文章來源： Skeletal Radiol 2015, 44(2): 149-55.

編譯： 趙丹 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科
硬膜外糖皮質(zhì)激素注射被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)根病及神經(jīng)根性疼痛的治療，雖然相關(guān)臨床研究證實(shí)其在急、慢性疼痛治療中療效顯著，但仍存在較大爭議。首先糖皮質(zhì)激素的硬膜外應(yīng)用屬于超說明書應(yīng)用；且其有效性和安全性尚缺乏大量臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)支持；本文將討論硬膜外注射中糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用進(jìn)展。
美國食品藥品監(jiān)督管理局（ FDA） 安全聲明2014 年 FDA 發(fā)表安全聲明：“硬膜外糖皮質(zhì)激素注射可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，如：失明、休克、癱瘓甚至死亡”。并且警告醫(yī)務(wù)工作者：硬膜外糖皮質(zhì)激素的安全性和有效性尚不確定， FDA 不推薦糖皮質(zhì)激素的硬膜外應(yīng)用。
FDA 安全聲明相關(guān)爭議Manchikanti 等人批判 PDA 相關(guān)安全聲明稱其并未提到當(dāng)前穿刺技術(shù)及穿刺器械的改進(jìn)及多種預(yù)防措施的應(yīng)用，其警告是片面的，缺乏證據(jù)支持。并總結(jié)到： FDA 應(yīng)規(guī)范其聲明，硬膜外注射糖皮質(zhì)激素可造成罕見的嚴(yán)重并發(fā)癥，是在缺乏適當(dāng)預(yù)防措施的情況下。
糖皮質(zhì)激素制劑的選擇
糖皮質(zhì)激素劑型的選擇是硬膜外糖皮質(zhì)注射后脊髓損傷主要原因之一。所有硬膜
外糖皮質(zhì)激素注射后脊髓損傷均發(fā)生于顆粒型類固醇的注射病例。依據(jù)合成糖皮質(zhì)激
素制劑的水溶性及聚合特性將其分為顆粒型與非顆粒型兩大類。 顆粒型類固醇不易溶
于水，其水溶液易沉淀析出，故常制備成凍干 粉 劑 或 混 懸 液 。 此 類 制 劑 顆 粒 直 徑 0.5-100um 不等，最大的可達(dá) 1000um。氟羥潑尼松龍、醋酸倍他米松、甲基強(qiáng)的松龍是典型的顆粒型糖皮質(zhì)激素。地塞米松是典型非顆粒型糖皮質(zhì)激素，顯微鏡下只能看到零星的直徑小于 0.5um 的顆粒。得寶松（倍他米松磷酸鈉 2mg+二丙酸倍他米松 5mg）兼有顆粒與非顆粒型糖皮質(zhì)激素的特性。此外，糖皮質(zhì)制劑化學(xué)穩(wěn)定性受較多因素影響，如疼痛治療過程中用藥濃度、溶解媒介的不同，與局麻藥混合、造影劑等混合使用等。我們需要警惕不同藥物間的化學(xué)反應(yīng)，避免較大結(jié)晶顆粒形成。
并發(fā)癥與顆粒大小的關(guān)系
據(jù)推測，糖皮質(zhì)激素顆粒直徑越大，硬膜外注射后小動脈梗塞風(fēng)險(xiǎn)越大，增加腦
干、小腦及脊髓的梗塞發(fā)生率。糖皮質(zhì)激素顆粒直徑小于紅細(xì)胞直徑時(shí)較安全。Derby 等將地塞米松磷酸鈉、氟羥潑尼松龍、醋酸倍他米松和甲基強(qiáng)的松龍注射制劑分別放在光學(xué)顯微鏡（ x400、 x1000）下觀察，發(fā)現(xiàn)最大的氟羥潑尼松龍顆粒直徑（ 0.5-100um）是紅細(xì)胞直徑（約 7.5um）的12 倍。氟羥潑尼松龍、醋酸倍他米松顆粒可形成較大結(jié)晶。如有些醋酸倍他米松結(jié)晶直徑可大于 100um。甲基強(qiáng)的松龍制劑，不管是其本身還是與局麻藥（ 1%鹽酸利多卡因注射液）和造影劑（ 240mgI/ml 碘海醇注射
液）混合后形成的聚合物，顆粒直徑都小于紅細(xì)胞直徑。但是甲基強(qiáng)的松龍易形成結(jié)
晶，意味著其仍有導(dǎo)致小動脈梗塞的趨勢。地塞米松磷酸鈉制劑顆粒直徑是紅細(xì)胞的十分之一，與局麻藥和造影劑混合后仍不形成結(jié)晶。
另外一組實(shí)驗(yàn)研究了甲基強(qiáng)的松龍、氟羥潑尼松龍和地塞米松磷酸鈉原液及其分別與局麻藥和血漿混合后的顆粒大小。進(jìn)一步驗(yàn)證了糖皮質(zhì)激素制劑在局麻藥中性質(zhì)
穩(wěn)定。因?yàn)檠獫{蛋白的涂層效應(yīng)及排斥反應(yīng)，在血漿中糖皮質(zhì)激素制劑聚合物的直徑
出現(xiàn)很小程度的明顯縮小，而糖皮質(zhì)激素顆粒本身直徑并不發(fā)生變化。在流動的脊髓小動脈模型中，糖皮質(zhì)激素制劑聚合物直徑仍無改變。因此總結(jié)得出：糖皮質(zhì)激素聚合物存在潛在的血管栓塞風(fēng)險(xiǎn)，因地塞米松磷酸鈉無聚合趨勢，硬膜外注射后脊髓動脈栓塞可能性最小。硬膜外糖皮質(zhì)激素注射術(shù)后并發(fā)癥是多因素的。穿刺針不夠鋒利，也將造成穿刺損傷的幾率增加；穿刺操作不規(guī)范造成的血管痙攣、硬膜外血腫或膿腫形成、脊髓脊神經(jīng)根的動脈損傷等也與術(shù)后不良并發(fā)癥緊密相關(guān)。另外，值得注意的是，據(jù)報(bào)道糖皮質(zhì)激素制劑中防腐劑（苯甲基醇）是有明顯神經(jīng)毒性的，可導(dǎo)致神經(jīng)根退行性變、脫髓鞘樣變，致患者癱瘓。然而，目前對于脊髓損傷的病理生理學(xué)機(jī)制仍不清楚，特別是接受硬膜外糖皮質(zhì)激素注射術(shù)后的患者，同時(shí)糖皮質(zhì)激素硬膜外注射的安全性及有效性仍需要大量的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)。