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講師簡(jiǎn)介  陳志剛，大連市第三人民醫(yī)院中醫(yī)科副主任，副主任中醫(yī)師。 2002年畢業(yè)于北中醫(yī)七年制，師從劉清泉教授，為大連市醫(yī)學(xué)會(huì)老年病分會(huì)委員，中醫(yī)全科大夫。 主張六經(jīng)分證治百病，方證相應(yīng)，隨藥證加減，并明確其中道理，以廣其用。  顏大夫推薦 讀《傷寒論》不得不提三陰三陽(yáng)，六經(jīng)的三陰三陽(yáng)模型一直是古今醫(yī)家研究的重點(diǎn)，有的從開(kāi)合樞的角度切入，有的從標(biāo)本中解釋。而今天，陳志剛老師別開(kāi)生面，打算以六經(jīng)欲解時(shí)為切入點(diǎn)，和大家交流一下對(duì)對(duì)三陰三陽(yáng)的一些思考。下面就讓我們清空雜亂的思緒，和陳老師一起走入三陰三陽(yáng)奇妙的世界吧！ 錄音原文翻譯稿： 今天為什么講從六經(jīng)欲解時(shí)為切入點(diǎn)探討六經(jīng)的實(shí)質(zhì)呢，因?yàn)槲以趯W(xué)習(xí)探討過(guò)程中，臨床上仍然有很多困惑。以前學(xué)的基礎(chǔ)的東西雖然也是適用的，但感覺(jué)跟傷寒，特別是胡希恕先生以及日本漢方的思路，不是很兼容：這在臨床上是比較苦惱的。我也是在摸索，有的時(shí)候用經(jīng)方用得多的時(shí)候?qū)?nèi)經(jīng)的思維可能就比較淡薄，這個(gè)時(shí)候我就會(huì)多用一些內(nèi)經(jīng)中的思維，比如臟腑辨證、五行思維等。但這個(gè)時(shí)候就會(huì)感覺(jué)用方子有些散慢，很不規(guī)范，就又回到經(jīng)方的思維中。經(jīng)過(guò)這么左來(lái)右去來(lái)回的變化，我逐漸有些體會(huì)，感覺(jué)這兩個(gè)思維雖然確實(shí)不一樣，但是可以兼容的，很多時(shí)候是相通的。畢竟都是研究的人體的陰陽(yáng)氣血。 從我的想法來(lái)說(shuō)，我既欣賞胡希恕先生，馮世綸馮老，包括黃煌老師和日本漢方這種把方證做的很規(guī)范的路子，這既是基礎(chǔ)，也是非常高明的方法。同時(shí)我也羨慕把內(nèi)經(jīng)理論研究的很透徹很細(xì)致的醫(yī)家，比如劉保和老師《西溪書屋夜話錄》，把肝病講解的比較具體透徹。如果能把兩者結(jié)合到一起是非常完美的，這兩者能不能結(jié)合到一起，就要在實(shí)踐中一邊走一邊看了。 一、從欲解時(shí)看三陰三陽(yáng) 我們首先看一看六經(jīng)欲解時(shí)： 所謂六經(jīng)欲解時(shí)，是說(shuō)病在這個(gè)時(shí)辰容易解除。對(duì)一個(gè)疾病而言，因?yàn)椴∈且欢ǖ模皻馐且欢ǖ?，它在這個(gè)時(shí)候容易解除，我們推斷正氣在這個(gè)時(shí)段是比較旺盛的，而且人體對(duì)外病邪的反映主要是陽(yáng)氣在主導(dǎo)，所以決定欲解時(shí)主要是陽(yáng)氣在某個(gè)時(shí)段、某個(gè)部位比較旺盛。 從這個(gè)圖片可以看到太陽(yáng)病欲解時(shí)對(duì)應(yīng)已、午、未，基本在中午這個(gè)時(shí)段；陽(yáng)明病欲解時(shí)是申、酉、戌，主要在下午這個(gè)時(shí)段；太陰病欲解時(shí)，從亥、子、丑，主要在晚上。少陽(yáng)病欲解時(shí)是寅、卯、辰，是在早晨和上午這個(gè)時(shí)段。太陽(yáng)、陽(yáng)明、太陰、少陽(yáng)這四個(gè)已經(jīng)遍布了整個(gè)十二個(gè)時(shí)辰。少陰欲解時(shí)與厥陰欲解時(shí)是交叉在太陰和少陽(yáng)之間的，少陰欲解時(shí)是子、丑、寅，厥陰欲解時(shí)是丑、寅、卯。 內(nèi)經(jīng)中說(shuō)“故陽(yáng)氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽(yáng)氣隆，日西而陽(yáng)氣已虛，氣門乃閉”。圖中從陽(yáng)到陰這個(gè)過(guò)程與內(nèi)經(jīng)講的陽(yáng)氣的升降出入基本是一致的。這就是陽(yáng)氣一種盛衰流行的狀態(tài)。 所謂太陽(yáng)病欲解時(shí)，也就是中午這個(gè)時(shí)段，是一天里溫度高的時(shí)候，這時(shí)人體體表的血管擴(kuò)張，人體體表的熱量比較充足，也就是說(shuō)人體的陽(yáng)氣是分布在體表，人體精力比較旺盛。也就是說(shuō)太陽(yáng)部位就是陽(yáng)氣分布的最表層。 陽(yáng)氣分布的最里層應(yīng)該是哪個(gè)部位呢？如果從時(shí)間段來(lái)對(duì)應(yīng)，從圖上看跟太陽(yáng)對(duì)應(yīng)的應(yīng)該是太陰的部位，但是我們具體看一下，因?yàn)樘幵谏訇幒拓赎幱兄丿B，在亥時(shí)陽(yáng)氣完全在太陰部位，到了子時(shí)陽(yáng)氣已經(jīng)有一部分在太陰，一部分在少陰，也就是說(shuō)子時(shí)太陰部位的陽(yáng)氣已經(jīng)不是最充盛了，最充盛的時(shí)候是在亥時(shí)。丑時(shí)陽(yáng)氣變成了太陰、少陰、厥陰三陰的分布狀態(tài)，太陰的陽(yáng)氣就更少。在子時(shí)的時(shí)候，還沒(méi)有到厥陰，只有少陰和太陰。所以在這個(gè)時(shí)段，陽(yáng)氣分布最為盛滿的部位應(yīng)該是少陰，而不是太陰。所以我們可以推斷出跟太陽(yáng)相對(duì)應(yīng)的，陽(yáng)氣循行于人體內(nèi)部的最深層，應(yīng)該是少陰部位。 陽(yáng)明是陽(yáng)氣由陽(yáng)入陰但還停留在陽(yáng)入的部位，太陰是陽(yáng)氣由陽(yáng)入陰剛?cè)腙庍€沒(méi)有到最深層的部位，厥陰和少陽(yáng)相對(duì)應(yīng)的是陽(yáng)從陰部要出，一個(gè)是未出的部位，一個(gè)是已出的部位。 二、三陰三陽(yáng)對(duì)應(yīng)的部位 三陰三陽(yáng)既對(duì)應(yīng)六時(shí)，同時(shí)也對(duì)應(yīng)六個(gè)部位?；蛘哒f(shuō)三陰三陽(yáng)是陽(yáng)氣循行在不同時(shí)間段的六個(gè)不同部位。比如說(shuō)國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)人，他在中南海住著，可能今天去農(nóng)村看看，明天去工廠看看，四處巡游，但是他有一個(gè)固定的家，也就是最深部應(yīng)該是在少陰。既然三陰三陽(yáng)是六個(gè)部位，那么它在人體是對(duì)應(yīng)哪六個(gè)具體的部位呢？ 太陽(yáng)在體表，用過(guò)胡希恕先生經(jīng)方的都知道體表就是一個(gè)表證，體表是人體正氣與病邪斗爭(zhēng)的最表的一層。體表包括的東西就很多了，一般的概念是在營(yíng)衛(wèi)。 陽(yáng)明的部位按照胡希恕先生講的，是在人體的胃腸道，也就是人體的深部，在里層。陽(yáng)明的部位根據(jù)臨床上的應(yīng)用來(lái)講應(yīng)該是沒(méi)有問(wèn)題的，差異比較小。 少陽(yáng)是在表里之間，當(dāng)時(shí)我看皇漢醫(yī)學(xué)時(shí)講的小柴胡證，其中有口苦、咽干、目眩、往來(lái)寒熱、默默不欲飲食、心煩喜嘔、胸脅苦滿等，皇漢醫(yī)學(xué)中講得很明白，雖然它表現(xiàn)很多，但主要的證是胸脅苦滿。所以少陽(yáng)的部位，我認(rèn)為主要是在胸脅部位，當(dāng)然它大的方向是表里之間。 少陰在最里層，陽(yáng)氣循行的最深層。按照內(nèi)經(jīng)的概念，最深層的當(dāng)然就是腎了，腎主骨生髓，人體的元陰元陽(yáng)的部位。 太陰是從陽(yáng)明向下行的過(guò)程，對(duì)應(yīng)以脾臟為核心的部位。 厥陰是陽(yáng)氣初生的位置，按內(nèi)經(jīng)里面講應(yīng)該是對(duì)應(yīng)以肝為核心的部位。 三、三陰三陽(yáng)的功能 這里強(qiáng)調(diào)一下，三陰三陽(yáng)對(duì)應(yīng)的位置，我們還是遵從胡希恕先生講的，不一定是病癥發(fā)生的部位，而是正邪斗爭(zhēng)反應(yīng)的部位，是病機(jī)的部位?！坝衅湮槐赜衅溆谩被蛘哒f(shuō)“有其用也必有其位”，所以既然三陰三陽(yáng)有具體的部位，它們的功能是什么呢？ 太陽(yáng)在體表的位置，人體里有主表的功能的部位就很復(fù)雜。內(nèi)經(jīng)里講“肺主皮毛”，好像肺主表，實(shí)際上內(nèi)經(jīng)里面還講過(guò)“肝生于左，肺藏于右，心布于表，腎治于里”。從脈象來(lái)說(shuō)也是這樣的，兩寸脈左為心右為肺，心肺同時(shí)主表。而且傷寒論中的兩個(gè)代表方劑桂枝湯、麻黃湯，桂枝、白芍主要對(duì)應(yīng)心肝系統(tǒng)，以麻黃為主的主要對(duì)應(yīng)肺系統(tǒng)。當(dāng)然心和肺有很多功能，主表是它們的一部分功能。少陽(yáng)在半表半里，是疏達(dá)氣機(jī)的功能，在臟腑中是膽和三焦，主表里的溝通。陽(yáng)明主要功能是主腑氣的通降。太陽(yáng)、少陽(yáng)、陽(yáng)明看做人體的三個(gè)比較重要的閘門，對(duì)于外感病和內(nèi)傷病是非常關(guān)鍵的三個(gè)關(guān)口。 三陰從內(nèi)經(jīng)的角度看就比較對(duì)應(yīng)了，比如少陰主腎主人體元陰元陽(yáng)的功能，厥陰為肝主人體陽(yáng)氣的升發(fā)，與少陽(yáng)為表里。太陰主脾，主人體的陽(yáng)氣從陽(yáng)入陰的過(guò)程，與陽(yáng)明為表里。 那么三陰三陽(yáng)與經(jīng)絡(luò)是什么關(guān)系呢？六經(jīng)在人體體表有一定分布，那么在人體的投影在哪里？ 太陽(yáng)的投影投在人體的后頭項(xiàng)背，這個(gè)部位是人體陽(yáng)氣匯聚的部位。因?yàn)槿梭w總體分陰陽(yáng)是上為陽(yáng)下為陰，背為陽(yáng)腹為陰。人體的后頭部、頸項(xiàng)部、頸背部就是人體的陽(yáng)中之陽(yáng)，也就是太陽(yáng)，是最表層。所以膀胱經(jīng)、小腸經(jīng)既然經(jīng)過(guò)了太陽(yáng)這個(gè)部位，它就叫太陽(yáng)經(jīng)。而它必然有太陽(yáng)的功能，也就是說(shuō)跟我們六經(jīng)的功能有一個(gè)交叉。 這樣我們可以看出，三陰三陽(yáng)特別是三陽(yáng)并不是單純的一臟一腑問(wèn)題，而是相關(guān)的臟腑經(jīng)絡(luò)合力的功能，并非一臟一腑、一經(jīng)一絡(luò)這種簡(jiǎn)單功能可比。 總結(jié)一下，我們平常說(shuō)的六經(jīng)，可以看作是人體六大部位的六大功能，所產(chǎn)生的疾病叫做六病，具有一定的時(shí)間節(jié)律。六時(shí)、六位以及六大功能，具有時(shí)空的一致性。 四、三陰三陽(yáng)在脈上的體現(xiàn) 從問(wèn)診上可以判斷疾病在三陰三陽(yáng)上發(fā)生的部位，那么在寸口脈上怎么體現(xiàn)呢？ 因?yàn)?/span>太陽(yáng)是人體陽(yáng)氣在體表最旺盛的一個(gè)部位，而且“心布于表”，少陰與太陽(yáng)相表里，太陽(yáng)的部位與心相對(duì)應(yīng)更為合適一些，所以主要在左寸。而且脈法里面講“左為人迎，右為氣口，人迎主外感，氣口主內(nèi)傷”，心更應(yīng)該在左寸。 陽(yáng)明主陽(yáng)氣的收藏?cái)拷档墓δ?，首先是肺的功能，所以肺?duì)應(yīng)的是右寸，還有胃的功能，所以延伸到右關(guān)，而太陰的部位在陽(yáng)明之下，所以它也在右關(guān)。 當(dāng)然六經(jīng)與寸關(guān)尺的對(duì)應(yīng)是大概的關(guān)系，不是點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的關(guān)系，是可以上下延伸的，因?yàn)樗墓δ鼙容^廣。 少陰主腎，主人體元陰元陽(yáng)，寸口脈中對(duì)應(yīng)在雙尺部，少陰主要對(duì)應(yīng)在右尺，當(dāng)然也主左尺。 厥陰主陽(yáng)氣初生，對(duì)應(yīng)左尺，也可以延伸到左關(guān)。 少陽(yáng)是半表半里，肝膽的樞機(jī)，對(duì)應(yīng)在左關(guān)。 太陽(yáng)主人體一身之表，應(yīng)該對(duì)應(yīng)兩個(gè)手的寸部。 把三陰三陽(yáng)表現(xiàn)在寸口上后，我們也可以看出陽(yáng)氣在寸口脈上升降的問(wèn)題。在左手是從尺、關(guān)、寸陽(yáng)氣上行的，右手陽(yáng)氣是寸、關(guān)、尺下行的，這樣就構(gòu)成了陽(yáng)氣的循環(huán)運(yùn)動(dòng)。這個(gè)陽(yáng)氣的運(yùn)動(dòng)形式與《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》彭子益先生講的是一致的，是左升右降的關(guān)系。 人體有陽(yáng)氣也有陰氣，陰氣主要是講人體的精血和津液。津液血和腎精的循環(huán)與陽(yáng)氣循行是反運(yùn)動(dòng)，因?yàn)榫膩?lái)源是脾胃產(chǎn)生，也就是首先是從太陰開(kāi)始，向上分布到肺，也就是說(shuō)從太陰到陽(yáng)明，以后再入心，所謂“入心化赤而為血”，轉(zhuǎn)到左寸的太陽(yáng)部位，然后肝主藏血，又轉(zhuǎn)到左關(guān)的部位。精血同源，血收藏到腎中化為腎精，腎精產(chǎn)生以后又產(chǎn)生陽(yáng)氣循環(huán)到右尺，有助于右關(guān)太陰的運(yùn)化。這樣就形成了人體，右升左降。 五、三陰三陽(yáng)與氣血的關(guān)系 太陽(yáng)主表，在表曰營(yíng)衛(wèi)，也就是說(shuō)太陽(yáng)主營(yíng)衛(wèi)；太陰陽(yáng)明主要主人體的氣，脾胃肺主要是主氣的功能；厥陰和少陽(yáng)相表里的系統(tǒng)里面主要主血，雖然我們講少陽(yáng)屬于肝氣，也有調(diào)氣的功能，但這個(gè)氣與陽(yáng)明太陰的氣明顯是兩個(gè)問(wèn)題，而且這個(gè)氣相對(duì)是寬泛的氣，真正狹義的氣是在陽(yáng)明太陰，是和水相對(duì)。而少陰主要是主陰陽(yáng)。這樣總結(jié)來(lái)看，就是太陽(yáng)主營(yíng)衛(wèi)，少陽(yáng)厥陰主血，陽(yáng)明太陰主氣，少陰主陰陽(yáng)。 這樣認(rèn)識(shí)六經(jīng)以后，這與后世醫(yī)家講的有什么關(guān)系。比如李東垣，他代表性的思想《脾胃論》中主要是以升發(fā)脾胃陽(yáng)氣的方式。這顯然是一個(gè)脾虛太陰證，但也有升發(fā)的作用，其中羌活、獨(dú)活、防風(fēng)是對(duì)應(yīng)太陽(yáng)的，柴胡雖然量少但也是對(duì)應(yīng)少陽(yáng)，石膏、黃芩、黃連可以認(rèn)為是陽(yáng)明，也就是說(shuō)在李東垣《脾胃論》的思想中主要對(duì)應(yīng)的是太陰與三陽(yáng)合病。只不過(guò)李東垣喜歡用辛燥的藥與麻黃桂枝不一樣，比如羌獨(dú)活除了解表的功能，還有燥濕的作用。在臨床上確實(shí)與麻桂劑在使用指征上有所差異，比如對(duì)于現(xiàn)在一些營(yíng)養(yǎng)比較過(guò)盛偏胖的人，面色紅潤(rùn)，肩背重怕風(fēng)，而且出汗比較少，用羌獨(dú)活和防風(fēng)是比較適用的。 后世溫補(bǔ)的醫(yī)家，比如薛己在他的醫(yī)案中經(jīng)常有補(bǔ)中益氣湯和六味地黃丸合用，治療虛損病。這主要是對(duì)應(yīng)的人體陰氣的過(guò)程，補(bǔ)中益氣湯是對(duì)應(yīng)的右側(cè)的向上升，六味地黃丸是對(duì)應(yīng)左側(cè)的向下降，是補(bǔ)充人體津液的作用。我們后世用的歸脾湯也是典型的這個(gè)作用。再比如張景岳在《景岳全書》中講的七方八陣的一些代表方劑，如大補(bǔ)元煎，其中主要是黨參、熟地、山萸肉、山藥、杜仲，這些主要是溫補(bǔ)脾腎，在六經(jīng)來(lái)講主要是太陰和少陰，一部分涉及到厥陰。只不過(guò)溫補(bǔ)學(xué)派里面講的溫腎的藥與傷寒里講的附子，雖然都有溫腎的作用，但一個(gè)是偏于溫補(bǔ)，一個(gè)是偏于祛寒的。那么什么時(shí)候需要用補(bǔ)腎藥，什么時(shí)候用祛寒藥，我想主要是通過(guò)脈證的分析，比如需要用熟地時(shí)往往脈象是偏大，偏于空弱的，用附子是偏于細(xì)、沉的。 我們?cè)倏纯春笫赖角宄a(chǎn)生的溫病理論。溫病從產(chǎn)生以來(lái)一直與傷寒處于互相討伐的關(guān)系，很難相和。我想不管什么病，肯定有六經(jīng)的關(guān)系在里面。溫病初發(fā)的時(shí)候必然是太陽(yáng)，它是講衛(wèi)分，如果單純是衛(wèi)分，一個(gè)表閉的狀態(tài)，就是與麻黃湯類似的情況。但這個(gè)表閉的病不重，不適合用麻黃。而且除了表閉的衛(wèi)分證，還有營(yíng)分證，有營(yíng)血的變化，主要是一些紅腫熱痛的表現(xiàn)，比如大頭瘟或者急性咽炎、喉炎等紅腫熱痛，類似于癰疽的狀態(tài)，這個(gè)主要是營(yíng)衛(wèi)不和，所謂的“營(yíng)氣不從，逆于肉理，發(fā)為癰疽”。溫病初起的這種紅腫熱痛的表現(xiàn)實(shí)際上就是一種營(yíng)衛(wèi)病，這個(gè)講法與傳統(tǒng)溫病教材上講的不太一樣，教材上講的是衛(wèi)、氣、營(yíng)、血傳變過(guò)程。但實(shí)際上是衛(wèi)到營(yíng)，或者說(shuō)是衛(wèi)營(yíng)同病的過(guò)程，而不是說(shuō)營(yíng)分證是由氣分傳來(lái)的。比如說(shuō)溫病初起的紅腫熱痛就是癰疽的表現(xiàn)，這在一些外科書比如《外科正宗》中用的防風(fēng)、白芷、丹皮、赤芍、黃連、黃芩，就是祛風(fēng)清熱活血化瘀的方法。這一點(diǎn)在趙紹琴先生講的就比較明確，比如他講“衛(wèi)閉營(yíng)郁”，衛(wèi)氣閉以后營(yíng)分必然有郁熱，所以營(yíng)衛(wèi)病往往是同在的，并不是由氣傳來(lái)的。 六、六經(jīng)與時(shí)方結(jié)合醫(yī)案分享 我們探討六經(jīng)實(shí)質(zhì)，最終還是為了服務(wù)臨床。六經(jīng)實(shí)質(zhì)明確以后，對(duì)于方劑的歸類，合方的使用，關(guān)鍵是與時(shí)方的結(jié)合起到指導(dǎo)作用。 下面講六個(gè)病例。 病例一： 病例一： 首先是一位不孕癥患者，女性，當(dāng)時(shí)三十歲左右，是我們醫(yī)院的職工。她主要的表現(xiàn)是月經(jīng)從十幾歲開(kāi)始就不規(guī)律，要么是不來(lái)，要么來(lái)了就不容易干凈，她經(jīng)常吃一些避孕藥來(lái)調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，主要是為了止血。三十多歲結(jié)婚以后無(wú)法懷孕，不能生孩子。 就診時(shí)她整個(gè)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較好，面色偏白但有光澤，略胖。舌質(zhì)偏淡但也算正常，舌苔薄白，脈象相對(duì)力度不是很強(qiáng)，但沒(méi)有明顯的浮沉、遲數(shù)、弦緊等。 她沒(méi)有明顯的惡寒少汗、汗出異常、關(guān)節(jié)痛等，所以說(shuō)沒(méi)有太陽(yáng)?。粵](méi)有明顯的口干口渴，沒(méi)有燥熱，食欲比較正常，胃部沒(méi)有什么不舒服，她平時(shí)心也比較寬，排除少陽(yáng)、陽(yáng)明、太陰，感覺(jué)厥陰也不是太靠邊。后來(lái)想想只能是少陰病了，而且生殖問(wèn)題，與腎有關(guān)。再加上她當(dāng)時(shí)偏胖，考慮體內(nèi)偏于水濕，就用了真武湯原方，第一次附子用20g左右。 吃了以后沒(méi)什么感覺(jué)，我想既然沒(méi)什么感覺(jué)，說(shuō)明這個(gè)方子至少?zèng)]有什么大錯(cuò)誤。所以繼續(xù)給她用這個(gè)方子，在用的過(guò)程中逐漸加附子的量，最后大概加到50g。 用了三個(gè)月左右突然來(lái)月經(jīng)了，問(wèn)我藥要不要停。我問(wèn)她月經(jīng)如何，她說(shuō)還算正常，也沒(méi)有明顯的腹痛，我說(shuō)那就接著用。后來(lái)果然這個(gè)月經(jīng)在一周以后自然停了，她很開(kāi)心，因?yàn)橐郧叭绻挥弥寡帲陆?jīng)不會(huì)回去的。 又吃了一個(gè)多月，月經(jīng)沒(méi)有再來(lái)，也就是說(shuō)月經(jīng)還沒(méi)有恢復(fù)到一個(gè)月來(lái)一次的狀態(tài)。當(dāng)時(shí)是夏天，她出現(xiàn)了雙眼結(jié)膜下出血，仍然沒(méi)有明顯的燥熱、口渴上火等，說(shuō)明還沒(méi)有出現(xiàn)陽(yáng)證，附子還可以用。我就讓她繼續(xù)用。用了半個(gè)月后又出現(xiàn)了腿部的濕疹，她說(shuō)每年夏天都會(huì)犯，我說(shuō)現(xiàn)在正好夏天，那就先不要管這個(gè)，所以繼續(xù)用。用藥一共不到一年的時(shí)間一查懷孕了，就把藥停了。從懷孕到生產(chǎn)都很順利，孩子現(xiàn)在已經(jīng)四、五歲了，一切正常。 這就是典型的少陰病，當(dāng)然具體分析的話因?yàn)橛刑禎襁€考慮到太陰的問(wèn)題，但主要是在少陰，這就是一個(gè)部位比較單一的疾病。 病例二： 于某，女，25歲，發(fā)現(xiàn)血尿蛋白尿2月。體檢中發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)：蛋白（++），潛血（+++），于北京協(xié)和醫(yī)院診為慢性腎炎，考慮IgA腎病可能性大，因未行病理檢查，故不能明確具體類型。找中醫(yī)治療，用黃芪地榆等益氣涼血止血的中草藥一周，反而出現(xiàn)肉眼血尿。 來(lái)診時(shí)證見(jiàn)：體型瘦長(zhǎng)，膚色略黃暗，表情抑郁，咽中不爽快，上火則咽腫痛，易嘆息，納差，大便不暢，口不干，不渴，腰酸痛，腳涼，腰腹膝畏寒，有時(shí)頭暈，痛經(jīng)，脈弦細(xì)，腹診：腹直肌攣急，臍左輕壓痛。 我判斷是少陽(yáng)太陰和少陰的合病，同時(shí)兼有水飲和瘀血，用小柴胡湯、當(dāng)歸芍藥散和真武湯三方合方。具體是柴胡15g，黃芩10g、半夏12g、黨參10g、炙甘草6g、川芎6g，當(dāng)歸10g、白芍15g、白術(shù)15g、茯苓15g、澤瀉20g、附子10g、生姜5片、大棗4枚。 用一周后肉眼血尿消失，繼續(xù)服用兩個(gè)月尿蛋白小時(shí)，潛血在（+）到（++），后來(lái)潛血不容易消掉，改用涼血祛風(fēng)合真武湯，因?yàn)樗邢律砼吕?，這樣使用一個(gè)月以后潛血變成了（+-）。后來(lái)突然有一次感冒，輕度發(fā)燒、流鼻涕，嗓子疼，輕微活動(dòng)后有汗，我給她用了柴胡桂枝湯，三副以后感冒好了，同時(shí)查尿常規(guī)也正常了。此后兩年的時(shí)間沒(méi)有再發(fā)作。 這個(gè)病人因?yàn)橛忻}弦細(xì)、胸悶、嗓子不舒服、抑郁傾向，考慮柴胡證是沒(méi)有問(wèn)題的。下身怕冷，少陰病也比較明確。此外體質(zhì)比較瘦，而且有痛經(jīng)，考慮有瘀血。口不渴，不愛(ài)喝水，考慮有濕氣，而且蛋白尿，典型的泡沫多，是水濕的表現(xiàn)，用了當(dāng)歸芍藥散。 講這個(gè)病人還要提到黃芪的問(wèn)題。黃芪在本草經(jīng)里講主要是走表的，對(duì)于體表的瘡瘍、皮膚病等表虛的癥狀來(lái)用。對(duì)于柴胡證，主要是半表半里的實(shí)的狀態(tài)，這個(gè)時(shí)候用黃芪要特別慎重。如果他沒(méi)有明確的表虛，只是有疲倦無(wú)力，脈少力時(shí)，黨參可以用，但是黃芪不要隨便用，特別是對(duì)于一些比較瘦弱的人，用了以后確實(shí)可能出現(xiàn)熱的癥狀加重。 病例三： 王某，男，40歲，確診腎病綜合癥5年，此間多次用激素及免疫抑制劑治療，治療有效，但停藥后又反復(fù)。由于多次大量使用激素，已經(jīng)出現(xiàn)雙側(cè)股骨頭壞死，一側(cè)行人工關(guān)節(jié)置換，一側(cè)手術(shù)修補(bǔ)。因此，本次發(fā)病未使用激素而用免疫調(diào)節(jié)劑，具體用藥不詳，但用藥后過(guò)敏，出現(xiàn)多處皮疹，于是停藥，轉(zhuǎn)求中醫(yī)治療。 癥見(jiàn)：外觀體質(zhì)壯實(shí)，但面色晄白無(wú)光澤，上半身及腳部多汗，無(wú)周身酸疼，陰部潮濕，腳涼，耳鳴，口干鼻干口渴，喜涼飲，有時(shí)胸悶氣短，易饑而食少，大便調(diào)，小便頻，夜尿一小時(shí)一次，且排尿不暢，腰痛乏力。前日出現(xiàn)雙下肢水腫，經(jīng)服利尿藥好轉(zhuǎn)，現(xiàn)下眼瞼水腫，舌紅苔薄而分布廣泛，脈寸關(guān)略浮動(dòng)而少力，雙尺浮滑數(shù)。尿常規(guī)，蛋白（++++）。 我初步判斷是少陽(yáng)、陽(yáng)明、太陰、少陰四經(jīng)的合病。當(dāng)時(shí)判斷有少陽(yáng)病是因?yàn)樗行┬貝?，而且?dāng)時(shí)我用的柴胡劑比較多，也是慣性思維了。陽(yáng)明病是因?yàn)槌龊?，口干，口渴，容易吃涼的。太陰病是因?yàn)橄轮龊贡容^多，舌苔略多。少陰病是因?yàn)橛忻黠@的腳涼，陰囊潮濕。所以我考慮四經(jīng)合病，用的方子是柴胡15g，黃芩10g，花粉15g，石膏45g，黨參10g，炙甘草10g，川芎8g，當(dāng)歸10g，白芍12g，炒白術(shù)15g，茯苓15g，澤瀉25g，苡米25g，黑附子8g，生龍骨25g，生牡蠣25g，7劑后口渴尿頻改善，大便溏，脈尺大于寸且無(wú)力。繼予下方：黨參15g，生石膏45g，炙甘草8g，川芎8g，當(dāng)歸10g，白芍12g，半夏12g，茯苓15g，白術(shù)15g，澤瀉20g，蒼術(shù)15g，黑附子15g，苡米25g，生龍骨25g，生牡蠣25g，7劑后口渴鼻干減，夜尿兩次，舌紅苔白略厚，脈略滑。 一開(kāi)始給他用的是小柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散，去半夏加花粉，同時(shí)因?yàn)樯蠠岷苊黠@加了石膏，下寒明顯加了附子。吃了以后癥狀略微改善，但是不是很明顯。后來(lái)我仔細(xì)看他的脈象，沒(méi)有明顯的弦脈，我排除了少陽(yáng)病，第二次用的時(shí)候把柴胡湯去掉了。三陽(yáng)病主要用的是白虎加人參湯，三陰病主要用的是當(dāng)歸芍藥散加附子。 此后用這個(gè)方法大概四十天以后蛋白尿轉(zhuǎn)陰，總共調(diào)理大概不到半年，到現(xiàn)在五年了沒(méi)有復(fù)發(fā)。我在門診上接觸的腎病大概加起來(lái)二十例左右，這是最好的一例，也超乎我的想象。 這個(gè)病例中體現(xiàn)了石膏和附子的問(wèn)題，里證既有陽(yáng)又有陰，雖然是里證，但上下是不同的，在上面是陽(yáng)明的熱，在下是少陰的寒，而且寒藥和熱藥同時(shí)用反而有互相促進(jìn)的作用。關(guān)于石膏和附子的問(wèn)題，我也是受倪海廈老師的影響，他在講到心臟功能的時(shí)候說(shuō)心臟的心火必須有肺的制約，就像汽車發(fā)動(dòng)機(jī)一樣，外面必須有一個(gè)水箱，有個(gè)冷卻液，否則發(fā)動(dòng)機(jī)是無(wú)法工作的，熱是無(wú)法收藏在里面工作的，全都浮散出去了。肺的收斂功能對(duì)于人體陽(yáng)氣能否潛藏發(fā)揮功能是非常重要，如果這個(gè)時(shí)候有肺熱的存在，陽(yáng)氣都發(fā)散出去了，不可能潛藏到里面。這個(gè)時(shí)候如果單純用附子，也不能把陽(yáng)氣引到腎臟中去。 病例四： 這是一位臨終關(guān)懷病房的患者，因?yàn)槔先思抑袟l件也不好，沒(méi)有做透析，住到病房就是為臨終來(lái)的。 張某，女，72歲，主因反復(fù)惡心嘔吐1年入院。1年前因惡心嘔吐于市中心醫(yī)院診為慢性腎衰竭，具體病情不詳未做治療。近兩日再次因?yàn)閻盒膰I吐不能進(jìn)食而復(fù)診于市中心醫(yī)院，查血?dú)夥治鍪荆篜H：7.079， HCO3-：6.2mmol/L，HGB：69g/L，肌酐：1018μmol/l，尿素氮：29.59mmol/L， K+：3.95mmol/L。 刻下癥見(jiàn)：時(shí)時(shí)惡心，嘔吐粘液，無(wú)食欲，燒心，腹脹，大便干少，小便每日約2-3次，總量500ml，口干苦而不渴，頭身疼痛，畏寒，皮膚瘙癢，頭暈，胸悶，心悸，舌淡紅苔薄白而干，脈弦。腹診：心下及臍周壓痛。彩超示：雙腎實(shí)質(zhì)彌漫性病變。入院后因不能進(jìn)食，每日予生脈注射液加入250ml，5%葡萄糖注射液中靜點(diǎn)。同時(shí)予中草藥口服。 綜合以上表現(xiàn)，我當(dāng)時(shí)判斷五經(jīng)合病，比如無(wú)汗怕冷、皮膚比較干燥，無(wú)熱惡寒是太陽(yáng)少陰合病，是麻黃附子細(xì)辛湯。同時(shí)心下壓痛、胸悶口苦，脈弦，有大柴胡征象。肚臍周圍有壓痛說(shuō)明有瘀血，口干不渴不愛(ài)喝水說(shuō)明有痰濕。所以用麻黃附子細(xì)辛湯合大柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散。五個(gè)部位同時(shí)出現(xiàn)了病癥，而且五個(gè)部位的病都刻不容緩，所以用了這個(gè)方子。 吃了一周后血肌酐、尿素氮都明顯下降，惡心減輕，不再嘔吐，而且能進(jìn)食一些流食，有的時(shí)候查房時(shí)還在吃肉。身疼皮膚瘙癢腹脹等都明顯減輕，就出院了。 后來(lái)因?yàn)槲蚁锣l(xiāng)不在醫(yī)院，聽(tīng)說(shuō)她五個(gè)月后又發(fā)作來(lái)我們醫(yī)院，后來(lái)我回來(lái)查了一下她的病例，PH：7.0， HCO3-：6.2mmol/L，肌酐：895μmol/l，尿素氮：50mmol/L， K+：5.02mmol/L。當(dāng)時(shí)只是采取了簡(jiǎn)單的對(duì)癥療法，兩天以后這個(gè)病人就死亡了。 病例五： 解某，男，49歲，腹瀉反復(fù)20年，多次腸鏡檢查都診斷為慢性潰瘍性結(jié)腸炎，每日3次，加重則更多次，每于便前腹痛。體型略瘦，長(zhǎng)臉，面色黃略暗，少汗，口中和，沒(méi)有明顯的口干口渴。有時(shí)便帶粘液，腹部怕涼，遇涼則瀉，進(jìn)食涼食易腹瀉，上火也會(huì)出現(xiàn)腹瀉。脈大少力，寸大尺小。 他脈是典型的寸部偏大，尺部偏小，我當(dāng)時(shí)判斷是明顯的烏梅丸證，下寒上熱，而且他容易發(fā)口腔潰瘍，口唇暗紅，舌頭也比較紅，所以用了烏梅丸加蜂蜜。具體如下：烏梅20g，黃連10g，黃柏5g，干姜8g，附子8g，當(dāng)歸5g，川椒5g，西洋參6g，桂枝5g，細(xì)辛5g，水煎蜂蜜調(diào)服。 吃了七天以后癥減，口不干，但喜飲，大便每日兩次，第一次成形，第二次不成形，多沫，疲倦乏力，脈右大少力，左少力。 上方再加黨參麥冬，吃了七天后大便日兩次，第一次成形，通暢，早晨服藥再進(jìn)食后又一便，便溏，無(wú)明顯腹痛，口中和，少汗，乏力減，食可，有痰，仍腹畏寒，雙脈大少力，雙關(guān)略浮。這時(shí)我判斷用了烏梅丸以后肚子涼的感覺(jué)沒(méi)有改善，脈大而無(wú)力，是虛損的脈，所以繼續(xù)用烏梅丸應(yīng)該是不行的。這個(gè)時(shí)候他脾腎是虛寒的，太陰少陰是虛的，而且是虛寒，上面有痰熱，所以用了溫補(bǔ)脾腎、祛痰清熱的藥，具體如下：干姜8g，附子8g，山茱萸10g，菟絲子10g，枸杞子10g，麥冬10g，太子參12g，姜半夏10g，茯苓10g，陳皮6g，炒白術(shù)10g，炙甘草5g，山藥10g，熟地黃20g，炒杜仲10g，黃連5g，生龍骨20g，生牡蠣20g。 吃了以后大便每日一次，成形欠暢，有時(shí)出現(xiàn)第二次則便溏，無(wú)明顯腹痛，腹部畏寒明顯減輕，出汗增多，有痰，輕度口干渴，身體不畏寒，食欲改善，舌紅苔少，脈浮大，沉取無(wú)力。干姜8g，山茱萸10g，菟絲子10g，枸杞子10g，沙參12g，太子參12g，姜半夏10g，茯苓10g，陳皮6g，蒼術(shù)10g，炙甘草6g，山藥10g，熟地黃20g，炒杜仲10g，黃連5g，生龍骨20g，生牡蠣20g，柴胡6g，枳殼5g，白芍6g，仙茅10g，仙靈脾10g，丹參6g。 七劑后大便每日一次，成形，通暢，無(wú)腹痛，脈略大略數(shù)少力。繼續(xù)服用一周停藥，至今三月，未反復(fù)。此病例首診時(shí)腹瀉上火易發(fā)，考慮有上熱，腹部畏寒有下寒，同時(shí)腹痛明顯，有肝氣之動(dòng)，所以用烏梅丸原方，用后果然有改善，但出現(xiàn)疲倦乏力，于是二診加用黨參麥冬，三診腹瀉改善，腹痛消除，但腹部仍怕涼，有考慮脈大而虛，所以改為補(bǔ)腎健脾斂降上焦痰火，雖然不用烏梅，但有山茱萸斂肝氣，5診而愈。 這個(gè)病例想說(shuō)用經(jīng)方時(shí)可能剛開(kāi)始有效，慢慢沒(méi)效的時(shí)候該怎么選擇。我覺(jué)得在臟腑辨證比較明確的時(shí)候，特別對(duì)于三陰病，如果對(duì)應(yīng)也很明確，可以把臟腑辨證接進(jìn)去，用后世的方子加進(jìn)去。 此外還有一個(gè)腹部怕涼的問(wèn)題，這個(gè)涼可以認(rèn)為是三陰的虛寒，但是如果單從經(jīng)方里講用附子、干姜、吳茱萸之類的，恐怕未必能緩解。雖然我這里用的量不大，但是以前我也為一些手腳怕涼的女性用過(guò)，改善不明顯。后來(lái)我給一位月經(jīng)不好的病人用了傅青主的加減四物湯，一周馬上手腳不涼了。這給我的啟發(fā)很大，有的時(shí)候是虛寒，需要用溫補(bǔ)的藥，單用附子干姜祛寒的藥有的時(shí)候是解決不了的。 病例六： 張某，女，70歲，胃脹隱痛反復(fù)5年，伴有咽部食道及胃中燒灼感，每年做胃鏡均為慢性萎縮性胃炎，體型中等，面色黃白少光澤，口干，頭暈，畏風(fēng)寒，不能涼食，胸悶氣短，便溏，眠差，腰及下肢深部燥熱，而皮膚有冷麻感，影響睡眠。有糖尿病史10多年，現(xiàn)口服降糖藥，當(dāng)時(shí)也認(rèn)為這是糖尿病四肢神經(jīng)癥狀。舌紅，苔白，脈弦大少力。 大柴胡合當(dāng)歸芍藥散加黃連干姜石膏，治療近2月，癥狀改善，但未消除，住院復(fù)查胃鏡慢性非萎縮性胃炎，并與西藥對(duì)癥治療。癥狀仍改善不徹底。 后來(lái)來(lái)看出現(xiàn)右脅下滿悶不適，乏力，燒心不明顯。并有尿路感染，用抗生素后現(xiàn)排尿正常，但有腰部灼熱感，四肢神經(jīng)癥仍有，腰和下肢肌肉深部感覺(jué)很燥熱，而皮表一層感覺(jué)很怕涼，疼痛麻木。并補(bǔ)述，雙手大魚劑濕疹干燥瘙癢脫皮。脈弦大，少力。 檢查腹部，發(fā)現(xiàn)心下的位置確實(shí)有壓痛，所以當(dāng)時(shí)考慮大柴胡或者四逆散應(yīng)該是沒(méi)有問(wèn)題，還是給大柴胡合當(dāng)歸芍藥散加黃連干姜石膏和黨參，連著用了三周以后癥狀雖然能改善一些，但就是感覺(jué)不徹底，而且四肢神經(jīng)表現(xiàn)改善不明顯。 我細(xì)想一下，她雙關(guān)部脈偏弦，整體脈偏于粗大，而且有明顯的胸悶，糖尿病伴有輕度的冠心病，平時(shí)比較壓抑煩心，腹診時(shí)胸脅苦滿也有，我考慮柴胡證是沒(méi)有問(wèn)題的。另外脈偏大，偏于松散，這樣的話是有一個(gè)虛的問(wèn)題。特別是她關(guān)部脈偏于弦，而寸、尺脈偏于大、無(wú)力，這樣的話考慮氣虛和腎虛的問(wèn)題。她胃怕涼，大便不成形，太陰病是沒(méi)有問(wèn)題的。另外口干舌燥，脈偏大，有陽(yáng)明證。脈偏弱，下肢的神經(jīng)癥狀，我考慮有少陰病腎精不足的問(wèn)題。這樣的話她的整個(gè)處方可能會(huì)比較復(fù)雜一些。 對(duì)于復(fù)雜病機(jī)的患者，特別是多個(gè)病機(jī)同時(shí)存在，而且又沒(méi)有一個(gè)突出的主要問(wèn)題，往往需要都考慮進(jìn)去治療。她癥狀都兼夾在一起，如果單獨(dú)挑出一個(gè)來(lái)治療，療效未必可靠。 寒熱虛實(shí)同時(shí)存在，而且單獨(dú)處理一方雖然會(huì)有改善但變化不大，這么多問(wèn)題同時(shí)處理起來(lái)又怕相互有沖突，所以我想需要先把關(guān)系理順。 首先從陰陽(yáng)兩方面來(lái)看，陽(yáng)氣在太陽(yáng)少陽(yáng)需要疏散，在陽(yáng)明需要清降，在太陰少陰需要溫補(bǔ)，在三陽(yáng)方面是沒(méi)問(wèn)題的。但在補(bǔ)腎精的時(shí)候是左降的問(wèn)題，這樣陰陽(yáng)同時(shí)用會(huì)不會(huì)有矛盾呢？ 此外因?yàn)樗衅つw的問(wèn)題，又少汗，所以我考慮有一個(gè)太陽(yáng)表證的問(wèn)題，不是麻黃桂枝那種，是荊芥防風(fēng)這種，所以她三陽(yáng)都有問(wèn)題。她太陰少陰也有問(wèn)題，但是這個(gè)少陰不只是附子的問(wèn)題，她有腎精不足的問(wèn)題。而在三陽(yáng)病需要發(fā)散清解的時(shí)候，又同時(shí)針對(duì)腎精不足用藥，這樣可以嗎？或者說(shuō)這樣思路是不是感覺(jué)不太連續(xù)了？ 但是我還是大膽的試一下，陽(yáng)氣左升右降，陰氣右升左降，這兩個(gè)方面用在一個(gè)方子中。 這個(gè)方子中有，有荊防是主太陽(yáng)的，大柴胡主少陽(yáng)陽(yáng)明的，西洋參、石膏、麥冬主陽(yáng)明，當(dāng)歸芍藥散主太陰的，因?yàn)闆](méi)有明顯的陽(yáng)明腑實(shí)問(wèn)題，所以沒(méi)有用大黃，用的是山楂和雞內(nèi)金。祛濕的力量怕不夠，加了木瓜，她腎精不足用了女貞子和枸杞子。 這個(gè)方子看起來(lái)確實(shí)很亂，當(dāng)時(shí)我數(shù)了是37味藥，這里只拍了33味，把剛剛講的問(wèn)題都考慮進(jìn)去了。當(dāng)很多方子合用的時(shí)候，藥量就必須小，內(nèi)經(jīng)中說(shuō)，病情重時(shí)用的藥味少，但藥量大，而對(duì)于慢性病藥多的時(shí)候，整個(gè)面都鋪開(kāi)來(lái)的時(shí)候用量確實(shí)得小。 這個(gè)方子用上以后感覺(jué)身體整個(gè)都很舒服，胃和脅下肋部位癥狀也逐漸改善，而且很穩(wěn)定。四肢神經(jīng)的癥狀改善非常明顯，大概用了一周以后，癥狀已經(jīng)很輕微了。 我舉的這些病例是為了說(shuō)明一下我自己對(duì)于六經(jīng)的想法，并不是說(shuō)臨床上都是用這么復(fù)雜的方子。雖然我主要是在門診，看的主要是慢性病，但用這種大方仍然是比較少的，并不多見(jiàn)。我們的治療方式是對(duì)應(yīng)疾病的，如果疾病的病機(jī)是簡(jiǎn)單的，我們就用簡(jiǎn)單的方子；如果疾病時(shí)復(fù)雜的，用簡(jiǎn)單的方子無(wú)法處理，那我們只能用一些復(fù)雜的方子。雖然方子看起來(lái)復(fù)雜了，但對(duì)應(yīng)的道理仍然是簡(jiǎn)單的。 結(jié)尾： 今天很晚了，講的內(nèi)容也多了一些，感謝大家利用周末這樣寶貴的時(shí)間，來(lái)聽(tīng)我講這些東西。感謝大家給我這個(gè)機(jī)會(huì)，希望大家多提寶貴的意見(jiàn)，讓我們彼此的思路能更清晰更完善一些，謝謝。 翻譯：王春穎 編輯：朱麗莉 校對(duì)：蔡果宏 本文章來(lái)源于陳志剛老師2015年1月16日在腎病百家論壇的講課，由“中醫(yī)家”委托中醫(yī)志愿者整理為文字稿。中醫(yī)在線論壇聯(lián)盟提供支持。尊重知識(shí)與勞動(dòng)，轉(zhuǎn)載請(qǐng)保留版權(quán)信息。本平臺(tái)發(fā)布內(nèi)容的版權(quán)屬于相關(guān)權(quán)利人所有，如有不當(dāng)使用的情況，請(qǐng)隨時(shí)與我們聯(lián)系。 歡迎投稿：zcyk@ 我是一位中醫(yī) 我有一個(gè)夢(mèng)想 全世界的中醫(yī)人， 可以在我們自己的社區(qū)里自由地飛翔、交流。 我夢(mèng)想有一天， 每日精彩紛呈的社區(qū)、新鮮醫(yī)案， 我們可以第一時(shí)間品讀互動(dòng)。 我夢(mèng)想有一天， 無(wú)論身在何時(shí)何地， 我都可以輕松管理我的患者和他們的健康。 中醫(yī)家會(huì)承載您的夢(mèng)想 起航，為您圓夢(mèng) 長(zhǎng)按下載 |
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