導讀

表1  2016年MAGNIMS針對MS 2010年McDonald MRI診斷標準的修訂推薦

根據MS 2010年McDonald診斷標準，DIS基于至少1個T2病灶位于CNS 4個特異性部位（腦室周、近皮質、幕下和脊髓）中至少兩個。 我們建議將腦室周圍病灶的數量從1個增加至3個，并且增加一個主要CNS部位，即視神經（見表2）。因此，DIS的空間部位將從4個增加至5個。

表2  MS 2016年MAGNIMS MRI標準定義的空間多發(fā)性

注：*如患者存在腦干或脊髓綜合征，或視神經炎，這些癥狀性病灶不能被此標準排除，同樣算病灶數量。#皮質/近皮質病灶指皮質附近的白質受累，皮質受累，或兩者同時累及，擴大了近皮質病灶的概念。

累及腦室旁的單個病灶要判斷其是否為脫髓鞘性事件特異性不足，且通過1個腦室周圍病灶來評估DIS也未被研究證實。偶然的腦室周圍病灶亦可見于健康人群和其他神經疾病，包括多達30%的偏頭痛患者。重要的是，至少3個腦室周圍病灶是最精確的閾值，被Barkhof等人的研究證實（Barkhof標準），因此寫入了2001年和2005年McDonald標準。一項包含652例臨床孤立綜合征（CIS）患者的隊列研究顯示，對于無法滿足MS DIS標準，但存在3個腦室周圍病灶的患者，結合年齡和腦脊液寡克隆帶，有助于識別罹患MS的高危人群。在一項回顧性研究中，納入CIS伴脊髓受累的患者，使用一個包含年齡小于40歲，存在至少3個腦室周圍病灶和鞘內髓鞘形成的預測模型，推斷患者發(fā)展為MS的準確度為78%。一項包含468名CIS患者的多中心研究發(fā)現，存在至少3個腦室周圍病灶，對于3年內發(fā)展為MS具有很強的預測價值。在一項比較MS與原發(fā)性和繼發(fā)性CNS血管炎的研究中，存在至少3個腦室周圍病灶是Barkhof標準中可以區(qū)分MS與系統(tǒng)性紅斑狼瘡或Sjogren綜合征的唯一單個指標。

然而，在兒童患者中，存在1個腦室周圍病灶（和至少1個T1低信號病灶）足以鑒別MS和單相脫髓鞘病變。

20-31% CIS患者會出現急性視神經炎。與其他臨床癥狀和其他CNS急性脫髓鞘病灶相比，成人視神經炎更傾向為單相病程，這已被一項納入1058名CIS患者的研究所證實。重要的是，該研究和其他研究顯示，視神經炎為單相病程的可能性隨著腦脊液寡克隆帶和臨床無癥狀的腦MRI病灶的出現而降低（存在1-3個病灶的患者風險比[HR]為5.1，存在至少10個病灶的患者HR為11.3）。對于兒童視神經炎患者，即使只出現1個臨床無癥狀的T2高信號顱內病灶，即高度提示MS的診斷，而無顱內病灶則提示單相病程。

視神經炎的臨床癥狀（視覺受損，盲點，紅綠色盲，眼球轉動時疼痛），視神經炎癥的MRI證據（T2高信號，釓強化，視神經水腫），光學相干斷層掃描異常（視網膜神經纖維層變薄的證據）與神經電生理異常（尤其是視覺誘發(fā)電位延遲）等均支持將視神經作為一個可被CIS累及的CNS部位納入。臨床資料顯示視神經萎縮或蒼白，神經電生理證實視神經功能異常（傳導速度減慢），或影像學提示臨床無癥狀的視神經炎癥（MRI病灶或視神經纖維層變?。┑染С諨IS，如患者無合并的視覺癥狀，則支持DIT。

病理學研究結果顯示MS存在廣泛的灰質受累。根據灰質內病灶的位置，劃分為不同的皮質病灶（軟腦膜下，純皮質內，灰白質交界處病灶）。通過影像學手段發(fā)現皮質病灶具有一定的挑戰(zhàn)性，尤其是傳統(tǒng)的MRI序列。不同的MRI技術被嘗試用于檢測皮質病灶，并比較其敏感性，包括雙反轉恢復序列、相位敏感反轉恢復序列、磁化準備快速梯度回波序列（見圖1）。即使應用了這些先進技術，磁共振-病理相關性研究結果顯示仍有許多皮質病灶無法在1.5T和3.0T MRI上識別。

圖1  MRI發(fā)現的皮質和近皮質病灶

[MRI病灶分類舉例，基于雙反轉恢復序列（DIR，左側列）和磁化準備快速梯度回波序列（MPRAGE，中間及右側列）。第一排：DIR序列上可見1個高信號病灶靠近皮質（綠箭頭），但在MPRAGE序列上顯示病灶位于白質。第二排：DIR序列上可見1個高信號病灶靠近皮質（綠箭頭），MPRAGE序列顯示病灶在皮質邊緣（近皮質）。第三排：DIR序列上可見1個高信號病灶靠近皮質（綠箭頭），MPRAGE序列顯示病灶位于皮質內。根據本次修改建議，第二和第三排上病灶均分類為皮質/近皮質病灶]

由于皮質內、灰白質交界和近皮質病灶在傳統(tǒng)MRI序列中無法區(qū)別，專家共識建議將這些病灶統(tǒng)一為一個術語（皮質/近皮質病灶），包含皮質鄰近白質病灶，皮質病灶以及同時累及兩者的病灶，以此擴大2010年McDonald標準DIS中近皮質病灶的范圍。如可能，建議使用先進的影像設備發(fā)現皮質病灶。

根據2010年McDonald標準，DIT可以通過以下方式建立：與基線MRI相比，出現至少1個新的T2或釓強化病灶；或在任一時間點同時出現釓強化和不強化病灶。

專家組建議DIT標準保持不變，無強化黑洞病灶不能作為成人MS DIT的潛在替代標準，但可能有助于兒童MS患者的診斷。

在CIS患者中，與急性臨床功能缺損相匹配的癥狀性病灶并不能增加目前MS DIT或DIS診斷標準的籌碼。具體來講，對于腦干或脊髓綜合征的患者，該癥狀性病灶不能計算為DIS病灶數目。在任一時間同時出現的無癥狀性釓強化和不強化病灶是DIT的標準。

計算所有釓強化和不強化病灶（不僅無癥狀性的，也包括癥狀性的）作為DIT標準已被研究分析。當只計算無癥狀性病灶時，30%的患者達到2010年McDonald診斷標準的DIT標準，若將癥狀性病灶計算在內時，符合DIT標準的比例增加至33%。事實上，判斷一個病灶是否為癥狀性通常很困難。腦干和脊髓病灶的判別通常比較直觀，但其他腦部位置并非如此?；谘C依據，專家組建議無需區(qū)別癥狀性和無癥狀性的MRI病灶，無論DIS抑或DIT。

如2010年McDonald診斷標準所述，臨床無癥狀脊髓病灶在評估DIT或DIS時可以計算病灶數目，基于循證依據，專家組建議行全脊髓MRI以鑒定DIS。在癥狀開始出現時，對于臨床癥狀提示脊髓受累的患者，建議行脊髓影像學檢查，排除其它脊髓病變（如脊髓壓迫，脊髓腫瘤，視神經脊髓炎或血管炎）；對于非脊髓性CIS患者，如頭顱MRI病灶無法達到DIS標準，也建議行脊髓影像學檢查。對于非脊髓性CIS且頭顱MRI病灶無法達到DIS標準的患者，脊髓影像學檢查提示存在一個脊髓病灶是罹患MS的高危因素。約40%的脊髓病灶出現在胸腰節(jié)段（如圖2）。

圖2  MS患者的脊髓MRI表現

[一位45歲女性MS患者的中軸矢狀位快速自旋回波序列T2像脊髓MRI。在頸髓和胸髓水平均可見異常信號（箭頭）]

在所有的診斷標準中，PPMS的診斷標準都是與更常見的復發(fā)型MS分開的。目前尚無證據顯示復發(fā)型MS的影像學表現區(qū)別于PPMS，專家組同意使用相似的標準以簡化PPMS患者的檢查。在2009年，有學者提議將PPMS和復發(fā)緩解型MS的MRI DIS標準統(tǒng)一，但2010年McDonald診斷標準只整合了部分。根據這些診斷標準，PPMS DIS標準需符合以下三條標準中至少兩條：（1）顱腦DIS，基于至少1個病灶位于CNS特異性部位（腦室周、近皮質、幕下）中至少1個部位；（2）脊髓DIS，基于至少2個脊髓病灶；（3）腦脊液檢查結果陽性。

在一項包含95例PPMS的隊列研究中，分析了脊髓DIS病灶的敏感性和腦脊液檢查的有效性。在該項研究中，如將至少2個脊髓病灶改為至少1個脊髓病灶（無論是否是癥狀性病灶），會有更多的病人符合脊髓DIS標準，繼而提高敏感性，也簡化了標準。然而，這些簡化版診斷標準的特異性仍需檢驗。

基于循證依據，專家共識認為對于PPMS和復發(fā)型MS，建議使用相同的DIS標準，對于臨床未確定者，建議結合腦脊液結果。

2010年專家共識認為提議的MRI標準可以應用于大多數兒童MS患者。但對于伴腦病和多灶性神經功能缺損同時符合ADEM標準的兒童患者，在首次發(fā)病時使用2010年McDonald MS診斷標準是不合適的。此類兒童有很多病灶，部分可能強化，然而，當符合ADEM國際專家共識診斷標準時，95%患者是單相病程。對于第一次出現臨床癥狀且類似ADEM的兒童患者，確立MS診斷需等待下一次非ADEM樣發(fā)作的臨床或MRI證據，或等待臨床無癥狀性MRI病灶的出現。

結合之前標準和研究證據，專家組建議對于表現為非ADEM樣臨床特點的大于11歲的兒童患者，MRI診斷標準應與成人一致。

研究顯示2010年McDonald MS診斷標準應用于世界各民族無明顯區(qū)別，因此，專家共識認為MRI DIS與DIT標準既可應用于歐洲和美國的MS患者，亦可應用于亞洲和拉丁美洲的患者。

臨床上與MS無關的MRI檢查的廣泛應用，增加了偶然發(fā)現與MS相一致的顱內病灶的幾率。已有判定無臨床癥狀的脫髓鞘病變影像表現的診斷標準，至少滿足4條Barkhof DIS標準中的3條。2010年McDonald標準總結“單獨基于偶然發(fā)現的MRI病灶，而無MS相關臨床癥狀，即使有支持性的誘發(fā)電位結果和典型的腦脊液結果，由此確診MS是存在問題的”。專家組提議在評估RIS時，也應符合MS的MRI DIS與DIT標準；當RIS患者出現臨床癥狀時，如有DIT的證據（必定有DIS），即可診斷MS。因此，我們建議不應單獨依靠MRI病灶診斷MS，至少一次與急性脫髓鞘病變相符的臨床事件是診斷MS的基石。

約2/3的RIS患者5年內在橫斷位MRI上出現了新的病灶，1/3的患者出現了神經系統(tǒng)癥狀，尤其是那些存在釓強化或脊髓病灶的患者。在存在與MS相符的臨床無癥狀性MRI病灶的人群中，寡克隆帶陽性、年輕人群（≤37歲）、男性和視覺誘發(fā)電位異常為發(fā)生第一次臨床事件的預測因素。MRI表現上出現釓強化病灶和無癥狀性脊髓病灶（頸髓或胸髓）是臨床變化的預測因素。

應用2010年McDonald診斷標準時，排除可模擬MS的其他診斷，包括視神經脊髓炎等，是十分必要的。從影像學來看，許多遺傳性或獲得性疾病可符合DIS或DIT，甚至同時符合，因此這些疾病均需排除。

在2010年McDonald診斷標準中，鑒別診斷主要集中于MS與NMOSD。多達70%的NMOSD患者在初次發(fā)病時存在顱腦MRI病灶，包括顱腦、視神經和脊髓，在2015年，NMOSD的診斷標準已經更新。修訂版指出，對于AQP4-IgG陽性患者，出現至少一次核心臨床癥狀即可診斷NMOSD；這些核心癥狀包括臨床綜合征或視神經相關的MRI表現，脊髓，極后區(qū)，其他腦干區(qū)域，間腦或大腦癥狀。對于AQP4-IgG陰性患者或AQP4-IgG情況未知患者，需嚴格的臨床標準附加神經影像學發(fā)現方能診斷。具體來說，對于急性視神經炎的診斷，需顱腦MRI存在以下表現：正常或只存在非特異性白質病變；T2高信號或T1釓強化病灶累及大于1/2視神經長度或累及視交叉。對于急性脊髓炎的診斷，MRI需要存在大于3個連續(xù)節(jié)段的髓內病灶（長節(jié)段橫貫性脊髓炎），或與急性脊髓炎病史一致的3個連續(xù)節(jié)段的局部脊髓萎縮。極后區(qū)綜合征的診斷基于延髓背側相關病灶或極后區(qū)病灶的出現。最后，急性腦干綜合征的診斷需要有室管膜周圍腦干病變。

高場強和超高場強影像設備的應用并不能提前診斷MS。然而，MS特異性的病灶可以通過此發(fā)現，最終可能有助于MS與其他疾病的鑒別診斷。

圖3  一位復發(fā)-緩解型MS患者超高場強顱腦MRI表現

[一位36歲女性復發(fā)-緩解型MS患者的7.0T MRI上梯度回波和相位序列的水平位T2像。圖中可見腦室周圍不強化病灶伴順磁性環(huán)（綠色箭頭）。所有的圖均可見一條明顯的中央靜脈。該病灶在3年隨訪時形態(tài)基本保持不變（放大框）]

[一位33歲女性MS患者在3.0T MRI上非強化FLAIR序列（水平位、矢狀位和冠狀位圖）。多數高信號病灶內可見明顯的中央血管。定義小靜脈周圍病灶至少需要在兩個垂直面上見中央血管（放大框里的箭頭）]

總結

MRI是診斷兒童和成人MS的重要工具，無論是首次發(fā)病還是慢性病程的復查。先進的影像學技術比傳統(tǒng)MRI在提供CNS病灶信息上更具敏感性，或可增加診斷的特異性。存在與MS相一致的MRI表現但無臨床癥狀是否可以診斷為MS仍存在爭議，需要進一步的研究與思考。高場強影像設備以及近來研發(fā)的序列可以提供關于CNS病理層面的信息，但到底如何定義MS等疾??？——這個最基本的問題仍亟待回答。

[參考文獻]

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