|
尿路結(jié)石的預(yù)防 ?。ㄒ唬?尿路結(jié)石的預(yù)防 1. 含鈣尿路結(jié)石的預(yù)防 由于目前對各種預(yù)防含鈣結(jié)石復(fù)發(fā)的治療措施仍然存在著一定的爭議，而且，患者往往需要長期甚至終身接受治療，因此，充分地認(rèn)識各種預(yù)防措施的利弊是最重要的。對于任何一種預(yù)防性措施來說，不僅需要其臨床效果確切，同時，還要求它簡單易行，而且沒有副作用。否則，患者將難以遵從治療。 含鈣尿路結(jié)石患者的預(yù)防措施應(yīng)該從改變生活習(xí)慣和調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)開始，保持合適的體重指數(shù)、適當(dāng)?shù)捏w力活動、保持營養(yǎng)平衡和增加富含枸櫞酸的水果攝入是預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的重要措施。只有在改變生活習(xí)慣和調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)無效時，再考慮采用藥物治療。 (1) 增加液體的攝入 增加液體的攝入能增加尿量，從而降低尿路結(jié)石成分的過飽和狀態(tài)，預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)。推薦每天的液體攝入量在2.5~3.0 L以上，使每天的尿量保持在2.0~2.5 L以上。建議尿石癥患者在家中自行測量尿的比重，使尿的比重低于1.010為宜，以達(dá)到并維持可靠的尿液稀釋度。 關(guān)于飲水的種類，一般認(rèn)為以草酸含量少的非奶制品液體為宜。飲用硬水是否會增加含鈣結(jié)石的形成，目前仍然存在不同的看法。應(yīng)避免過多飲用咖啡因、紅茶、葡萄汁、蘋果汁和可口可樂。推薦多喝橙汁、 酸果蔓汁和檸檬水。 (2) 飲食調(diào)節(jié) 維持飲食營養(yǎng)的綜合平衡，強(qiáng)調(diào)避免其中某一種營養(yǎng)成分的過度攝入。 1) 飲食鈣的含量：飲食鈣的含量低于800 mg（20 mmol/d）就會引起體內(nèi)的負(fù)鈣平衡。低鈣飲食雖然能夠降低尿鈣的排泄，但是可能會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和增加尿液草酸的排泄。攝入正常鈣質(zhì)含量的飲食、限制動物蛋白和鈉鹽的攝入比傳統(tǒng)的低鈣飲食具有更好的預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的作用。正常范圍或者適當(dāng)程度的高鈣飲食對于預(yù)防尿路含鈣結(jié)石的復(fù)發(fā)具有臨床治療的價值。但是，飲食含鈣以外的補(bǔ)鈣對于結(jié)石的預(yù)防可能不利，因為不加控制的高鈣飲食會增加尿液的過飽和水平。通過藥物補(bǔ)鈣來預(yù)防含鈣結(jié)石的復(fù)發(fā)僅適用于腸源性高草酸尿癥，口服200~400 mg枸櫞酸鈣在抑制尿液草酸排泄的同時，可以增加尿液枸櫞酸的排泄。 推薦多食用乳制品（牛奶、干酪、酸乳酪等） 、豆腐和小魚等食品。成人每天鈣的攝入量應(yīng)為800~1000 mg(20~25 mmol)。 推薦吸收性高鈣尿癥患者攝入低鈣飲食，不推薦其他患者攝入限鈣飲食。 2) 限制飲食中草酸的攝入： 雖然僅有10%~15% 的尿液草酸來源于飲食，但是，大量攝入富含草酸的食物后，尿液中的草酸排泄量會明顯地增加。草酸鈣結(jié)石患者尤其是高草酸尿癥的患者應(yīng)該避免攝入諸如甘藍(lán)、杏仁、花生、甜菜、歐芹、菠菜、大黃、紅茶和可可粉等富含草酸的食物。其中，菠菜中草酸的含量是最高的，草酸鈣結(jié)石患者更應(yīng)該注意忌食菠菜。 低鈣飲食會促進(jìn)腸道對草酸鹽的吸收，增加尿液草酸鹽的排泄。補(bǔ)鈣對于減少腸道草酸鹽的吸收是有利的，然而，僅適用于腸源性高草酸尿癥患者。 3) 限制鈉鹽的攝入：高鈉飲食會增加尿鈣的排泄，每天鈉的攝入量應(yīng)少于2 g。 4) 限制蛋白質(zhì)的過量攝入：低碳水化合物和高動物蛋白飲食與含鈣結(jié)石的形成有關(guān)。高蛋白質(zhì)飲食引起尿鈣和尿草酸鹽排泄增多的同時，使尿的枸櫞酸排泄減少，并降低尿的pH值，是誘發(fā)尿路含鈣結(jié)石形成的重要危險因素之一。 推薦攝入營養(yǎng)平衡的飲食，保持早、中、晚3餐營養(yǎng)的均衡性非常重要。避免過量攝入動物蛋白質(zhì)，每天的動物蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)該限制在150 g以內(nèi)。其中，復(fù)發(fā)性結(jié)石患者每天的蛋白質(zhì)攝入量不應(yīng)該超過80 g。 5) 減輕體重：研究表明，超重是尿路結(jié)石形成的至關(guān)重要的因素之一。推薦尿路結(jié)石患者的體重指數(shù)（body mass index，BMI）維持在11~18 之間。 6) 增加水果和蔬菜的攝入：飲食中水果和蔬菜的攝入可以稀釋尿液中的成石危險因子，但并不影響尿鉀和尿枸櫞酸的濃度。因此，增加水果和蔬菜的攝入可以預(yù)防低枸櫞酸尿癥患者的結(jié)石復(fù)發(fā)。 7) 增加粗糧及纖維素飲食：米麩可以減少尿鈣的排泄， 降低尿路結(jié)石的復(fù)發(fā)率, 但要避免諸如麥麩等富含草酸的纖維素食物。 8) 減少維生素C的攝入：維生素C經(jīng)過自然轉(zhuǎn)化后能夠生成草酸。服用維生素C后尿草酸的排泄會顯著增加，形成草酸鈣結(jié)晶的危險程度也相應(yīng)增加。盡管目前還沒有資料表明大劑量的維生素C攝入與草酸鈣結(jié)石的復(fù)發(fā)有關(guān)，但是，建議復(fù)發(fā)性草酸鈣結(jié)石患者避免攝入大劑量的維生素C。推薦他們每天維生素C的攝入不要超過1.0 g。 9) 限制高嘌呤飲食：伴高尿酸尿癥的草酸鈣結(jié)石患者應(yīng)避免高嘌呤飲食，推薦每天食物中嘌呤的攝入量少于500 mg。 富含嘌呤的食物有：動物的內(nèi)臟（肝臟及腎臟），家禽皮，帶皮的鯡魚，沙丁魚，鳳尾魚等。 (3) 藥物預(yù)防性治療 用于含鈣結(jié)石預(yù)防性治療的藥物雖然種類很多，但是，目前療效較為肯定的只有堿性枸櫞酸鹽、噻嗪類利尿劑和別嘌呤醇。 1) 噻嗪類利尿藥：噻嗪類利尿藥（如苯氟噻、三氯噻唑、氫氯噻嗪和吲達(dá)帕胺等）可以降低尿鈣正?；颊叩哪蜮}水平，降低尿液草酸鹽的排泄水平，抑制鈣的腸道吸收。另外，噻嗪類藥物可以抑制骨質(zhì)吸收，增加骨細(xì)胞的更新，防止伴高鈣尿癥結(jié)石患者發(fā)生骨質(zhì)疏松現(xiàn)象。因此，噻嗪類利尿藥的主要作用是減輕高鈣尿癥，適用于伴高鈣尿癥的含鈣結(jié)石患者。常用劑量為雙氫克尿噻25 mg，每天2次，或者三氯噻唑 4 mg/d。 噻嗪類利尿藥的主要副作用是低鉀血癥和低枸櫞酸尿癥，與枸櫞酸鉀一起應(yīng)用可以減輕副作用，并且可以增強(qiáng)預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的作用。部分患者長期應(yīng)用后可能會出現(xiàn)低血壓、疲倦和勃起障礙，應(yīng)該注意用藥后發(fā)生低鎂血癥和低鎂尿癥的可能性。 2) 正磷酸鹽：正磷酸鹽能夠降低1,25(OH)2-D的合成，主要作用是減少鈣的排泄并增加磷酸鹽及尿枸櫞酸的排泄，可以抑制結(jié)石的形成。其中，中性正磷酸鹽的效果比酸性正磷酸鹽好。 正磷酸鹽主要應(yīng)用于伴有高鈣尿癥的尿路含鈣結(jié)石患者，但是，目前還缺乏足夠的證據(jù)來證明其治療的有效性。因此，臨床上可選擇性地應(yīng)用于某些尿路結(jié)石患者，不作為預(yù)防性治療的首選藥物。 3) 磷酸纖維素：磷酸纖維素和磷酸纖維鈉可以通過與鈣結(jié)合形成復(fù)合物而抑制腸道對鈣的吸收，從而降低尿鈣的排泄。主要適用于伴吸收性高鈣尿癥的結(jié)石患者，但臨床效果還不肯定。由于用藥后可能會出現(xiàn)高草酸尿癥和低鎂尿癥，因此目前不推薦將磷酸纖維素用于預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的治療。 4) 堿性枸櫞酸鹽：堿性枸櫞酸鹽能夠增加尿枸櫞酸的排泄，降低尿液草酸鈣、磷酸鈣和尿酸鹽的過飽和度，提高對結(jié)晶聚集和生長的抑制能力，能有效地減少含鈣結(jié)石的復(fù)發(fā)。 臨床上用于預(yù)防含鈣結(jié)石復(fù)發(fā)的堿性枸櫞酸鹽種類包括枸櫞酸氫鉀鈉、枸櫞酸鉀、枸櫞酸鈉、枸櫞酸鉀鈉和枸櫞酸鉀鎂等制劑。枸櫞酸鉀和枸櫞酸鈉都具有良好的治療效果，但是，鈉鹽能夠促進(jìn)尿鈣排泄，單純應(yīng)用枸櫞酸鈉鹽時，降低尿鈣的作用會有所減弱 。臨床研究也表明枸櫞酸鉀鹽的堿化尿液效果比鈉鹽好，而且，鉀離子不會增加尿鈣的排泄。因此，枸櫞酸鉀預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的作用比枸櫞酸鈉強(qiáng)。枸櫞酸氫鉀鈉（友來特）具有便于服用、口感較好等優(yōu)點，患者依從性較高。 盡管堿性枸櫞酸鹽最適用于伴低枸櫞酸尿癥的結(jié)石病人，但是，目前認(rèn)為其適應(yīng)證可能可以擴(kuò)大至所有類型的含鈣結(jié)石患者。常用劑量為枸櫞酸氫鉀鈉（友來特）1~2 g，3次/d，枸櫞酸鉀 1~2g或者枸櫞酸鉀鈉3 g，2~3次/d。 堿性枸櫞酸鹽的主要副作用是腹瀉，患者服用后依從性較差。 5) 別嘌呤醇：別嘌呤醇可以減少尿酸鹽的產(chǎn)生，降低血清尿酸鹽的濃度，減少尿液尿酸鹽的排泄。此外，別嘌呤醇還可以減少尿液草酸鹽的排泄。 推薦別嘌呤醇用于預(yù)防尿酸結(jié)石和伴高尿酸尿癥的草酸鈣結(jié)石患者，用法為100 mg，每天3次，或者300 mg，每天1次。 6) 鎂劑：鎂通過與草酸鹽結(jié)合而降低草酸鈣的過飽和度，從而抑制含鈣尿路結(jié)石的形成。補(bǔ)充鎂劑在促進(jìn)尿鎂增加的同時，可以增加尿枸櫞酸的含量，并提高尿的pH值。因此，鎂劑能有效地降低草酸鈣結(jié)石的復(fù)發(fā)。適用于伴有低鎂尿癥或不伴有低鎂尿癥的草酸鈣結(jié)石患者。 由于含鈣結(jié)石患者伴低鎂尿癥者并不多(<4%), 因此, 除枸櫞酸鹽以外，目前不推薦將其他的鎂鹽單獨用于預(yù)防含鈣尿路結(jié)石復(fù)發(fā)的治療。 7) 葡胺聚糖：葡胺聚糖可以抑制草酸鈣結(jié)石的生長，適用于復(fù)發(fā)性草酸鈣結(jié)石的治療，但目前還缺乏關(guān)于合成的或半合成的葡胺聚糖應(yīng)用于預(yù)防含鈣尿路結(jié)石復(fù)發(fā)的依據(jù)。 8) 維生素B6：維生素B6是體內(nèi)草酸代謝過程中的輔酶之一，體內(nèi)維生素缺乏可以引起草酸的排泄增高。大劑量的維生素B6（300~500 mg/d）對于原發(fā)性高草酸尿癥患者有治療作用。維生素B6主要用于輕度高草酸尿癥和原發(fā)性高草酸尿癥的患者。 9) 中草藥：目前認(rèn)為對含鈣結(jié)石具有一定預(yù)防作用的中草藥包括澤瀉、胖大海、金錢草、玉米須及芭蕉芯等。但是，尚缺乏臨床療效觀察的報道。 針對尿液成分異常推薦的含鈣尿路結(jié)石的藥物治療方案見表Ⅶ-12。 表Ⅶ-12 針對尿液成分異常推薦的含鈣尿路結(jié)石的藥物治療方案 藥物 治療組 噻嗪類利尿藥[1] 噻嗪類利尿藥? 鎂[1] 1. 高鈣尿癥 2. 含有二水磷酸氫鈣的結(jié)石 3. 其他異常 堿性枸櫞酸鹽 1. 低枸櫞酸尿癥 2. 腎小管酸中毒 3. 腸源性高草酸尿癥 結(jié)晶生長低抑制活性[2] 4. 別嘌呤醇 高尿酸尿癥 維生素B6（吡哆醇） 1. 原發(fā)性高草酸尿癥 2. 輕度高草酸尿癥 補(bǔ)鈣 腸源性高草酸尿癥 正磷酸鹽 [3] 高鈣尿癥 [1].需要補(bǔ)充鉀鹽以防止低鉀血癥和繼發(fā)于低鉀性細(xì)胞內(nèi)酸中毒的低枸櫞酸尿癥 [2].當(dāng)出現(xiàn)結(jié)晶生長低抑制活性時 [3].正磷酸鹽類藥物不是第一線藥物，但可用于不能耐受噻嗪類利尿藥的患者 2. 尿酸結(jié)石的預(yù)防 預(yù)防尿酸結(jié)石的關(guān)鍵在于增加尿量、提高尿液的pH值和減少尿酸的形成和排泄3個環(huán)節(jié)。 (1) 大量飲水：使每天的尿量保持在2000 ml以上。 (2) 堿化尿液：使尿的pH值維持在6.5~6.8 之間，可以給予枸櫞酸氫鉀鈉（友來特）1~2 g ，3次/d，枸櫞酸鉀 2~3 g或者枸櫞酸鉀鈉 3~6 g ，2~3次/d，或者碳酸氫鈉1.0，3次/d。 (3) 減少尿酸的形成：血尿酸或尿尿酸增高者，口服別嘌呤醇 300 mg/d。葉酸比別嘌呤醇能夠更有效地抑制黃嘌呤氧化酶活性，推薦口服葉酸5 mg/d。 3. 感染結(jié)石的預(yù)防 推薦低鈣、低磷飲食。氫氧化鋁或碳酸鋁凝膠可與小腸內(nèi)的磷離子結(jié)合形成不溶的磷酸鋁，從而降低腸道對磷的吸收和尿磷的排泄量。 對于由尿素酶細(xì)菌感染導(dǎo)致的磷酸胺鎂和碳酸磷灰石結(jié)石，應(yīng)盡可能用手術(shù)方法清除結(jié)石。 推薦根據(jù)藥物敏感試驗使用抗生素治療感染。強(qiáng)調(diào)抗感染治療需要足夠的用藥療程。在抗生素療法的起始階段，抗生素的劑量相對較大（治療量），通過1~2周的治療，使尿液達(dá)到無菌狀態(tài)，之后可將藥物劑量減半（維持量）并維持3個月。要注意每月作細(xì)菌培養(yǎng)，如又發(fā)現(xiàn)細(xì)菌或患者有尿路感染癥狀，將藥物恢復(fù)至治療量以更好的控制感染。 酸化尿液能夠提高磷酸鹽的溶解度，可以用氯化胺1 g，2~3次/d或蛋氨酸500 mg，2~3次/d。 嚴(yán)重感染的患者，應(yīng)該使用尿酶抑制劑。推薦使用乙酰羥肟酸和羥基脲等，建議乙酰羥肟酸的首劑為250 mg，每天2次，服用3~4周，如果患者能耐受，可將劑量增加250 mg，每天3次。 4. 胱氨酸結(jié)石的預(yù)防 注意大量飲水以增加胱氨酸的溶解度，保證每天的尿量在3000 ml以上，即飲水量至少要達(dá)到150 ml/h。 堿化尿液，使尿的pH值達(dá)到7.5以上。可以服枸櫞酸氫鉀鈉（友來特）1~2 g，3次/d。 宜多攝入以蔬菜及谷物為主的低蛋白飲食，避免過多食用富含蛋氨酸的食物（大豆、小麥、魚、肉、豆類和蘑菇等），低蛋白質(zhì)飲食可減少胱氨酸的排泄。 限制鈉鹽的攝入,推薦鈉鹽的攝入量限制在2 g/d以下。 尿液胱氨酸的排泄高于3 mmol/24h時，應(yīng)用硫普羅寧（ɑ－巰基丙酰甘氨酸）250~2000 mg/d或者卡托普利75~150 mg/d。 5. 其他少見結(jié)石的預(yù)防 (1) 藥物結(jié)石的預(yù)防 1) 含鈣藥物結(jié)石的預(yù)防：補(bǔ)鈣和補(bǔ)充VitD引起的結(jié)石與尿鈣的排泄增加有關(guān)，補(bǔ)充大劑量的Vit C可能會促進(jìn)尿液草酸的排泄。因此，含鈣藥物結(jié)石的預(yù)防主要是減少尿鈣和尿草酸的排泄，降低尿液鈣鹽和草酸鹽的飽和度。 2) 非含鈣藥物結(jié)石的預(yù)防：預(yù)防茚地那韋結(jié)石的最好方法是充分飲水，每日進(jìn)水量達(dá)到3000 ml以上，可以防止藥物晶體的析出。酸化尿液使尿pH值在5.5以下，可能有利于藥物晶體的溶解。 氨苯蝶啶、乙酰唑胺、磺胺類藥物結(jié)石的預(yù)防方法是大量飲水以稀釋尿液，適當(dāng)應(yīng)用堿性藥物來提高尿液的pH值，從而增加藥物結(jié)晶的溶解度。 (2) 嘌呤結(jié)石的預(yù)防 嘌呤結(jié)石（主要包括2,8-二羥腺嘌呤結(jié)石和黃嘌呤結(jié)石）的預(yù)防上應(yīng)該采取低嘌呤飲食；別嘌呤醇能夠抑制黃嘌呤氧化酶，可減少2,8-二羥腺嘌呤的排泄，從而起防止結(jié)石發(fā)生的作用。理論上說，堿化尿液可以促進(jìn)2,8-二羥腺嘌呤結(jié)石溶解。但是，企圖通過藥物來把尿液pH值提高至9.0以上，在臨床上是極其困難的。因此，堿化尿液的實際應(yīng)用價值并不大。 |
|
|
