(一)肩部檢查肩關(guān)節(jié)也稱盂肱關(guān)節(jié)，是全身最靈活的關(guān)節(jié)。它由肩胛骨的關(guān)節(jié)盂和肱骨頭構(gòu)成。由于肱骨頭大而關(guān)節(jié)盂淺，因而其既靈活又缺乏穩(wěn)定性，是肩關(guān)節(jié)易脫位的原因之一。肩部的運(yùn)動(dòng)很少是由肩關(guān)節(jié)單獨(dú)進(jìn)行的，常常是肩關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)及肩胛骨-胸壁聯(lián)接均參與的復(fù)合運(yùn)動(dòng)，因此檢查肩部活動(dòng)時(shí)需兼顧各方面。
1．視診肩的正常外形呈圓弧形，兩側(cè)對(duì)稱。三角肌萎縮或肩關(guān)節(jié)脫位后弧度變平，稱為“方肩”。先天性高肩胛患者患側(cè)明顯高于健側(cè)。斜方肌癱瘓表現(xiàn)為垂肩，肩胛骨內(nèi)上角稍升高。前鋸肌癱瘓向前平舉上肢時(shí)表現(xiàn)為翼狀肩胛(wingedscapula)。
2．觸診鎖骨位置表淺，全長(zhǎng)均可觸到。喙突尖在鎖骨下方肱骨頭內(nèi)側(cè)，與肩峰和肱骨大結(jié)節(jié)形成肩等邊三角稱為肩三角。骨折、脫位時(shí)此三角有異常改變。
3．動(dòng)診和量診檢查肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍時(shí)，須先將肩胛骨下角固定，以鑒別是盂肱關(guān)節(jié)的單獨(dú)活動(dòng)還是包括其它兩個(gè)關(guān)節(jié)的廣義的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)包括內(nèi)收、外展、前屈、后伸、內(nèi)旋和外旋。肩關(guān)節(jié)中立位為上臂下垂屈肘90°，前臂指向前。正?；顒?dòng)范圍：外展80°～90°，內(nèi)收20°～40°，前屈70°～90°，后伸40°，內(nèi)旋45°～70°，外旋45°～60°(圖72-1)。
圖72-1肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍示意圖
肩外展超過90°時(shí)稱為上舉(160°～180°)，須有肱骨和肩胛骨共同參與才能完成。如為肩周炎僅外展、外旋明顯受限；關(guān)節(jié)炎則各個(gè)方向運(yùn)動(dòng)均受限。
4．特殊檢查
(1)Dugas征：正常人將手搭在對(duì)側(cè)肩上，肘部能貼近胸壁。肩關(guān)節(jié)前脫位時(shí)肘部?jī)?nèi)收受限，傷側(cè)的手搭在對(duì)側(cè)肩上，肘部則不能貼近胸壁，或肘部貼近胸部時(shí)，則手搭不到對(duì)側(cè)肩，此為Dugas征陽(yáng)性。
(2)痛?。簩霞‰煊胁p時(shí)，在肩外展60°～120°范圍內(nèi)有疼痛，因?yàn)樵诖朔秶鷥?nèi)肌腱與肩峰下面摩擦、撞擊，此范圍以外則無(wú)疼痛。常用于肩周炎的檢查判定。
(二)肘部檢查肘關(guān)節(jié)包括肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)、上尺橈關(guān)節(jié)三個(gè)關(guān)節(jié)。除具有屈伸活動(dòng)功能外，還有前臂的旋轉(zhuǎn)功能。
1．視診正常肘關(guān)節(jié)完全伸直時(shí)，肱骨內(nèi)、外上髁和尺骨鷹嘴在一直線上；肘關(guān)節(jié)完全屈曲時(shí)，這三個(gè)骨突構(gòu)成一等腰三角形(稱肘后三角)。肘關(guān)節(jié)脫位時(shí)，三點(diǎn)關(guān)系發(fā)生改變；肱骨髁上骨折時(shí)，此三點(diǎn)關(guān)系不變。前臂充分旋后時(shí)，上臂與前臂之間有10°～15°外翻角，又稱提攜角(carryingangle)。該角度減小時(shí)稱為肘內(nèi)翻(cubitusvarus)，增大時(shí)稱為肘外翻(cubitusvalgus)。肘關(guān)節(jié)伸直時(shí)，鷹嘴的橈側(cè)有一小凹陷，為肱橈關(guān)節(jié)的部位。橈骨頭骨折或肘關(guān)節(jié)腫脹時(shí)此凹陷消失，并有壓痛。橈骨頭脫位在此部位可見到異常骨突，旋轉(zhuǎn)前臂時(shí)可觸到突出的橈骨頭轉(zhuǎn)動(dòng)。肘關(guān)節(jié)積液或積血時(shí)，患者屈肘從后面觀察，可見鷹嘴之上肱三頭肌腱的兩側(cè)脹滿。腫脹嚴(yán)重者，如化膿性或結(jié)核性關(guān)節(jié)炎時(shí)，肘關(guān)節(jié)成梭形。
2．觸診肱骨干可在肱二頭肌與肱三頭肌之間觸知。肱骨內(nèi)、外上髁和尺骨鷹嘴位置表淺容易觸知。肘部慢性勞損常見的部位在肱骨內(nèi)、外上髁處。外上髁處為伸肌總腱的起點(diǎn)，肱骨外上髁炎時(shí)，局部明顯壓痛。
圖72-2肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍
3．動(dòng)診和量診肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)通常以完全伸直為中立位0°?；顒?dòng)范圍：屈曲135°～150°，伸0°，可有5°～10°過伸(圖72-2)。肘關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)幅度，取決于關(guān)節(jié)面的角度和周圍軟組織的制約。在肘關(guān)節(jié)完全伸直位時(shí)，因側(cè)副韌帶被拉緊，不可能有側(cè)方運(yùn)動(dòng)，如果出現(xiàn)異常的側(cè)方運(yùn)動(dòng)，則提示側(cè)副韌帶斷裂或內(nèi)、外上髁骨折。
4．特殊檢查Mills征：患者肘部伸直，腕部屈曲，將前臂旋前時(shí)，肱骨外上髁處疼痛為陽(yáng)性，常見于肱骨外上髁炎(lateralepicondylitisofhumerus)，或稱網(wǎng)球肘(tenniselbow)。
(三)腕部檢查腕關(guān)節(jié)是前臂與手之間的移行區(qū)，包括橈尺骨遠(yuǎn)端、腕骨掌骨基底、橈腕關(guān)節(jié)、腕中關(guān)節(jié)、腕掌關(guān)節(jié)及有關(guān)的軟組織。前臂的肌腱及腱鞘均經(jīng)過腕部。這些結(jié)構(gòu)被堅(jiān)實(shí)的深筋膜包被，與腕骨保持密切的聯(lián)系，使腕部保持有力并容許廣泛的運(yùn)動(dòng)以適應(yīng)手的多種復(fù)雜功能。
1．視診微屈腕時(shí)，腕前區(qū)有2～3條腕前皮膚橫紋。用力屈腕時(shí)，由于肌腱收縮，掌側(cè)有3條明顯的縱行皮膚隆起，中央為掌長(zhǎng)肌腱，橈側(cè)為橈側(cè)腕屈肌腱，尺側(cè)為尺側(cè)腕屈肌腱。橈側(cè)腕屈肌腱的外側(cè)是捫橈動(dòng)脈的常用位置，皮下脂肪少的人可見橈動(dòng)脈搏動(dòng)。解剖學(xué)“鼻煙窩”是腕背側(cè)的明顯標(biāo)志，它由拇長(zhǎng)展肌和拇短伸肌腱、拇長(zhǎng)伸肌腱圍成，其底由舟骨、大多角骨、橈骨莖突和橈側(cè)腕長(zhǎng)、短伸肌組成。其深部是舟骨，舟骨骨折時(shí)該窩腫脹。腕關(guān)節(jié)結(jié)核和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為全關(guān)節(jié)腫脹。腕背皮下半球形腫物多為腱鞘囊腫。月骨脫位后腕背或掌側(cè)腫脹，握拳時(shí)可見第3掌骨頭向近側(cè)回縮(正常時(shí)較突出)。
2．觸診舟骨骨折時(shí)“鼻煙窩”有壓痛。正常時(shí)橈骨莖突比尺骨莖突低1cm，當(dāng)橈骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)這種關(guān)系有改變。腱鞘囊腫常發(fā)生于手腕背部，為圓形、質(zhì)韌、囊性感明顯的腫物。疑有舟骨或月骨病變時(shí)，讓患者半握拳尺偏，叩擊第3掌骨頭時(shí)腕部近中線處疼痛。
3．動(dòng)診和量診通常以第3掌骨與前臂縱軸成一直線為腕關(guān)節(jié)中立位0°。正?；顒?dòng)范圍：背屈35°～60°，掌屈50°～60°，橈偏25°～30°，尺偏30°～40°(圖72-3)。腕關(guān)節(jié)的正常運(yùn)動(dòng)對(duì)手的活動(dòng)有重要意義，因而其功能障礙有可能影響到手的功能，利用合掌法容易查出其輕微異常。
圖72-3腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍
4．特殊檢查
(1)Finkelsein試驗(yàn)：患者拇指握于掌心，使腕關(guān)節(jié)被動(dòng)尺偏，橈骨莖突處疼痛為陽(yáng)性。為橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的典型體征。
(2)腕關(guān)節(jié)尺側(cè)擠壓試驗(yàn)：腕關(guān)節(jié)中立位，使之被動(dòng)向尺側(cè)偏并擠壓，下尺橈關(guān)節(jié)疼痛為陽(yáng)性。多見于腕三角軟骨損傷或尺骨莖突骨折。
(四)手部檢查手是人類勞動(dòng)的器官，它具有復(fù)雜而重要的功能，由5個(gè)掌骨和14個(gè)指骨組成。人類的拇指具有對(duì)掌功能是區(qū)別于其它哺乳動(dòng)物的重要特征。
1．視診常見的畸形有并指、多指、巨指(多由脂肪瘤、淋巴瘤、血管瘤引起)等(圖72-4)。鈕孔畸形見于手指近側(cè)指間關(guān)節(jié)背面中央腱束斷裂；鵝頸畸形系因手內(nèi)在肌萎縮或作用過強(qiáng)所致；爪形手是前臂肌群缺血性攣縮的結(jié)果；梭形指多為結(jié)核、內(nèi)生軟骨瘤或指間關(guān)節(jié)損傷。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎呈雙側(cè)多發(fā)性掌指、指間和腕關(guān)節(jié)腫大，晚期掌指關(guān)節(jié)尺偏。
圖72-4手部常見畸形
2．觸診指骨、掌骨均可觸到。手部瘢痕檢查需配合動(dòng)診，觀察是否與肌腱、神經(jīng)粘連。
3．動(dòng)診和量診手指各關(guān)節(jié)完全伸直為中立位0°?；顒?dòng)范圍掌指關(guān)節(jié)屈60°～90°，伸0°，過伸20°；近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈90°，伸0°，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)屈60°～90°，伸0°(圖72-5)。手的休息位：是手休息時(shí)所處的自然靜止的姿勢(shì)，即腕關(guān)節(jié)背屈10°～15°，示指至小指呈半握拳狀，拇指部分外展，拇指尖接近示指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)(圖72-6A)。手的功能位：腕背屈20°～35°，拇指外展、對(duì)掌，其它手指略分開，掌指關(guān)節(jié)及近側(cè)指間關(guān)節(jié)半屈曲，而遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)微屈曲，相當(dāng)于握小球的體位。該體位使手能根據(jù)不同需要迅速作出不同的動(dòng)作，發(fā)揮其功能，外傷后的功能位固定即以此為標(biāo)準(zhǔn)(圖72-6B)。拇指向手掌垂直方向合攏為內(nèi)收，反向?yàn)橥庹梗荒粗钢父古c其它手指指腹的對(duì)合稱對(duì)掌。
圖72-5手部各關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍
圖72-6手的休息位與功能位
手指常發(fā)生屈肌腱鞘炎，屈伸患指可聽到彈響，稱為彈響指(snappingfinger)或扳機(jī)指(triggerfinger)。
(五)脊柱檢查脊柱由7個(gè)頸椎、12個(gè)胸椎、5個(gè)腰椎、5個(gè)骶椎、4個(gè)尾椎構(gòu)成。常見的脊柱疾病多發(fā)生于頸椎和腰椎。隨著人類日常運(yùn)動(dòng)減少和社會(huì)的老齡化，頸腰椎退行性疾病的發(fā)病率在逐年升高，發(fā)病時(shí)則會(huì)有感覺、運(yùn)動(dòng)和脊柱姿勢(shì)的異常。
1．視診脊柱居體軸的中央，并有頸、胸、腰段的生理彎曲。正常人第7頸椎棘突最突出。如有異常的前凸、后凸和側(cè)凸則應(yīng)記明其方向和部位，脊柱側(cè)凸的方向常以骨盆為參照點(diǎn)。脊柱側(cè)凸如繼發(fā)于神經(jīng)纖維瘤病，則皮膚上?？梢姷近S褐斑，為該病的診斷依據(jù)之一。腰骶部如有叢毛或膨出是脊椎裂的表現(xiàn)。常見的脊柱畸形有：角狀后凸(結(jié)核、腫瘤、骨折等)，圓弧狀后凸(強(qiáng)直性脊柱炎、青年圓背等)，側(cè)凸(特發(fā)性脊柱側(cè)凸、先天性脊柱側(cè)凸、椎間盤突出癥等)。另外，尚有先天性肌性斜頸等。還應(yīng)觀察患者的姿勢(shì)和步態(tài)。腰扭傷或腰椎結(jié)核的患者常以雙手扶腰行走；腰椎間盤突出癥的患者，行走時(shí)身體常向前側(cè)方傾斜。
2．觸診頸椎從枕骨結(jié)節(jié)向下，第一個(gè)觸及的是第2頸椎棘突。頸前屈時(shí)第7頸椎棘突最明顯，故又稱隆椎。兩肩胛下角連線，通過第7胸椎棘突，約平第8胸椎椎體。兩髂嵴最高點(diǎn)連線通過第4腰椎棘突或第4、5腰椎椎體間隙，常依此確定胸腰椎位置。棘突上壓痛常見于棘上韌帶損傷、棘突骨折；棘間韌帶壓痛常見于棘間韌帶損傷；腰背肌壓痛常見于腰肌勞損；腰部肌痙攣常是腰椎結(jié)核、急性腰扭傷及腰椎滑脫等的保護(hù)性現(xiàn)象。
3．叩診脊柱疾患如結(jié)核、腫瘤、脊柱炎，以手指(或握拳)、叩診錘叩打局部時(shí)可出現(xiàn)深部疼痛，而壓痛不明顯或較輕。這可與淺部韌帶損傷進(jìn)行區(qū)別。
4．動(dòng)診和量診脊柱中立位是身體直立，目視前方。頸段活動(dòng)范圍：前屈后伸均45°，側(cè)屈45°(圖72-7)。腰段活動(dòng)：前屈45°，后伸20°，側(cè)屈30°(圖72-8)。頸椎活動(dòng)范圍的簡(jiǎn)易測(cè)定法：正常時(shí)屈頸下頜可抵前胸；后伸時(shí)鼻尖與前額的連線與體軸垂直；側(cè)屈肩稍聳耳可觸肩。腰間盤突出癥患者，脊柱側(cè)屈及前屈受限；脊椎結(jié)核或強(qiáng)直性脊柱炎的患者脊柱的各個(gè)方向活動(dòng)均受限制，失去正常的運(yùn)動(dòng)曲線。腰椎管狹窄癥的患者主觀癥狀多而客觀體征較少，脊柱后伸多受限。
圖72-7頸部活動(dòng)范圍
圖72-8腰部活動(dòng)范圍
5．特殊檢查
(1)Eaton試驗(yàn)：患者坐位，檢查者一手將患者頭部推向健側(cè)，另一手握住患者腕部向外下牽引，如出現(xiàn)患肢疼痛、麻木感為陽(yáng)性。見于頸椎病。
(2)Spurling試驗(yàn)：患者端坐，頭后仰并偏向患側(cè)，術(shù)者用手掌在其頭頂加壓，出現(xiàn)頸痛并向患手放射為陽(yáng)性，頸椎病時(shí)，可出現(xiàn)此征(圖72-9)。
圖72-9壓頭試驗(yàn)
(3)幼兒脊柱活動(dòng)檢查法：患兒俯臥，檢查者雙手抓住患兒雙踝上提，如有椎旁肌痙攣，則脊柱生理前凸消失，呈板樣強(qiáng)直為陽(yáng)性，常見于脊柱結(jié)核患兒(圖72-10)。
圖72-10幼兒脊柱活動(dòng)測(cè)驗(yàn)
(4)拾物試驗(yàn)：在地上放一物品，囑患兒去拾，如骶棘肌有痙攣，患兒拾物時(shí)只能屈曲兩側(cè)膝、髖關(guān)節(jié)而不能彎腰，多見于下胸椎及腰椎病變(圖72-11)。
(5)髖關(guān)節(jié)過伸試驗(yàn)(Yeomansign)：患者俯臥，檢查者一手壓在患者骶部，一手將患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈至90°，握住踝部，向上提起，使髖過伸，此時(shí)必扭動(dòng)骶髂關(guān)節(jié)，如有疼痛即為陽(yáng)性。此試驗(yàn)可同時(shí)檢查髖關(guān)節(jié)及骶髂關(guān)節(jié)的病變(圖72-12)。
(6)骶髂關(guān)節(jié)扭轉(zhuǎn)試驗(yàn)(Gaenslensign)：患者仰臥，屈健側(cè)髖、膝，讓患者抱??；病側(cè)大腿垂于床緣外。檢查者一手按健側(cè)膝，一手壓病側(cè)膝，出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)痛者為陽(yáng)性，說明腰骶關(guān)節(jié)有病變(圖72-13)。
(7)腰骶關(guān)節(jié)過伸試驗(yàn)(Naoholossign)：患者俯臥，檢查者的前臂插在患者兩大腿的前側(cè)，另一手壓住腰部，將患者大腿向上抬，若骶髂關(guān)節(jié)有病，即有疼痛。
(8)骶髂關(guān)節(jié)斜扳試驗(yàn)：患者仰臥，充分屈曲病側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)，檢查者一手按住患側(cè)肩部，一手按住患側(cè)膝部的外側(cè)，向健側(cè)推去，骶髂關(guān)節(jié)疼痛者為陽(yáng)性。
(9)直腿抬高試驗(yàn)(Lasègue征)：患者仰臥，檢查者一手托患者足跟，另一手保持膝關(guān)節(jié)伸直，緩慢抬高患肢，如在60°范圍之內(nèi)即出現(xiàn)坐骨神經(jīng)的放射痛，稱為直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。在直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)，緩慢放低患肢高度，待放射痛消失后，再將踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背屈，如再度出現(xiàn)放射痛，則稱為直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)(Bragard征)陽(yáng)性。此二試驗(yàn)陽(yáng)性為腰椎間盤突出癥的主要診斷依據(jù)(圖72-14)。
圖72-11拾物試驗(yàn)
圖72-12髖關(guān)節(jié)過伸試驗(yàn)
圖72-13骶骨關(guān)節(jié)扭轉(zhuǎn)試驗(yàn)
圖72-14直腿抬高試驗(yàn)（實(shí)線）及加強(qiáng)試驗(yàn)（虛線）
(六)骨盆和髖部檢查髖關(guān)節(jié)是人體最大、最穩(wěn)定的關(guān)節(jié)之一，屬典型的球窩關(guān)節(jié)。它由股骨頭、髖臼和股骨頸形成關(guān)節(jié)，下方與股骨相連。其結(jié)構(gòu)與人體直立所需的負(fù)重與行走功能相適應(yīng)。髖關(guān)節(jié)遠(yuǎn)較肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定，沒有強(qiáng)大暴力一般脫位機(jī)會(huì)很少。負(fù)重和行走是髖關(guān)節(jié)的主要功能，其中負(fù)重功能更重要，保持一個(gè)穩(wěn)定的髖關(guān)節(jié)是各種矯形手術(shù)的原則。由于人類直立行走，髖關(guān)節(jié)是下肢最易受累的關(guān)節(jié)。
1．視診應(yīng)首先注意髖部疾病所致的病理步態(tài)，常需行走、站立和臥位結(jié)合檢查。特殊的步態(tài)，骨科醫(yī)生應(yīng)明了其機(jī)制，對(duì)診斷疾病十分重要。髖關(guān)節(jié)患慢性感染時(shí)，常呈屈曲內(nèi)收畸形；髖關(guān)節(jié)后脫位時(shí)，常呈屈曲內(nèi)收內(nèi)旋畸形；股骨頸及轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)，傷肢呈外旋畸形。
2．觸診先天性髖關(guān)節(jié)脫位和股骨頭缺血性壞死的患者，多有內(nèi)收肌攣縮，可觸及緊張的內(nèi)收肌。骨折的患者有局部腫脹壓痛；髖關(guān)節(jié)感染性疾病局部多有紅腫、發(fā)熱且有壓痛。外傷性脫位的患者可有明顯的局部不對(duì)稱性突出。擠壓分離試驗(yàn)對(duì)骨盆骨折的診斷具有重要意義。
3．叩診髖部有骨折或炎癥，握拳輕叩大粗隆或在下肢伸直位叩擊足跟部時(shí)，可引起髖關(guān)節(jié)疼痛。
4．動(dòng)診髖關(guān)節(jié)中立位0°為髖膝伸直，髕骨向上。正?；顒?dòng)范圍：屈130°～140°，伸0°，過伸可達(dá)15°；內(nèi)收20°～30°，外展30°～45°；內(nèi)旋40°～50°，外旋30°～40°(圖72-15)。除檢查活動(dòng)范圍外，還應(yīng)注意在雙腿并攏時(shí)能否下蹲，有無(wú)彈響。臀肌攣縮癥的患者，雙膝并攏不能下蹲，活動(dòng)髖關(guān)節(jié)時(shí)會(huì)出現(xiàn)彈響，常稱為彈響髖(snappinghip)。
圖72-15髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍
5．量診發(fā)生股骨頸骨折、髖脫位、髖關(guān)節(jié)結(jié)核或化膿性關(guān)節(jié)炎股骨頭破壞時(shí)，大轉(zhuǎn)子向上移位。測(cè)定方法有：①Shoemaker線：正常時(shí)，大轉(zhuǎn)子尖與髂前上棘的連線延伸，在臍上與腹中線相交；大轉(zhuǎn)子上移后，該延線與腹中線相交在臍下。②Nelaton線：患者側(cè)臥并半屈髖，在髂前上棘和坐骨結(jié)節(jié)之間畫線。正常時(shí)此線通過大轉(zhuǎn)子尖。③Bryant三角：患者仰臥，從髂前上棘垂直向下和向大轉(zhuǎn)子尖各畫一線，再?gòu)拇筠D(zhuǎn)子尖向近側(cè)畫一水平線，該三線構(gòu)成一三角形。大轉(zhuǎn)子上移時(shí)底邊比健側(cè)縮短(圖72-16)。
圖72-16髖關(guān)節(jié)量診
6．特殊檢查
(1)滾動(dòng)試驗(yàn)(rollingtest)：患者仰臥位，檢查者將一手掌放患者大腿上輕輕使其反復(fù)滾力，急性關(guān)節(jié)炎時(shí)可引起疼痛或滾動(dòng)受限。
(2)“4”字試驗(yàn)(Patricksign)：患者仰臥位，健肢伸直，患側(cè)髖與膝屈曲，大腿外展、外旋將小腿置于健側(cè)大腿上，形成一個(gè)“4”字，一手固定骨盆，另一手下壓患肢，出現(xiàn)疼痛為陽(yáng)性。見于骶髂關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)內(nèi)有病變或內(nèi)收肌有痙攣的患者(圖72-17)。
圖72-17“4”字試驗(yàn)
(3)托馬斯征(Thomassign)：患者仰臥位，充分屈曲健側(cè)髖膝，并使腰部貼于床面，若患肢自動(dòng)抬高離開床面或迫使患肢與床面接觸則腰部前凸時(shí)，稱Thomas征陽(yáng)性(圖72-18)。見于髖部病變和腰肌攣縮。
圖72-18托馬斯征(Thomassign)
(4)骨盆擠壓分離試驗(yàn)：患者仰臥位，從雙側(cè)髂前上棘處對(duì)向擠壓或向后外分離骨盆，引起骨盆疼痛為陽(yáng)性。見于骨盆骨折。須注意檢查時(shí)手法要輕柔以免加重骨折端出血。
圖72-19單足獨(dú)立試驗(yàn)(Trendelenburgtest)
(5)單足獨(dú)立試驗(yàn)(Trendelenburgtest)：患者背向檢查者，健肢屈髖、屈膝上提，用患肢站立，如健側(cè)骨盆及臀褶下降為陽(yáng)性。多見于臀中、小肌麻痹，髖關(guān)節(jié)脫位及陳舊性股骨頸骨折等(圖72-19)。
(6)艾利斯征(Allissign)：患者仰臥位，屈髖、屈膝，兩足平行放于床面，足跟對(duì)齊，觀察雙膝的高度，如一側(cè)膝比另一側(cè)高時(shí)，即為陽(yáng)性。見于髖關(guān)節(jié)脫位、股骨或脛骨短縮(圖70-20)。
(7)望遠(yuǎn)鏡試驗(yàn)：患者仰臥位，下肢伸直，檢查者一手握住患側(cè)小腿，沿身體縱軸上下推拉，另一手觸摸同側(cè)大轉(zhuǎn)子，如出現(xiàn)活塞樣滑動(dòng)感為陽(yáng)性，多見于兒童先天性髖關(guān)節(jié)脫位。
(七)膝部檢查膝關(guān)節(jié)是人體最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，解剖學(xué)上被列為屈戍關(guān)節(jié)。主要功能為屈伸活動(dòng)，膝部?jī)?nèi)外側(cè)韌帶、關(guān)節(jié)囊、半月板和周圍的軟組織保持其穩(wěn)定。
圖72-20艾利斯征（Allissign）
1．視診檢查時(shí)患者首先呈立正姿勢(shì)站立。正常時(shí)，兩膝和兩踝應(yīng)能同時(shí)并攏互相接觸，若兩踝能并攏而兩膝不能互相接觸則為膝內(nèi)翻(genuvarus)，又稱“O型腿”。若兩膝并攏而兩踝不能接觸則為膝外翻(genuvalgus)，又稱“X型腿”(圖72-21)。膝內(nèi)、外翻是指遠(yuǎn)側(cè)肢體的指向。在伸膝位，髕韌帶兩側(cè)稍凹陷。有關(guān)節(jié)積液或滑膜增厚時(shí)，凹陷消失。比較兩側(cè)股四頭肌有無(wú)萎縮，早期萎縮可見內(nèi)側(cè)頭稍平坦，用軟尺測(cè)量更為準(zhǔn)確
圖72-21膝部畸形
2．觸診觸診的順序?yàn)橄葯z查前側(cè)，如股四頭肌、髕骨、髕腱和脛骨結(jié)節(jié)之間的關(guān)系等，然后再俯臥位檢查膝后側(cè)，在屈曲位檢查腘窩、外側(cè)的股二頭肌、內(nèi)側(cè)的半腱肌半膜肌有無(wú)壓痛或攣縮。
髕骨前方出現(xiàn)囊性腫物，多為髕前滑囊炎。膝前外側(cè)有囊性腫物，多為半月板囊腫；膝后部的腫物，多為腘窩囊腫?？紤]膝關(guān)節(jié)積血或積液，可行浮髕試驗(yàn)。膝關(guān)節(jié)表面軟組織較少，壓痛點(diǎn)的位置往往就是病灶的位置，所以，檢查壓痛點(diǎn)對(duì)定位診斷有很大的幫助。髕骨下緣的平面正是關(guān)節(jié)間隙，關(guān)節(jié)間隙的壓痛點(diǎn)可以考慮是半月板的損傷處或有骨贅之處。
內(nèi)側(cè)副韌帶的壓痛點(diǎn)往往不在關(guān)節(jié)間隙，而在股骨內(nèi)髁結(jié)節(jié)處；外側(cè)副韌帶的壓痛點(diǎn)在腓骨小頭上方。髕骨上方的壓痛點(diǎn)代表髕上囊的病灶。另外，膝關(guān)節(jié)的疼痛，要注意檢查髖關(guān)節(jié)，因?yàn)轶y關(guān)節(jié)疾病可刺激閉孔神經(jīng)，引起膝關(guān)節(jié)牽涉痛。如果膝關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛、進(jìn)行性加重，可考慮股骨下端和脛骨上端腫瘤的可能性。
3．動(dòng)診和量診膝伸直為中立位0°。正常活動(dòng)范圍：屈120°～150°，伸0°，過伸5°～10°(圖72-22)。膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)產(chǎn)生疼痛的原因是由于肌和韌帶緊張，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面的壓力加大所致。可考慮為關(guān)節(jié)面負(fù)重部位的病變。如果最大屈曲時(shí)有脹痛，可推測(cè)是由于股四頭肌的緊張，髕上滑囊內(nèi)的壓力增高和腫脹的滑膜被擠壓而引起，這是關(guān)節(jié)內(nèi)有積液的表現(xiàn)?？傊话闱闆r下伸直痛是關(guān)節(jié)面的病變，屈曲痛是膝關(guān)節(jié)水腫或滑膜炎的表現(xiàn)。
圖72-22膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍
當(dāng)膝關(guān)節(jié)處于向外翻的壓力下，并做膝關(guān)節(jié)屈曲動(dòng)作時(shí)，若產(chǎn)生外側(cè)疼痛，則說明股骨外髁和外側(cè)半月板有病變。反之，內(nèi)翻同時(shí)有屈曲疼痛者，病變?cè)诠晒莾?nèi)髁或內(nèi)側(cè)半月板。
4．特殊檢查
(1)側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)(B?hlersign)：患者仰臥位，將膝關(guān)節(jié)置于完全伸直位，分別作膝關(guān)節(jié)的被動(dòng)外翻和內(nèi)翻檢查，與健側(cè)對(duì)比。若超出正常外翻或內(nèi)翻范圍，則為陽(yáng)性，提示有內(nèi)側(cè)或外側(cè)副韌帶損傷(圖72-23)。
圖72-23側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)
(2)抽屜試驗(yàn)(drawertest)：患者仰臥屈膝90°，檢查者輕坐在患側(cè)足背上(固定)，雙手握住小腿上段，向后推，再向前拉。前交叉韌帶斷裂時(shí)，可向前拉0．5cm以上；后交叉韌帶斷裂者可向后推0．5cm以上。將膝置于屈曲10°～15°進(jìn)行試驗(yàn)(Lachman試驗(yàn))，則可增加本試驗(yàn)的陽(yáng)性率，有利于判斷前交叉韌帶的前內(nèi)束或后外束損傷(圖72-24)。
圖72-24抽屜試驗(yàn)
(3)麥?zhǔn)显囼?yàn)(McMurraytest)：患者仰臥位，檢查者一手按住患膝，另一手握住踝部，將膝完全屈曲，足踝抵住臀部，然后將小腿極度外展外旋，或內(nèi)收內(nèi)旋，在保持這種應(yīng)力的情況下，逐漸伸直，在伸直過程中若能聽到或感到響聲，或出現(xiàn)疼痛為陽(yáng)性。說明半月板有病變。
(4)浮髕試驗(yàn)(floatingpatellatest)：患者仰臥位，伸膝，放松股四頭肌，檢查者的一手放在髕骨近側(cè)，將髕上囊的液體擠向關(guān)節(jié)腔，同時(shí)另一手示指、中指急速下壓。若感到髕骨碰擊股骨髁部時(shí)，為浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性。一般中等量積液時(shí)(50ml)，浮髕試驗(yàn)才呈陽(yáng)性(圖72-25)。
圖72-25浮髕試驗(yàn)
(八)踝和足部檢查踝關(guān)節(jié)屬于屈戍關(guān)節(jié)，其主要功能是負(fù)重，運(yùn)動(dòng)功能主要限于屈伸，可有部分內(nèi)外翻運(yùn)動(dòng)。與其它負(fù)重關(guān)節(jié)相比，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍小，但更為穩(wěn)定。其周圍多為韌帶附著，有數(shù)條較強(qiáng)壯肌腱。由于其承擔(dān)較大負(fù)重功能，故扭傷發(fā)病率較高。足由骨和關(guān)節(jié)形成內(nèi)縱弓、外縱弓及前部的橫弓，是維持身體平衡的重要結(jié)構(gòu)。足弓還具有吸收震蕩，負(fù)重，完成行走、跑跳動(dòng)作等功能。
1．視診觀察雙足大小和外形是否正常一致。足先天性、后天性畸形很多，常見的有：馬蹄內(nèi)翻足、高弓足、平足、拇外翻等(圖72-26)。腳印對(duì)檢查足弓、足的負(fù)重點(diǎn)及足的寬度均有重要意義。外傷時(shí)踝及足均有明顯腫脹。
圖72-26常見足部畸形
2．觸診主要注意疼痛的部位、性質(zhì)，腫物的大小、質(zhì)地。注意檢查足背動(dòng)脈，以了解足和下肢的血循環(huán)狀態(tài)。一般可在足背第1、2跖骨之間觸及其搏動(dòng)。足背的軟組織較薄，根據(jù)壓痛點(diǎn)的位置，可估計(jì)疼痛位于某一骨骼、關(guān)節(jié)、肌腱和韌帶。然后再根據(jù)主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)所引起的疼痛，就可以推測(cè)病變的部位。例如：跟痛癥多在足跟跟骨前下方偏內(nèi)側(cè)，相當(dāng)于跖腱膜附著于跟骨結(jié)節(jié)部。踝內(nèi)翻時(shí)踝疼痛，而外翻時(shí)沒有疼痛，壓痛點(diǎn)在外踝，則推斷病變?cè)谕怩椎捻g帶上。
3．動(dòng)診和量診踝關(guān)節(jié)中立位為小腿與足外緣垂直，正?；顒?dòng)范圍：背屈20°～30°，跖屈40°～50°(圖72-27)。足內(nèi)、外翻活動(dòng)主要在脛距關(guān)節(jié)；內(nèi)收、外展在跖跗和跖間關(guān)節(jié)，范圍很小。跖趾關(guān)節(jié)的中立位為足與地面平行。正?；顒?dòng)范圍：背屈30°～40°，跖屈30°～40°(圖72-28)。
圖72-27踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍
圖72-28跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍
(九)上肢神經(jīng)檢查上肢的神經(jīng)支配主要來自臂叢神經(jīng)，它由C5～T1神經(jīng)根組成。主要有橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和腋神經(jīng)。通過對(duì)神經(jīng)支配區(qū)感覺和運(yùn)動(dòng)情況的檢查，可明確病變部位。
1．橈神經(jīng)發(fā)自臂叢后束，為臂叢神經(jīng)最大的一支，在肘關(guān)節(jié)水平分為深、淺二支。根據(jù)損傷水平及深、淺支受累不同，其表現(xiàn)亦不同，是上肢手術(shù)中最易損傷的神經(jīng)之一。在肘關(guān)節(jié)以上損傷，出現(xiàn)垂腕畸形(drop-wristdeformity)，手背“虎口”區(qū)皮膚麻木，掌指關(guān)節(jié)不能伸直。在肘關(guān)節(jié)以下，橈神經(jīng)深支損傷時(shí)，因橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌功能存在，所以無(wú)垂腕畸形。單純淺支損傷可發(fā)生于前臂下1/3，僅有拇指背側(cè)及手橈側(cè)感覺障礙。
2．正中神經(jīng)由臂叢內(nèi)側(cè)束和外側(cè)束組成。損傷多發(fā)生于肘部和腕部，在腕關(guān)節(jié)水平損傷時(shí)，大魚際癱瘓，橈側(cè)三個(gè)半手指掌側(cè)皮膚感覺消失，不能用拇指和示指撿起一根細(xì)針；損傷水平高于肘關(guān)節(jié)時(shí)，還表現(xiàn)為前臂旋前和拇指示指的指間關(guān)節(jié)不能屈曲。陳舊損傷還有大魚際萎縮，拇指伸直與其它手指在同一水平面上，且不能對(duì)掌，稱為“平手”或“猿手”畸形。
3．尺神經(jīng)發(fā)自臂叢內(nèi)側(cè)束，在肘關(guān)節(jié)以下發(fā)出分支支配尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌尺側(cè)半；在腕以下分支支配骨間肌、小魚際、拇收肌、第3、4蚓狀肌。尺神經(jīng)在腕部損傷后，上述肌麻痹。查Froment征可知有無(wú)拇收肌癱瘓(見第七十六章手外傷)。肘部尺神經(jīng)損傷，尺側(cè)腕屈肌癱瘓(患者抗阻力屈腕時(shí)，在腕部掌尺側(cè)摸不到)。陳舊損傷出現(xiàn)典型的“爪形手”(clawfingers)：小魚際和骨間肌萎縮(其中第1骨間背側(cè)肌萎縮出現(xiàn)最早且最明顯)，小指和環(huán)指指間關(guān)節(jié)屈曲，掌指關(guān)節(jié)過伸。
4．腋神經(jīng)發(fā)自臂叢后束，肌支支配三角肌和小圓肌，皮支分布于肩部和上臂后部的皮膚。肱骨外科頸骨折、肩關(guān)節(jié)脫位或使用腋杖不當(dāng)時(shí)，都可損傷腋神經(jīng)，導(dǎo)致三角肌癱瘓，臂不能外展、肩部感覺喪失。如三角肌萎縮，則可出現(xiàn)“方肩”畸形。
5．腱反射肱二頭肌腱反射(C5、6)：患者屈肘90°，檢查者手握其肘部，拇指置于肱二頭肌腱上，用叩診錘輕叩該指，可感到該肌收縮和肘關(guān)節(jié)屈曲。肱三頭肌反射(C6～7)：患者屈肘60°，用叩診錘輕叩肱三頭肌腱，可見到肱三頭肌收縮及伸肘。
(十)下肢神經(jīng)檢查
1．坐骨神經(jīng)損傷后，下肢后側(cè)、小腿前外側(cè)、足底和足背外側(cè)皮膚感覺障礙，不能屈伸足踝各關(guān)節(jié)。損傷平面高者尚不能主動(dòng)屈膝。
2．脛神經(jīng)損傷后，出現(xiàn)仰趾畸形，不能主動(dòng)跖屈踝關(guān)節(jié)，足底皮膚感覺障礙。
3．腓總神經(jīng)損傷后，足下垂內(nèi)翻，不能主動(dòng)背屈和外翻，小腿外側(cè)及足背皮膚感覺障礙。
4．腱反射
(1)膝(腱)反射(L2～4)：患者仰臥位，下肢肌放松。檢查者一手托腘窩部使膝半屈，另一手以叩診錘輕叩髕腱，可見股四頭肌收縮并有小腿上彈。
(2)踝反射或跟腱反射(S1～2)：患者仰臥位，肌放松，兩髖膝屈曲，兩大腿外展。檢查者一手掌抵足底使足輕度背屈，另一手以叩診錘輕叩跟腱，可見小腿屈肌收縮及足跖屈。
(十一)脊髓損傷檢查脊柱骨折、脫位及脊髓損傷的發(fā)病率在逐年升高，神經(jīng)系統(tǒng)檢查對(duì)脊髓損傷的部位、程度的初步判斷及進(jìn)一步檢查和治療具有重要意義。其檢查包括感覺、運(yùn)動(dòng)、反射、交感神經(jīng)和括約肌功能等。
1．視診檢查時(shí)應(yīng)盡量不搬動(dòng)患者，去除衣服，注意觀察：①呼吸：若胸腹式主動(dòng)呼吸均消失，僅有腹部反常活動(dòng)者為頸髓損傷。僅有胸部呼吸而無(wú)主動(dòng)腹式呼吸者，為胸髓中段以下的損傷；②傷肢姿勢(shì)：上肢完全癱瘓顯示上頸髓損傷，屈肘位癱為第7頸髓損傷；③陰莖可勃起者，反映脊髓休克已解除，尚保持骶神經(jīng)功能。
2．觸診和動(dòng)診一般檢查軀干、肢體的痛覺、觸覺，根據(jù)脊髓節(jié)段分布判斷感覺障礙平面所反映的損傷部位，作好記錄?？煞磸?fù)檢查幾次，前后對(duì)比，以增強(qiáng)準(zhǔn)確性并為觀察療效作依據(jù)。麻痹平面的上升或下降表示病情的加重或好轉(zhuǎn)。不能忽視會(huì)陰部及肛周感覺檢查。檢查膀胱有無(wú)尿潴留。肛門指診以檢查肛門括約肌功能。觸診脊柱棘突及棘突旁有無(wú)壓痛及后凸畸形，判斷是否與脊髓損傷平面相符。
詳細(xì)檢查肌力、腱反射和其它反射。①腹壁反射：用鈍針在上、中、下腹皮膚上輕劃。正常者可見同側(cè)腹肌收縮，上、中、下各段分別相當(dāng)于胸髓7～8、9～10、11～12。②提睪反射：用鈍針劃大腿內(nèi)側(cè)上1/3皮膚，正常時(shí)同側(cè)睪丸上提。③肛門反射：針刺肛門周圍皮膚，肛門皮膚出現(xiàn)皺縮或肛診時(shí)感到肛門括約肌收縮。④球海綿體反射：用拇、示指兩指擠壓龜頭或陰蒂，或牽拉插在膀胱內(nèi)的蕈狀導(dǎo)尿管，球海綿體和肛門外括約肌收縮。肛門反射、肛周感覺、球海綿體反射和屈趾肌自主運(yùn)動(dòng)的消失，合稱為脊髓損傷四征。