來源 | 六院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)

文 | 趙金忠，上海市第六人民醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科  

正常的肩關(guān)節(jié)不僅由盂肱關(guān)節(jié)（球窩關(guān)節(jié)）組成，而且包括了肩胛骨和胸壁的連接（“胸肩關(guān)節(jié)”），以及肩胛骨和鎖骨間的連接（“肩鎖關(guān)節(jié)”）和鎖骨與胸骨的連接（圖1）。

         圖1：肩關(guān)節(jié)周圍復(fù)合結(jié)構(gòu)

正常肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)包括了胸肩關(guān)節(jié)和盂肱關(guān)節(jié)的活動(dòng)（圖2）。運(yùn)動(dòng)時(shí)，盂肱關(guān)節(jié)通過肱骨頭在關(guān)節(jié)盂中旋轉(zhuǎn)而活動(dòng)（圖3）。手臂在做高過頭部的運(yùn)動(dòng)時(shí)，通過增加韌帶的張力而保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定（球在窩內(nèi)）。正常的肱骨頭（球）比肩胛盂（窩）大。這種解剖結(jié)構(gòu)類似于高爾夫球位于球座上，可以允許大幅度的運(yùn)動(dòng)，如投球和背伸手臂（圖4）。

圖2：正常的肩胸關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)，肩胛骨向上旋轉(zhuǎn)，可以使肩胛盂（窩）保持在肱骨頭的下方（第一行圖），這和海豹在鼻子頂著球時(shí)移動(dòng)身體類似。如果肩胸關(guān)節(jié)活動(dòng)不當(dāng)，且滯后于盂肱關(guān)節(jié)的活動(dòng)時(shí)，窩可能會(huì)進(jìn)入肱骨頭下不穩(wěn)定的位置，這種不穩(wěn)會(huì)導(dǎo)致球從窩中脫出（第二行圖）

圖3：正常的肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)類似于球窩旋轉(zhuǎn)。肱骨頭（球）在窩上旋轉(zhuǎn)（箭頭），但保持在窩的中心位置（紅圈）

圖4：球比窩大，這允許肩關(guān)節(jié)進(jìn)行大幅度的運(yùn)動(dòng)。任何時(shí)候球與窩的關(guān)節(jié)面接觸只有僅僅1/3。

窩周邊具有彈性的軟骨環(huán)（盂唇）使它加寬加深，這增加肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性（圖5）。此外，肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)，盂唇還扮演了穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)韌帶止點(diǎn)的角色。

圖5：盂唇加大加深了關(guān)節(jié)窩，同時(shí)也是肩關(guān)節(jié)韌帶的止點(diǎn)

肩關(guān)節(jié)的主要韌帶（盂肱下韌帶）支撐著肱骨頭，正如吊床支撐著人一樣（圖6）。在手臂旋轉(zhuǎn)時(shí)，韌帶（吊床）向前后移動(dòng)以保持球位于窩內(nèi)（圖7）。

圖6. 盂肱下韌帶像吊床一樣支撐肱骨頭

圖7. 吊床（盂肱下韌帶）在肱骨頭旋轉(zhuǎn)時(shí)隨之移動(dòng)，維持球?qū)?zhǔn)窩（肩胛盂）

盂肱韌帶是限制肩關(guān)節(jié)過度旋轉(zhuǎn)的安全帶和安全氣囊，防止球從窩中脫出（圖8）。正?；顒?dòng)時(shí)，肩袖對(duì)球施加壓力以基本維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性（圖9）；韌帶提供靜態(tài)穩(wěn)定性，被動(dòng)的限制肩關(guān)節(jié)過度活動(dòng)，而肩袖提供動(dòng)態(tài)的穩(wěn)定性，使球和窩緊靠在一起。

圖8. 盂肱韌帶像安全帶，在肱骨頭有過度活動(dòng)時(shí)發(fā)揮阻擋

圖9. 肩關(guān)節(jié)擠壓時(shí)的穩(wěn)定性

有一些人肩關(guān)節(jié)松弛，卻沒有肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，也有人的肩關(guān)節(jié)則相對(duì)緊張而活動(dòng)度較小，故正常的肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度是多樣的（圖10，圖11）。

圖10：這個(gè)患者具有高度松弛，但沒有明顯不穩(wěn)的肩關(guān)節(jié)

圖11: 投手肩關(guān)節(jié)松弛度增加，但其正常的韌帶和肌肉結(jié)構(gòu)能夠預(yù)防肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)

在肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)，肱骨頭（球）從肩胛盂（窩）中脫出，稱為肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。癥狀包括典型的疼痛和偶爾出現(xiàn)的脫位的感覺。如果球完全從窩中脫出，則稱為脫位。如果球的一部分從窩中脫出，則稱為半脫位。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)可由創(chuàng)傷引起，如橄欖球運(yùn)動(dòng)傷或者是摔傷，也可以是反復(fù)牽拉肩關(guān)節(jié)韌帶導(dǎo)致球部分脫出。

病理性松弛的肩關(guān)節(jié)比正常的肩關(guān)節(jié)有更大發(fā)生肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的風(fēng)險(xiǎn)。一些人可通過選擇性收縮肩關(guān)節(jié)周圍肌肉而隨意使肩關(guān)節(jié)脫位或者半脫位。這些患者甚至不會(huì)有疼痛的癥狀。一些人的肩胛盂發(fā)育不良，導(dǎo)致了窩沒有正常的形狀和深度（先天性的，圖12）。

圖12. 發(fā)育正常和異常的肩胛盂

肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)通常發(fā)生于前側(cè)（從前方脫出），僅有大約10%的人是后向的（從后方脫出）。在另外的5-10%的病例中，肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定可以發(fā)生在多個(gè)方向，這稱作肩關(guān)節(jié)多向不穩(wěn)。

大多數(shù)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定是由諸如運(yùn)動(dòng)時(shí)的摔倒或碰撞等意外創(chuàng)傷事件而引起的（圖13）。受傷時(shí)手臂常脫出到一側(cè)，但是一部分人可能不能回憶起手臂脫出的確切位置。此時(shí)傷者可能會(huì)真實(shí)感受到肩關(guān)節(jié)的脫出，或者僅僅感覺到疼痛。傷者感覺到“死臂”，即患者手臂的感覺與運(yùn)動(dòng)功能喪失的情況并不常見。肩關(guān)節(jié)可能完全脫出（完全脫位）也可能部分脫出（半脫位）。有時(shí)肱骨頭能自發(fā)回到關(guān)節(jié)盂內(nèi)，也有一些人自己經(jīng)過手法復(fù)位使得肱骨頭回到關(guān)節(jié)盂內(nèi)。如果肩關(guān)節(jié)存在持續(xù)脫位的情況，那么就有必要前往急診在醫(yī)生的幫助下復(fù)位。此時(shí)復(fù)位常常在靜脈給藥鎮(zhèn)靜的情況下完成，這樣能使肌肉松弛，以便醫(yī)生通過輕柔的手法進(jìn)行復(fù)位（圖14）。

圖13: 肩關(guān)節(jié)前脫位常由突然的意外創(chuàng)傷引起，如碰撞、接觸、摔傷

圖 14: 通常經(jīng)過一些輕柔牽拉手臂的方法，醫(yī)生能夠使脫位的肩關(guān)節(jié)實(shí)現(xiàn)復(fù)位，同時(shí)靜脈給藥能夠松弛肌肉并緩解疼痛

當(dāng)足夠大的力量作用于肩關(guān)節(jié)并造成了脫位時(shí)，一定存在著肩關(guān)節(jié)的韌帶、軟骨、盂唇的一處或多處損傷。最為常見的損傷為“Bankart損傷”（以20世紀(jì)20年代首次描述此損傷的外科醫(yī)生的名字命名），這是一種盂唇從肩胛盂邊緣分離的損傷（圖15）。這種損傷使得一條主要的盂肱韌帶（盂肱下韌帶）在附著點(diǎn)處分離，就像吊床在大樹的附著點(diǎn)處發(fā)生脫落（圖16）。盂唇加深肩胛盂的作用也同時(shí)受損（圖17）。有時(shí)盂肱下韌帶自身會(huì)被單獨(dú)拉伸松弛或同時(shí)合并Bankart 損傷。最終韌帶可能在實(shí)質(zhì)部發(fā)生撕裂。

圖 15:肩關(guān)節(jié)前脫位（脫出到前方），最常引起的損傷為Bankart損傷。關(guān)節(jié)囊可能同時(shí)發(fā)生松弛。

圖 16: 肩關(guān)節(jié)前脫位可造成盂肱下韌帶損傷，這就類似于一張吊床其連接處被拉脫或吊床被拉斷

圖 17:盂唇的分離（Bankart 損傷）會(huì)喪失其加深肩胛盂的作用（箭頭處），導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的減弱。

除了韌帶和盂唇的損傷，其他的一些結(jié)構(gòu)在肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)也可能受損。

神經(jīng)損傷：臂叢是經(jīng)由肩關(guān)節(jié)前方走行的神經(jīng)叢。當(dāng)肱骨頭（球形）從肩胛盂內(nèi)脫出時(shí)，可能會(huì)牽拉或壓迫臂叢神經(jīng)（圖18），導(dǎo)致手臂的無力以及感覺喪失（麻木感）（圖19）。這可能會(huì)引起臂叢神經(jīng)一根或多根損傷。最常見的為支配肩關(guān)節(jié)外展肌肉的神經(jīng)----腋神經(jīng)。該神經(jīng)支配肩部外側(cè)的感覺，傳導(dǎo)電沖動(dòng)引起三角肌收縮，引起手臂上舉。這種神經(jīng)損傷約80%可完全恢復(fù)，但可能需要幾個(gè)月的恢復(fù)時(shí)間。

圖18：臂叢神經(jīng)走行于頸部到臂部在肩關(guān)節(jié)前面的神經(jīng)

圖19：如果腋神經(jīng)被拉伸，那么患側(cè)肩部的感覺會(huì)減退

肩袖損傷：在年齡超過40歲時(shí)，肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)肩袖可發(fā)生撕裂，該損傷在年輕人非常少見。這是因?yàn)殡S著年齡的增長，肩袖強(qiáng)度降低。當(dāng)肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)，肩袖被拉伸可引起斷裂。發(fā)生脫位后，醫(yī)生仔細(xì)評(píng)估肩袖肌力非常重要（圖20）。如果肩袖有任何可疑損傷，需要通過MRI檢查確診。

圖20：外展肌力反映了三角?。ㄒ干窠?jīng)）和肩袖中的岡上肌；外旋（對(duì)側(cè)）和內(nèi)旋（向內(nèi)）肌力反映的是肩袖中岡下肌和肩胛下肌

骨損傷：某些嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，關(guān)節(jié)盂的邊緣可能骨折，或者肩袖的附著點(diǎn)（大結(jié)節(jié)）可能撕脫（圖21）。復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)，尤其是有過一次或多次失敗的修復(fù)手術(shù)，可引起關(guān)節(jié)盂的缺損（圖22）。關(guān)節(jié)盂的骨缺損會(huì)加劇關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定（圖23）。肩關(guān)節(jié)前向脫位會(huì)造成肱骨頭后方骨質(zhì)缺損，被稱為Hill-Sachs損傷。

圖21：通過三維CT發(fā)現(xiàn)的肩胛盂邊緣骨折

圖22：正常的呈梨形的肩胛盂和反復(fù)脫位造成的有巨大缺損的肩胛盂

圖23：肩胛盂骨缺損加劇關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生，類似于一個(gè)高爾夫球從破裂的底座墜落一樣

一、保守治療

急性脫位復(fù)位后，肩關(guān)節(jié)應(yīng)懸吊固定一段時(shí)間，讓炎癥和疼痛得以消除。懸吊固定的時(shí)間和位置一直是存在爭論的話題。固定時(shí)間的長短與將來脫位的復(fù)發(fā)無明確關(guān)系。所以我們目前的治療方法是先固定3周，然后開始物理治療來使肩胛帶肌肉恢復(fù)功能。如果該患者是一個(gè)運(yùn)動(dòng)員，治療方案將持續(xù)到力量恢復(fù)正常為止?；颊呖梢灾胤颠\(yùn)動(dòng)；但是，仍然有著較高的脫位復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，特別是年輕的男性運(yùn)動(dòng)員。可以使用支具來增加運(yùn)動(dòng)員的安全感，但沒有證據(jù)表明這可以預(yù)防不穩(wěn)發(fā)作。

不穩(wěn)復(fù)發(fā)的可能性大多與年齡相關(guān)：一個(gè)40歲的人復(fù)發(fā)率不到50%，而一個(gè)17歲的人則有超過90%的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

二、手術(shù)治療

當(dāng)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)（即第二次脫位）發(fā)生，并成為一個(gè)長期困擾的問題時(shí)就需要考慮恢復(fù)穩(wěn)定性的手術(shù)。初次發(fā)作時(shí)是否要手術(shù)治療需要考慮諸多因素。如果有關(guān)節(jié)盂骨折并且伴有移位，那么就需要手術(shù)來復(fù)位骨折，同時(shí)恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定。在沒有骨折的情況下，要結(jié)合個(gè)體參與的運(yùn)動(dòng)形式判斷脫位復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。如果一個(gè)運(yùn)動(dòng)員很年輕，參與的是對(duì)抗或接觸的運(yùn)動(dòng)，他們必須明白，采取非手術(shù)治療他們將面臨非常高的第二次脫位的風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)節(jié)鏡與切開手術(shù)修復(fù)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)：如果沒有骨性缺損，手術(shù)主要是修復(fù)Bankart損傷和任何拉伸或斷裂的關(guān)節(jié)囊，以此來恢復(fù)穩(wěn)定。在大多數(shù)情況下，這可以在關(guān)節(jié)鏡下完成。這種手術(shù)需要放置錨釘（塑料，金屬，或可吸收）到關(guān)節(jié)盂的邊緣。然后將錨釘上的這些線穿過盂唇和關(guān)節(jié)囊，系緊縫線，將盂唇和關(guān)節(jié)囊拉回肩胛盂。這將恢復(fù)韌帶的張力（吊床），同時(shí)修復(fù)了Bankart損傷時(shí)造成的關(guān)節(jié)盂深度的丟失（圖24）。

圖24：Bankart損傷關(guān)節(jié)鏡修復(fù)前后

關(guān)節(jié)鏡與切開修復(fù)的優(yōu)缺點(diǎn)：目前，這兩類技術(shù)可以達(dá)到類似的防止脫位復(fù)發(fā)的效果，但是關(guān)節(jié)鏡有更大的優(yōu)勢。這些優(yōu)勢包括：關(guān)節(jié)鏡手術(shù)疼痛較輕，在歐美可以在門診進(jìn)行（手術(shù)后當(dāng)天回家）。關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)不需要破壞正常的組織，如肩袖；切開手術(shù)可能會(huì)破壞正常組織。此外，理論上關(guān)節(jié)鏡手術(shù)感染的風(fēng)險(xiǎn)較低。

什么時(shí)候需要切開手術(shù)？在超過90%的情況下，可以通過關(guān)節(jié)鏡手術(shù)完成修復(fù)。剩下10%的情況下，可能需要切開手術(shù)來處理骨性缺損（如上所述）或關(guān)節(jié)囊損傷（非常罕見）。如果關(guān)節(jié)盂前方存在較大骨性缺損，那么單純一個(gè)軟組織Bankart修復(fù)手術(shù)失敗的可能性會(huì)很高，必須行骨性手術(shù)。骨性手術(shù)在很多情況下會(huì)切開進(jìn)行。

有一種手術(shù)方法叫Latarjet手術(shù)。這項(xiàng)技術(shù)是以法國整形外科醫(yī)生名字來命名的。它包括將骨（喙突）從肩前方轉(zhuǎn)移到肩胛骨的前部，以此來恢復(fù)關(guān)節(jié)面。附著在骨上的肌腱（聯(lián)合腱）作為肩前吊帶，從而恢復(fù)上述的吊床效應(yīng)（圖25）。 Latarjet手術(shù)防止脫位復(fù)發(fā)的效果非常好，一般要切開完成。近年，因?yàn)殛P(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進(jìn)步，有少部分醫(yī)生可以在關(guān)節(jié)鏡下完成Latarjet手術(shù)。

圖25：Latarjet手術(shù)（GillesWalch圖片）。喙突轉(zhuǎn)位，劈開肩胛下肌，并用螺釘固定以恢復(fù)關(guān)節(jié)盂的形態(tài)

什么是滿漢全席手術(shù)：滿漢全席手術(shù)是針對(duì)最嚴(yán)重的肩關(guān)節(jié)前脫位設(shè)計(jì)的，包括五個(gè)需要同時(shí)完成的手術(shù)方式： 關(guān)節(jié)囊盂唇修補(bǔ)，肩胛盂植骨，喙突轉(zhuǎn)移，肱骨頭植骨，盂肱韌帶重建。除了多次手術(shù)失效的患者，很少有患者需要同時(shí)做這5個(gè)手術(shù)，一般選擇其中的3個(gè)（三聯(lián)手術(shù)）或者4個(gè)（四聯(lián)手術(shù)）就能完美修復(fù)各種缺陷。