟魯司特鈉咀嚼片[5mg*5片/盒*5片]5mg,q.n.*5,口服。氯雷他定片(基)[10mg*12片/盒*5片]10mg,q.d.*5,口服。【主要存在問(wèn)題】開(kāi)具處方未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全。【分析】診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物，建議診斷完善如補(bǔ)充第二診斷體現(xiàn)抗菌藥物使用指征。省內(nèi)某權(quán)威三甲醫(yī)院要求'咳嗽''必須另注明有抗菌藥物適用指針地診斷，才能開(kāi)具抗菌藥物處方。

9.患者，男，51歲，門(mén)診內(nèi)科，臨床診斷：乳腺腺??；牙痛。處方：頭孢克洛膠囊(基)[0.25g*10粒/盒*18粒]0.5g,t.i.d.*3,空腹服用?！局饕嬖趩?wèn)題】開(kāi)具處方未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全?！痉治觥吭\斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物，建議診斷完善如補(bǔ)充第二診斷體現(xiàn)抗菌藥物使用指征。

10.患者，女，25歲，門(mén)診內(nèi)科，臨床診斷：胸痛。處方：維生素B1片[10mg*100片/瓶*9片]10mg,t.i.d.*3,口服。頭孢克洛膠囊(基)[0.25g*10粒/盒*18粒]0.5g,t.i.d.*3,空腹服用?！局饕嬖趩?wèn)題】開(kāi)具處方未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全?！痉治觥吭\斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物，建議診斷完善如補(bǔ)充第二診斷體現(xiàn)抗菌藥物使用指征。

11.患者，女，70歲，門(mén)診內(nèi)科，臨床診斷：高血壓病。處方：頭孢克洛膠囊(基)[0.25g*10粒/盒*9粒]0.25g,t.i.d.*3,空腹服用。特布他林片[2.5mg*20片/盒*5片]1.25mg,t.i.d.*3,口服。西替利嗪片(基)[10mg*12片/盒*24片] 10mg,q.d.,口服。氨茶堿片(基)[0.1g*100片/瓶*9片]0.1g,t.i.d.*3,口服。復(fù)方氫溴酸右美沙芬糖漿(基)[100ml/瓶*1瓶]10ml,t.i.d.*3,口服。【主要存在問(wèn)題】開(kāi)具處方未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全?！痉治觥吭\斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物，建議診斷完善如補(bǔ)充第二診斷體現(xiàn)抗菌藥物使用指征。

12.患者，女，43歲，門(mén)診皮膚科，臨床診斷：濕疹。處方：復(fù)方甘草酸苷片[25mg:25mg:25mg*24片*24片]2片,t.i.d.*4,飯后服用。甲潑尼龍片[4mg*30片/盒*4片]4mg,q.m*4,口服。西替利嗪片(基)[10mg*12片/盒*4片]10mg,q.n.*4,口服。頭孢克洛膠囊(基)[0.25g*10粒/盒*12粒]0.25g,t.i.d.*4,飯后服用。鹵米松/三氯生乳膏[10g/支*1支] 0.1g,q.d.,外涂患處。【主要存在問(wèn)題】開(kāi)具處方未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全。【分析】皮炎濕疹的治療，首先應(yīng)尋找原因，并盡量避免。瘙癢嚴(yán)重者可內(nèi)服抗組胺藥物如氯苯那敏等或抗焦慮藥物如多塞平（兒童慎用）等。皮炎濕疹合并細(xì)菌感染的，可使用含抗生素的糖皮質(zhì)激素外用制劑。濕疹繼發(fā)感染面積較大者可酌情系統(tǒng)使用抗生素。但診斷應(yīng)該明確。

患者，女，32歲，婦產(chǎn)科門(mén)診，臨床診斷：確認(rèn)妊娠。處方：頭孢克洛膠囊(基)[0.25g*10粒/盒*20粒] 0.25g,t.i.d.,空腹服用。【主要存在問(wèn)題】適應(yīng)證不適宜?！痉治觥看_認(rèn)妊娠不是使用抗菌藥物的理由。頭孢克洛說(shuō)明書(shū)載，除非確有必要，孕婦不宜使用本品?！缎戮幩幬飳W(xué)》17版記載，頭孢克洛可透過(guò)胎盤(pán)，妊娠期婦女不宜使用。

1.患者，男，39歲，急診科門(mén)診，臨床診斷：泌尿系結(jié)石。處方：葡萄糖注射液(基)(5%GS)[5%*250ml/瓶*1瓶]250ml,q.d.*1,靜脈輸液。注射用頭孢硫脒針[2g/支*2支]2g,b.i.d.*1,靜脈輸液。氯化鈉注射液(基)[0.9%*100ml/瓶*2瓶]100ml,b.i.d.*1,靜脈輸液。鹽酸消旋山莨菪堿針(基)[1ml:10mg*10支/盒*2支]15mg,q.d.*1,靜脈輸液?！局饕嬖趩?wèn)題】遴選的藥品不適宜。【分析】（1）'泌尿系'診斷范圍偏廣，診斷細(xì)化且體現(xiàn)抗菌藥物使用指征更為理想。（2）泌尿系統(tǒng)感染根據(jù)感染發(fā)生的部位,主要分為上尿路感染(腎盂腎炎)和下尿路感染(膀胱炎和尿道炎),也可同時(shí)累及上、下尿路系統(tǒng)革蘭陰性需氧細(xì)菌引發(fā)絕大多數(shù)的細(xì)菌性尿路感染，最常見(jiàn)的致病菌為大腸埃希菌。急性單純性膀胱尿道炎主要為大腸埃希菌(70%~95% )和腐生葡萄球菌(5% ~20% )引起,偶見(jiàn)奇異變形桿菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、枸櫞酸菌屬及腸球菌屬等。急性單純性腎盂腎炎的病原菌也以大腸埃希菌為主,約占80%以上,其他為奇異變形桿菌、肺炎克雷伯菌和腐生葡萄球菌等。復(fù)雜性尿路感染與反復(fù)發(fā)作的尿路感染的病原菌,多為較耐藥的大腸埃希菌、變形桿菌屬、克雷伯菌屬、假單胞菌屬和沙雷菌屬等,腸球菌屬和表皮葡萄球菌所致感染也有所增加。急性非復(fù)雜性上尿路感染（急性腎盂腎炎）初始治療可選氟喹諾酮類(lèi)或第二、三代頭孢菌素，聯(lián)合或不聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)；發(fā)熱緩解后，改為口服氟喹諾酮類(lèi)或復(fù)方磺胺甲噁唑。復(fù)雜性尿路感染可用含β-內(nèi)酰胺酶抑制的β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素，或抗銅綠假單胞菌碳青霉烯類(lèi)。（3）頭孢硫脒為第一代頭孢菌素，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌及部分革蘭陰性菌有抗菌活性，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的抗菌活性尤強(qiáng)。對(duì)肺炎球菌、化膿性鏈球菌、流感嗜血桿菌、腸球菌、金黃色葡萄球菌(MSSA菌株)、表皮葡萄球菌(MSSE菌株)和卡他布蘭漢菌有較強(qiáng)的抗菌活性；對(duì)草綠色鏈球菌、溶血性鏈球菌、非溶血性鏈球菌、白喉?xiàng)U菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、破傷風(fēng)桿菌和炭疽桿菌亦有較好的抗菌活性。從抗菌譜覆蓋角度，經(jīng)驗(yàn)治療優(yōu)選為其他適宜抗菌藥物更為理想。

2.患者，男，3月23天，門(mén)診兒科，臨床診斷：呼吸道感染。處方：(世福素)頭孢克肟顆粒[50mg*6袋/盒*1袋]12.5mg,b.i.d.*2,空腹服用。脾氨肽口服凍干粉[2mg/支*2支]2mg,q.d.*2,口服?！局饕嬖趩?wèn)題】遴選的藥品不適宜?！痉治觥?010年版藥典《臨床用藥須知》672頁(yè)記載，頭孢克肟不推薦用于6個(gè)月以下兒童患者。建議優(yōu)選其他適宜抗菌藥物。

3.患者，男，20天，門(mén)診兒科，臨床診斷：新生兒膿皰病。處方：紅霉素軟膏(基)[100mg:10g/支*1支]10g,q.d.*1,外涂患處。復(fù)方頭孢克洛干混懸劑[0.25g:8mg*6袋/盒*2袋]0.16袋,t.i.d.*3,口服。(培菲康)雙岐桿菌三聯(lián)活菌膠囊(基)[210mg*36粒/盒*6粒]105mg,b.i.d.*3,口服?！局饕嬖趩?wèn)題】遴選的藥品不適宜?！痉治觥浚?）復(fù)方頭孢克洛為頭孢克洛、溴己新復(fù)方制劑，后者使用指征未見(jiàn)。（2）建議抗菌藥物、活菌制劑間隔2-3小時(shí)以上服用。

4.患者，男，23歲，門(mén)診耳鼻咽喉科，臨床診斷：鼻中隔偏曲；過(guò)敏性鼻炎伴哮喘；慢性鼻竇炎。處方：頭孢克洛膠囊(基)[0.25g*10粒/盒*24粒]0.5g,t.i.d.*4,空腹服用。鹽酸曲美他嗪片(基)[20mg*24片/盒*12片]20mg,t.i.d.*4,口服。(輔舒良)丙酸氟替卡松鼻噴霧劑[50μg*120噴/瓶*120噴] 2噴,q.m,滴鼻。(白三平)孟魯司特鈉咀嚼片[5mg*5片/盒*8片]10mg,q.d.*4,口服。氯雷他定片(基)[10mg*12片/盒*4片]10mg,q.d.*4,口服?！局饕嬖趩?wèn)題】遴選的藥品不適宜?！痉治觥壳浪赫f(shuō)明書(shū)已經(jīng)修訂（食藥監(jiān)辦藥化管〔2014〕152號(hào)），由于其不良反應(yīng)，藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)（第62期）《限制曲美他嗪適應(yīng)癥并警惕其引起的運(yùn)動(dòng)障礙等安全性風(fēng)險(xiǎn)》載，僅用于對(duì)一線(xiàn)抗心絞痛療法控制不佳或無(wú)法耐受的穩(wěn)定型心絞痛患者的對(duì)癥治療，不再用于耳鳴、眩暈的治療；帕金森病等運(yùn)動(dòng)障礙禁用和嚴(yán)重腎功能損害患者禁用。

5.患者，男，6歲，門(mén)診耳鼻咽喉科，臨床診斷：瞼緣炎。處方：頭孢克肟膠囊[100mg*6粒/盒*8粒]100mg,b.i.d.*4,空腹服用。妥布霉素滴眼液(基)[15mg:5ml/支*1支] 0.05ml,q.i.d.,滴患眼。【主要存在問(wèn)題】遴選的藥品不適宜?！痉治觥坎€緣炎主要病原體金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌；其他原因包括皮脂溢、紅斑狼瘡、干眼癥等。頭孢克肟對(duì)金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌通常無(wú)效。建議優(yōu)選其他適宜抗菌藥物。

6.患者，女，32歲，門(mén)診中醫(yī)婦科，臨床診斷：妊娠合并上呼吸道感染。處方：硫酸沙丁胺醇片(基)[2.4mg*100片/瓶*9片]2.4mg,t.i.d.*3,口服。維生素B6片(基)[10mg*1000片/瓶*12片]20mg,q12h*3,空腹服用。頭孢克肟膠囊[100mg*6粒/盒*6粒]100mg,q12h*3,空腹服用?！局饕嬖趩?wèn)題】遴選的藥品不適宜?！痉治觥浚?）沙丁胺醇片說(shuō)明書(shū)要求“孕婦禁用”。建議醫(yī)師在說(shuō)明書(shū)“孕婦禁用”的禁止性規(guī)定修改以前，對(duì)孕婦使用沙丁胺醇需要十分慎重，并征得患者知情同意和藥委會(huì)許可。（2）急性上呼吸道感染是最常見(jiàn)的社區(qū)獲得性感染，多由病毒所致，病程多為自限性，一般不需要使用抗菌藥物。僅少數(shù)為細(xì)菌引起，表現(xiàn)為咳膿痰或流膿涕、白細(xì)胞增高等細(xì)菌感染癥狀。細(xì)菌引起的急性上呼吸道感染主要病原體為溶血性鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和金葡菌等。一般無(wú)需選用第三代頭孢菌素。建議診斷細(xì)化明確抗菌藥物使用指征并選用適宜藥物?；颊呷焉餇顟B(tài)，用藥更應(yīng)注意。