國醫(yī)大師徐景藩：結腸炎不難治，把握病機是關鍵 

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徐老認為，生理上脾居中焦，與胃相合，為后天之本，氣血生化之源。若脾失健運，則水反為濕，谷反為滯，清濁相混，水走腸間而為下利泄瀉。故張景岳謂“泄瀉之本，無不由于脾胃”。若濕邪內(nèi)蘊，腸腑傳導失司，通降不利，氣血窒滯，脂膜、血絡受損，則便泄帶有赤白黏凍，狀如“痢疾”。本病病程較長，遷延不愈，久病脾氣必虛，所以脾虛是本病的病理基礎。脾虛不能運化，水濕內(nèi)生，脾喜燥惡濕，濕邪困遏中土，二者互相影響，互為因果，以致脾胃日益衰弱，病久遷延難愈。肝屬木，主疏泄，喜條達，惡抑郁，有調(diào)暢氣機的功能。脾屬土，其運化、升清需賴肝之疏泄，故有“土得木而達”之說。若情志抑郁，肝失條達，氣機郁滯，橫逆犯脾，則可使脾運失職，而致下利。脾為后天之本，腎為先天之本，命門之火能助脾胃腐熟水谷。若腎陽不足，命火虛衰，則不能溫煦脾土，運化失職，引起下利。張景岳謂“腎為胃關，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主，今腎中陽氣不足，則命門火衰……陰氣極盛之時，即令人洞泄不止也”。本病脾虛日久，下利反復發(fā)作，導致腎陽亦虛，脾腎兩虛，溫運失司，則下利日重。因此，徐老指出，脾虛生濕，運化失職為本病的病機關鍵，而肝木乘脾，脾病及腎又是不可忽視的病理變化。久恙不愈，病機錯雜，肝脾腎三臟互相影響，最終導致三臟同病。

潰瘍性結腸炎患者由于脾胃虛弱，不能運化水谷，而水濕內(nèi)生，濕邪久蘊腸腑，每易郁而化熱，濕熱內(nèi)蘊，滯于腸中，腸絡失和，脂絡受損，血敗肉腐，內(nèi)潰成瘍，傾脂刮膜，則可出現(xiàn)黏液膿血便，或純?yōu)檠?，并伴有口苦、舌紅、舌苔黃膩等，為本病的活動期。病理因素有濕、有熱，或濕熱并重，或熱重于濕，或濕重于熱。若濕熱內(nèi)傷血絡，或濕熱阻滯，氣機不暢，血行受阻，或“氣虛不足以推血，則血必有瘀”，或“久病必瘀”，則瘀滯腸腑，乃致便血腹痛纏綿難愈。徐老認為，本病大便有血，血色初為鮮紅，繼為暗紅，痛位比較固定，病及于血，血熱、血瘀也是二大病理因素。

 

徐老認為，病理上久利脾必虛，脾虛必有濕，盡管有兼肝氣侮中、命門不足等證，然終以脾虛為本，因此，必須以健脾為先，擬有黃芪香參湯、連脂清腸湯等。常用黃芪，為補脾之要藥，功擅補氣托毒排膿，收斂生肌，對癰疽氣虛久潰不斂者尤效，如《珍珠囊》曰：“黃芪甘溫純陽，其用有五：補諸虛不足，一也；益元氣，二也；壯脾胃，三也；去肌熱，四也……活血生血……五也”。黃芪甘溫純陽、走而不守，扶正并能祛邪，有一舉兩得之妙；白術、茯苓健脾化濕；山藥補而不滯，益肺氣而滋脾腎，且可防止化濕藥過燥傷陰；焦楂曲健脾消食助運。

 

潰瘍性結腸炎可由脾虛而及肝腎，導致肝脾腎同病。徐老指出，對病久癥情復雜，僅從健脾化濕治療難以建功的久利患者，必須與疏肝溫腎兼籌并顧。疏肝使肝木條達，氣機調(diào)暢也，有助于脾胃功能恢復；溫腎使腎陽得充，脾陽得以溫煦，則脾運自健，水濕能除，不僅對病及肝腎者有效，即使尚未及于肝腎者，稍稍佐用，也有俾益。如連脂清腸湯中用白芍和營柔肝，與甘草相配，緩急止痛，瀉利咸宜；與山藥相合，能補益脾肝之陰，防過燥傷陰。防風辛散，可協(xié)助白芍、白術以舒肝脾。且由于“風藥能勝濕”，防風還有化濕止瀉之功。補骨脂辛苦溫，入腎經(jīng)，溫腎止瀉，李時珍稱其能“治腎瀉，通命門，暖丹田，斂精神”（《本草綱目》）。

 

活動期由于腸腑濕熱，治療不宜純從補脾溫腎而不顧標實，必須標本兼顧，寒熱并用。如黃芪香參湯中用苦參苦寒，入大腸、小腸、胃、肝、心經(jīng)，功擅清熱燥濕，祛風殺蟲，木香苦辛溫，入脾、胃、大腸經(jīng)，功能行氣止痛，醒脾開胃，兩藥合用，取葉天士《臨證指南醫(yī)案》、《種福堂公選良方》香參丸意，清熱行氣止痢，且黃芪得木香，補而不滯，苦參伍黃芪，寒溫并用，消補兼施。而連脂清腸湯中則用黃連苦寒，入心肝胃、大腸經(jīng)，有瀉火燥濕，清熱解毒之功。徐老認為，黃連配補骨脂止瀉而不斂邪，堅陰而不過溫。臨證見濕重者加藿香、蒼術；熱重者加黃芩、敗醬草。

潰瘍性結腸炎病及于血，血熱、血瘀既為二大病理因素，則涼血、行瘀必須貫徹治療始終。涼血如地榆、側柏、槐花、牡丹皮等，均為常用之品。仙鶴草亦名瀉痢草，既能涼血止血，又擅行瘀補虛，對本病急性期和緩解期均可適量運用。癥著時每日30g，癥漸回愈時每日15g。紫草涼血行瘀，用常規(guī)涼血藥效欠著者，加入紫草，常獲良效。病情好轉后，仍可間斷用之，以防復發(fā)，利于腸黏膜組織潰瘍病變的愈合。大便解而不暢時，可參用桃仁、當歸、制大黃。發(fā)作癥重，腹痛顯著者，可在辨證基礎上加用紅藤、牡丹皮、敗醬草，清腸涼血行瘀。另如白槿花、大紅雞冠花炭，治下利便血也有良效。若見舌質紫、腹痛痛位固定，徐老常配加紅花、三棱、參三七等化瘀藥物?？傊?，不忘治血，相機參用血藥，實乃要法之一。能善于運用血藥，有利于控制癥狀，防止反復發(fā)作。而黃芪、白術健脾益氣與行瘀活血之品相配，則能使氣旺血行，瘀祛絡通而不致傷正。

 

徐老認為，久利誠然多表現(xiàn)為氣、陽不足，但往往累及脾胃之陰亦虛。正如《景岳全書·泄瀉》所云：“虛寒之瀉，本非火有余，實因水不足”。可見陰陽兩虛是本病病機變化的兩個方面，未有陽虛而陰不虛，只是程度不同，表現(xiàn)癥狀先后主次不一。他指出，久利脾陰虛有一定的特點，其一，脾陰虛證的基礎是脾氣虛。久利脾氣必虛，長期不愈，脾津日虧，導致脾陰虛餒?；蚱馓撨M一步致脾陽虛，由陽虛而發(fā)展到陰虛。其二，素體陰分不足之人，久利多傷脾胃之陰。如肺病經(jīng)久，肺陰虧虛；肝病遷延，肝陰不足；腎陰久虛，精氣耗傷；諸臟陰虧，脾胃之陰相繼受損，加之久泄，脾（胃）陰更易虛衰。其三，久利脾陰虛多兼胃陰虛。脾合胃，為后天之本，在生理、病理上密切關聯(lián)，不可分割，原發(fā)病位或在脾或在胃，一旦出現(xiàn)陰虛證，一臟一腑，常相繼或兼見。

 

至于久利脾陰虛其證，一般下利不重，便意雖急但量不多，腹中不舒，口干欲飲，食少納呆，心煩神倦，唇紅干裂，肌膚干燥，舌紅少苔，甚則紅絳光剝，脈細數(shù)。對此，千萬不可視而不見，置陰傷于不顧，沿習常法，而一味益氣溫陽。宜養(yǎng)脾陰而振脾陽，俾陰陽逐步達到相對平衡，才是治本之圖。

 

有關滋養(yǎng)脾陰之藥，徐老常以淮山藥、太子參、扁豆（或扁豆衣）、石蓮子等為主，白芍、石榴皮、甘草為輔，神曲、谷芽為佐。觀其所用藥物，大多兼具補益氣陰之功。他認為，脾陰虧虛一般尚兼有脾氣不足，治療上在補脾陰的同時，必須顧及補益脾氣，俾補脾陰而不過于滋膩，補氣而不過于溫燥，脾氣健旺，有利于脾陰來復，脾陰滋生，亦有助于脾氣轉輸?；瓷剿幐势?，健脾氣，養(yǎng)脾陰，補而不滋，健而不燥，氣輕性緩，故列為首選。太子參甘潤，補脾氣而又生津。扁豆健脾和中，清暑止瀉，若腹脹較甚者，可以扁豆衣代之，均須炒用為好。石榴皮味酸而澀，斂陰而治久利，故適用于脾陰虧虛之下利。若胃陰虧虛者，酌加沙參、麥門冬、川石斛、烏梅等藥，甘涼為主，配以甘平，佐以酸味，既利于養(yǎng)陰斂液，又能酸甘化陰，有助于陰虛的恢復。若陰虛有郁熱者，酌配黃芩、蒲公英、石見穿等，并可加入白及以護膜寧絡。鑒于脾胃陰虛者，消運不力，常兼氣滯，故宜佐以理氣而不耗陰之品，如佛手花、綠梅花、橘皮等。

 

久利脾必虛，脾虛濕自生，脾為濕困，清濁不分，并走腸間則為下利。故健脾化濕為久利的基本治法。由于風藥多燥，燥能勝濕，古人取象比類而喻之為“風能勝濕”?！端貑枴わL論》早有“久風入中，則為腸風飧泄”之記述。由于風性善動，腸管蠕動增強，水氣在腸腔相搏，產(chǎn)生腸鳴及便泄，此現(xiàn)象即是“風”。所以，徐老主張在健脾藥中佐以羌活、防風、秦艽等風藥，每可提高療效。蟬衣與僵蠶均可祛風而抗過敏，猝然發(fā)作（或復發(fā)）而腹鳴、腹痛、下利有血，腸中有“風”，也可用之。風藥多氣輕微香而偏燥，不僅能鼓舞振奮脾陽，驅風勝濕，脾之清氣得升，濁氣得降，三焦通利水濕不易停留。同時，風藥能祛腸中之“風”，可使腸管蠕動減慢，從而改善消化、吸收功能，緩解腸鳴、下利等癥。若脾陰不足，肝陰亦虛，祛風之藥配用白芍、烏梅、蓮肉、炒木瓜等品，潤燥相伍，祛濕斂陰，相互兼顧，不致有過燥之弊。

臨床上還有一些久利的患者，大便黏液較多，或兼有慢性咳嗽痰喘之候。徐老認為，此乃《醫(yī)學入門》之“痰瀉”。這類患者治療頗為棘手，往往黏液不除，下利難以緩解。徐老提出了“化痰治利”的觀點，即在辨證的基礎上，配合化痰法。他認為痰、飲、水、濕本屬同源，桔梗、半夏、陳皮、茯苓等化痰止咳之品，不僅可治肺疾咳痰，亦可祛除大便中黏液，或膿液，有利于控制久利，這是徐老對“肺與大腸相表里”的另一種詮釋。而《千金要方》黃昏湯用一味合歡皮，治療肺癰膿已盡時，可以促使肺部病灶的愈合，徐老根據(jù)肺與大腸相合，結腸潰瘍，將合歡皮用于本病緩解期膿血黏液消失、腹痛不著的患者，可以協(xié)同他藥止瀉而利于潰瘍的愈合，頗有異曲同工之妙。真知灼見，臨床用之，頗有效驗。

 

對于潰瘍性結腸炎所引起的久利，徐老常采用中藥煎劑濃縮液保留灌腸的方法，對于腸道局部炎癥、潰瘍的愈合有較好的療效。徐老常用方藥以地榆30g、石菖蒲20g、白及10g三藥相合，具有清熱解毒，涼血止血，收斂生肌之效。膿血便明顯者，加黃柏15g、敗醬草30g、紫草15g；腹瀉次數(shù)過頻者，加石榴皮20g、秦皮10g；大便干結有血者，加生大黃10g。具體方法：將上述藥物濃煎至100-150mL，溫度在38-40℃，晚上8時讓患者排空大、小便后，取左側臥位，臀部墊高20cm，用60滴/min速度滴入灌腸液，肛管插入深度不少于15cm，灌腸畢，左側臥5min后平臥5min，再右側臥5min，最后平臥，盡可能保留6－8h，每日1次，連續(xù)治療5d，休息2d，再繼續(xù)灌腸。一般灌腸20-30次即可。如潰瘍較大，加入云南白藥、三七粉、錫類散或其他藥粉適量，務使溶散在藥液中，不阻塞管腔。徐老認為藥液灌腸有利于直達病所，提高療效。實為脾胃病治療方法上的一大補充。

久利一般習用湯劑煎服，如次數(shù)較多者，藥需濃煎，減少液量。根據(jù)久利脾虛生濕的病理特點，在臨床上徐老常常配用散劑以增療效。一般脾虛證患者，處方用山藥、黨參、白術、茯苓、甘草等藥總量約500g，同炒，研極細末，過篩。另囑病家備米粉1000g，分別貯于干燥瓶罐中，加蓋密閉防潮。每次取藥粉約30g，米粉約60g，再加白糖適量，加水調(diào)勻，邊煮邊攪拌，煮熟呈糊狀服下，每日1－2次。這種劑型的優(yōu)點是在胃、腸各部易發(fā)揮藥效，健脾益胃止瀉，既提高療效，又有滋養(yǎng)作用，若以紅棗煎湯代水則尤佳。誠如《諸證辨惑》論散劑治瀉之比喻，謂“譬如地中有窟之水，用燥土摻之，其水自散”，頗為確切而生動。

 

來源：摘自《中華中醫(yī)藥雜志》2014年1月第29卷第1期。版權歸原作者所有。