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姜建國運用經(jīng)方辨治疑難病經(jīng)驗舉隅 作者/尚云冰 審定/曲夷 ⊙ 編輯/李文英 導(dǎo)讀：姜建國教授為山東中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師，國家中醫(yī)藥管理局“姜建國名醫(yī)工作室”主持人，國家中醫(yī)藥管理局“齊魯傷寒學(xué)術(shù)流派”負責(zé)人。姜師善用《傷寒論》復(fù)雜性辨證思維處理臨床疑難雜癥，小編將在以下幾期與大家分享姜師活用經(jīng)方辨治疑難雜癥心得，歡迎繼續(xù)關(guān)注！ 1 領(lǐng)會經(jīng)旨 不拘原文 姜師主張“用心讀傷寒”，反對“方證相應(yīng)”，即重在領(lǐng)會仲景本意，品味六經(jīng)辨證真旨，而不是簡單的所謂“有是證便用是方”。如對五苓散方證的理解，他不重視“小便不利”，反而對辛燥淡滲藥為何治“消渴”、五苓散為何名為“散”、方后注為何云“多飲暖水汗出愈”頗感興趣，認為這才是理解和認識五苓散方證的重點所在。如治10歲女孩遺尿證，其母述患兒自幼遺尿，一周達五六次。刻診見患兒面色略顯青白，說話嬌聲細語，脈象亦滑軟乏力。按常法辨之，多為腎氣不足，但細查舌質(zhì)淡、苔白滑而膩，呈現(xiàn)水飲之象，盡管無消渴、小便不利，亦診斷為陽虛氣化失常，水飲偏滲膀朧，遂處五苓散加桑螵蛸、益智仁。6劑后，尿床減少至每周三四次，12劑后尿床減至每周一二次，20余劑后偶爾遺尿，停藥隨訪至今病愈。 小兒臟腑嬌嫩，元氣未充，遺尿多在兩三歲間，遷延十載，未之聞也；本案用五苓散止遺溺，正所謂利尿劑治尿利，更未之聞也。尤其讓人費解的是，辨治與仲景原文相悖，但臨床證明合乎中醫(yī)理法，姜師亦言合乎仲景旨意。原因在于：姜師品讀五苓散證，不著眼于小便，認為五苓散證非膀胱蓄水，而是三焦蓄水；五苓散亦非利尿之劑，而是溫化水飲、調(diào)節(jié)水液之劑，如此就超越了傳統(tǒng)的五苓散利尿?qū)Ｖ伟螂卒罅舻木€性辨治思維的框架，拓寬了五苓散臨床辨證論治的思路。 2 辨證靈動 活用經(jīng)方 經(jīng)方藥簡效宏，自古備受推崇，但姜師經(jīng)常強調(diào)經(jīng)方之用，其一必須吃透配伍之理，其二必須辨證思維靈活，絕不是簡單的“方證相應(yīng)”。如姜師用麻黃湯治療重度水腫，某中醫(yī)院邀姜師為一腦瘤術(shù)后重度水腫患者會診，患者術(shù)后小便點滴未出，漸至周身重度水腫，連日來注射大劑量西藥利尿劑，并服用中藥利水方藥，均無效驗?？淘\見患者神志時清時昧，從頭面至腳踝漫腫相連，胸憋胸悶，已行氣管切開定期吸痰，舌淡胖、苔白厚，脈象沉伏難尋。思忖良久，遂處麻黃湯3劑，一時眾醫(yī)茫然不解，主治醫(yī)師當(dāng)面質(zhì)疑，姜師答曰“開提肺氣，通調(diào)水道”。果如其言，1劑小便增，2劑神志清，3劑胸悶除，水去大半。更服3劑，水腫基本消退，繼以六君子五苓散善后。 麻黃湯在《傷寒論》中主治太陽傷寒證，雖然《方劑學(xué)》將其列為發(fā)汗解表之首方，解釋君臣佐使之代表方，但臨床運用率卻極低，其根本原因在于醫(yī)者往往將麻黃湯囿于發(fā)汗解表、專治太陽傷寒證的框框里難以自拔。不知本方之精妙在于：麻桂配伍，相輔相成，尚可溫化水飲、宣散水氣；麻杏配伍，相反相成，尚能宣降肺氣，通調(diào)水道。如此認識理解麻黃湯，辨治思維就會靈活，運用思路必然開闊。盡管仲景于《傷寒論》中未論及麻黃湯治療水氣證，但《金匱要略》“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，小青龍湯主之，大青龍湯亦主之”，已經(jīng)揭示了麻黃湯及其類方的這種治療旨意。經(jīng)方能否活用關(guān)鍵在于讀書是死于句下還是活于句下。死于句下者，麻黃湯只能治療太陽傷寒證；活于句下者，何愁麻黃湯無用武之地。 本例上則神識昏昧，中則胸脘憋悶，下則重度水腫，既然中西藥利水無效，辨證當(dāng)舍常而“達變”。姜師之所以處以麻黃湯，就是運用了達變辨證思維和整體辨證觀，因為肺為水之上源，具有通調(diào)水道下輸膀胱的功能，肺氣郁閉水道不通，上則清陽不升發(fā)為昏昧，中則胸陽不宣發(fā)為憋悶，下則水道不通發(fā)為水腫，可知病機之要在于肺氣郁閉，治療之要在于宣降肺氣。麻黃湯中麻桂溫化水氣，麻杏宣降肺氣，正應(yīng)其治。本例辨治，若執(zhí)著于方證相應(yīng)，斷不能用麻黃湯；若局限于仲景原文，斷不能用麻黃湯。硬與經(jīng)文對號人座，屬于削足適履之辨證，死守經(jīng)方之治療，應(yīng)引以為戒。 3 厥陰之病 巧用烏梅 《傷寒論》厥陰病為歷代爭論焦點，乃至有“千古疑案”之稱。姜師通過分析厥陰的涵義，認為厥陰病篇雜而不亂，主次分明，從而提出衡量厥陰病的兩大標準，以及五大本證與四大類似證之說。同時贊同柯韻伯提出的烏梅丸可以治療厥陰提綱證（寒熱錯雜證）的說法，并于臨床予以實踐。如治59歲大學(xué)女教師，患冠心病20余年，長期服用西藥緩解胸痛。近日又添新病，上半身陣發(fā)性燥熱汗出，下半身尤以膝蓋以下寒冷如冰，夜間重棉疊裳，亦涼如浸水。自思已年近花甲，反現(xiàn)更年期癥狀，頗為心焦煩躁，心絞痛發(fā)作更為頻繁。刻診見舌赤、苔少，六脈沉弱，尺部尤甚。姜師認為，雖然未見消渴，厥陰病象已現(xiàn)，遂處以烏梅丸（湯劑）去干姜加仙靈脾予服。6劑后烘熱汗出減少，但寒冷依然。更服6劑，下肢寒冷減輕，此番復(fù)診患者追述自服藥半月以來，不但上熱下寒減輕，心絞痛竟一次未發(fā)，可謂數(shù)年少見之現(xiàn)象。患者喜出望外，要求繼服此方，遂改為水丸善后。 烏梅丸本為厥陰寒熱錯雜證立法，何以可緩解冠心病心絞痛？除了心包絡(luò)亦屬厥陰外，關(guān)鍵在于厥陰為陰陽進退、轉(zhuǎn)化之樞。厥陰為病，樞機失常，陰陽逆亂；陰氣將盡，相火內(nèi)郁。如此相火沖逆于上，則烘熱汗出；陽熱內(nèi)而不外，則下肢寒冷；兩陰交盡，則舌赤少苔。尤其是厥寒一癥，仲景稱之為“陰陽氣不相順接”。烏梅丸養(yǎng)肝陰，補氣血；清上熱，溫下寒；和樞機，濟陰陽。陰陽交貫，氣機升降，不治心而心病愈，不治痛而絞痛止，充分體現(xiàn)中醫(yī)辨治之精髓，即求之于整體，平治于權(quán)衡。 4 以郁論治 善于通陽 姜師十分重視“郁”論，認為《傷寒論》中體現(xiàn)最為突出者莫過于四逆散證。并提出四逆散證不屬于少陰病，而是少陰類似證的觀點。仲景以“四逆”為核心，設(shè)四逆湯與四逆散，一湯一散，對比鮮明，意在類比鑒別，亦即闡釋陽虛失溫與陽郁難溫迥然相反的病機，后世所創(chuàng)的“六郁”理論皆源于此。姜師曾指導(dǎo)其博士生以陽郁和通陽立論，進行辨治陽痿證的研究，臨床上更是善于運用“火郁發(fā)之”及宣通陽氣的治療方法。如治小兒感冒，常將解表與宣透結(jié)合運用，并習(xí)慣用青蒿退熱，認為青蒿氣味清輕，善于從陰分透發(fā)伏熱，尤其適應(yīng)小兒陽熱易于內(nèi)郁之體質(zhì)、伏熱招致新感之特點。 如治一患者，自述背部發(fā)涼，如覆蓋冰霜，間或冷汗淋漓，神疲困重，日甚一日，不堪忍受。西醫(yī)遍查無病，中藥愈溫愈寒。求治于姜師?？淘\：中脘痞悶，口味較重，頭目昏沉，兩目干澀，身倦乏力，陰囊潮濕，陽痿不舉，舌苔黃膩，六脈弦滑。姜師云：此證貌似陽虛實乃濕熱，背寒是濕遏熱伏陽氣不通所致。當(dāng)遵葉天士“通陽不在溫”之旨，以小陷胸湯加黃芩、黃柏，清熱化痰，以治其本；用陳皮、木香、枳實，燥濕行氣，以治其標；佐細辛通達內(nèi)外，意在“火郁發(fā)之”。并囑禁酒及膏粱厚味，服藥20余劑，濁苔漸退，背寒減輕，不溫而溫。后隔日1劑，以鞏固療效。 小陷胸湯主治小結(jié)胸病，小結(jié)胸病乃痰熱結(jié)于胸隔，病機關(guān)鍵在一“結(jié)”字，方劑關(guān)鍵在一“陷”字。而體現(xiàn)“陷”字之治，即在于開郁宣達。所以小陷胸湯配伍的關(guān)鍵不是黃連，而是瓜簍和半夏。 5 有方有守 劑型各異 《傷寒雜病論》可以說是唯一理法方藥、煎服禁忌一意相貫的醫(yī)書，尤其劑型的辨證運用，更是匠心獨具。同治蓄血，勢急者以抵當(dāng)湯破血逐瘀，勢緩者以抵當(dāng)丸緩祛瘀滯。同治結(jié)胸，心下者以大陷胸湯下之則和，偏上者以大陷胸丸緩瀉水邪，所謂湯者蕩也、丸者緩也如此。 姜師深悟仲景緩治思想，并于臨床實踐中運用。筆者侍診期間大致統(tǒng)計，約十之六七的患者，姜師均以丸藥善后治療。他認為現(xiàn)代疾病大多是慢性疾病和體質(zhì)性疾病，對于此類疾病必須運用“治未病”的理念，將預(yù)防和治療結(jié)合起來，而緩治和丸藥是最適宜的治法和劑型。如治一老年婦女患風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎10余載，近日受寒，左膝關(guān)節(jié)疼痛加重，艱于行走。問診得知患者尚有腰頸椎增生、冠心病、尿道炎等多種疾病。舌淡、苔白，尺脈沉弱，屬少陰寒濕證，急則治其標，處以附子湯加減，溫陽散寒，祛濕止痛。服用30余劑后，膝痛明顯減輕，遂于原方加補腎藥和蟲類藥為丸，攻補兼施，峻藥緩圖，又照顧其頸椎病、冠心病等，復(fù)方為丸，長期服用。 《傷寒論》的價值不僅在于113首行之有效的經(jīng)方，更寶貴的是“活的”、“動的”、“變的”思維大法。通過以上疑難病的漫話，能啟發(fā)臨床運用仲景達變思維辨治疑難病的思路，真正實踐“讀傷寒，做臨床”。 【文章來源】 本文摘自《山西中醫(yī)》，2014年6月，尚云冰、婁政馳，《姜建國運用經(jīng)方辨治疑難病經(jīng)驗舉隅》。由“齊魯傷寒名家姜建國工作室”微信平臺編輯分享，轉(zhuǎn)載請保留版權(quán)信息，注明作者與出處，禁止其他網(wǎng)站及個人匿名轉(zhuǎn)載。 【下期分享】 【臨床思辨】姜建國治療不孕癥經(jīng)驗 姜建國教授治療不孕癥，首創(chuàng)三調(diào)理論，平治權(quán)衡：即調(diào)陰陽——重在調(diào)陽；調(diào)氣血——重在調(diào)血；調(diào)肝腎———重在調(diào)腎。并病證結(jié)合,融古匯今,將西醫(yī)微觀病理納入中醫(yī)宏觀辨證中,病證結(jié)合,尊古不泥。臨證法尊仲景,并隨證治之?！?/span> 更多關(guān)注，請?zhí)砑?/span> 齊魯傷寒名家姜建國工作室 與 齊魯傷寒學(xué)術(shù)流派傳承工作室，參與分享，才有價值。 ﹊﹊﹊﹊﹊﹊﹊﹊﹊﹊﹊﹊﹊﹊﹊﹊﹊﹊﹊ —— END —— 傷寒一得 病證 │ 脈法 │ 治法 │ 方藥 │ 讀注 │臨床 …… 不思則罔，常讀常新，六經(jīng)辨證，首重思維 齊魯傷寒名家姜建國工作室 微信號：jjgjn2015 與你分享臨證中的美妙 |
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