⊙作者：韋宋譜，徐勤光，王學(xué)宗，丁道芳，曹月龍，詹紅生，石印玉

⊙編輯：精誠(chéng)君

全國(guó)名老中醫(yī)石印玉教授系“石氏傷科”第四代傳人，全面繼承了石氏傷科對(duì)骨傷科疾病診療的學(xué)術(shù)思想，在治療腰腿骨關(guān)節(jié)疼痛疾患有獨(dú)到的見(jiàn)解。茲介紹石教授診療腰腿痛的臨床經(jīng)驗(yàn)，以饗同道。

病因病機(jī)

石教授認(rèn)為臨床多見(jiàn)腰腿痛疾患并非完全是腰椎間盤(pán)突出引起，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)腰腿痛診斷尚不明確，醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)不能完全解釋臨床現(xiàn)象，所有非手術(shù)治療有效患者影像學(xué)檢查皆無(wú)改變，因此影像學(xué)上的椎間盤(pán)突出與臨床上腰腿痛等癥狀之間的關(guān)系尚待考究。由于平時(shí)工作生活中的坐姿或站姿不當(dāng)，日積月累發(fā)生腰腿痛，腰腿痛患者在傷科門(mén)診患者中占絕大多數(shù)，病發(fā)嚴(yán)重影響人們的日常生活，而臨床上典型的腰椎間盤(pán)突出癥較少。腰腿痛者臨床多見(jiàn)四肢少力，筋骨關(guān)節(jié)酸疼畏寒等，《巢氏諸病源候總論》中“肝主筋而藏血，腎主骨而生髓，虛勞損血耗髓，故傷筋骨也”。損血耗髓于內(nèi)，風(fēng)寒濕邪侵襲于外，氣血運(yùn)行受阻，又有《病源》“血不能榮養(yǎng)子筋，使筋氣極虛，又為寒邪所侵，故筋攣也”。類(lèi)同中醫(yī)的痹癥范疇。臨診時(shí)石教授常強(qiáng)調(diào)“十三科一理貫之”，“以氣為主，以血為先”，“治傷先識(shí)人”，認(rèn)為治療腰腿痛疾患由氣血虛弱致痰瘀阻滯經(jīng)絡(luò)，兼有風(fēng)寒濕邪加而為病。治病不能只著眼于局部，更不能完全依賴(lài)于影像學(xué)的檢查，要仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的全身情況、工作性質(zhì)、居住環(huán)境等綜合判斷其體質(zhì)，辨明陰陽(yáng)表里寒熱虛實(shí)屬性，遂遣方用藥。

辨證分型

石教授依據(jù)患者具體的臨床表現(xiàn)將腰腿痛疾患大致分為氣虛瘀痰阻滯型、虛實(shí)寒熱夾雜型、肝膽失和筋失所養(yǎng)型，并分別以補(bǔ)陽(yáng)還五湯、桂枝芍藥知母湯和柴胡加龍骨牡蠣加減治療。

1.氣虛瘀痰阻滯型

此型由氣虛在內(nèi)，氣虛血行則緩，發(fā)為瘀血痰濕停駐，滯澀經(jīng)絡(luò)而發(fā)病，氣機(jī)失調(diào)故痛，臨床多見(jiàn)腰部沿下肢神經(jīng)走向放射痛，急性期見(jiàn)腰部板滯，俯仰不能，此型以補(bǔ)陽(yáng)還五湯為主方加減化裁。方中重用黃芪，大補(bǔ)脾胃之氣，使氣旺血行，瘀去絡(luò)通；當(dāng)歸尾長(zhǎng)于活血，兼能養(yǎng)血，因而有化瘀而不傷血之妙；赤芍、川芎、桃仁、紅花皆有活血化瘀之功，與當(dāng)歸尾同用于一方，加強(qiáng)活血祛瘀之功；地龍生性走竄，通經(jīng)活絡(luò)。此方立方之初是王清任先生治療中風(fēng)后遺癥，方中用大量的黃芪補(bǔ)氣，只用少量的活血藥，意在補(bǔ)氣為主，補(bǔ)氣兼以活血，治療氣虛血瘀以氣虛為主的病人。石教授則借用其來(lái)治療由氣虛瘀痰阻滯引發(fā)的腰腿痛患者，每獲良效。腰腿痛病屬痹證，痹證日久則為痿，痿痹并存。腰腿痛患者失治或久治不愈，由實(shí)轉(zhuǎn)虛，發(fā)展為以氣虛為主、血瘀為標(biāo)的病理機(jī)制，當(dāng)可投以補(bǔ)陽(yáng)還五湯治之。血瘀甚者，可加大活血化瘀的藥以及劑量，添加乳香、沒(méi)藥、三棱、莪術(shù)等；痹證日久，瘀成癥瘕，非攻瘀走竄之蟲(chóng)類(lèi)活血破血藥所不能達(dá)者，石教授常于湯藥之外配以蜈蚣粉、全蝎粉、地鱉蟲(chóng)粉隨湯液同服，以加強(qiáng)攻瘀通絡(luò)之功。

2.虛實(shí)寒熱夾雜型

此型除腰腿痛外見(jiàn)多關(guān)節(jié)病或指關(guān)節(jié)晨僵，腰背酸脹，伴有畏寒易汗等癥，用桂枝芍藥知母湯為主方化裁治療?！督饏T要略》載“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”。此方具有通陽(yáng)行痹，祛風(fēng)除濕，和營(yíng)止痛功效，為治療痹證良方，通治風(fēng)寒濕三邪所致痹證。方中桂枝、麻黃、防風(fēng)溫散寒濕于表；芍藥、知母和營(yíng)行痹于里；白術(shù)、附子助陽(yáng)除濕；生姜、甘草和胃調(diào)中。同時(shí)麻黃、桂枝得白術(shù)能兼除表里之濕，和以附子可溫經(jīng)復(fù)陽(yáng)；生姜既助麻黃散寒，又助白術(shù)、甘草和中。諸味相伍，合而用之，表里兼顧，風(fēng)濕俱除，有溫散而不傷陰，養(yǎng)陰不礙陽(yáng)之妙。縱觀此方藥物組成偏于溫燥，以祛邪為主。在臨床應(yīng)用過(guò)程中，石教授常以此方為基礎(chǔ)化裁：偏于虛熱者，加用黃柏、地骨皮宣透虛熱，治療骨蒸盜汗等癥，用生地黃、熟地黃補(bǔ)腎滋陰涼血；對(duì)于實(shí)熱偏盛者，添以清熱解毒之藥，如白花蛇舌草、半枝蓮、土茯苓等。

3.肝膽失和筋失所養(yǎng)型

此型除腰腿痛之外多伴有入睡困難，睡后易醒，多關(guān)節(jié)痛等癥狀，用柴胡龍骨牡蠣湯為主方化裁治療。本湯證原載于《傷寒》，見(jiàn)“傷寒八九日……一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。本方證為三陽(yáng)并病，陰陽(yáng)交錯(cuò)之證治，病機(jī)為太陽(yáng)病誤下，邪氣內(nèi)傳，停于三陽(yáng)表里之間，內(nèi)郁不解，形成痰熱互結(jié)，虛實(shí)交錯(cuò)之證。少陽(yáng)邪陷失于轉(zhuǎn)樞，則一身盡痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)。陸淵雷先生曾對(duì)此湯證做過(guò)解釋?zhuān)?/span>“方雖雜糅，頗有疑不可用者，然按證施治，得效者多，經(jīng)方配合之妙，誠(chéng)非今日之知識(shí)所能盡曉也”。石教授深得此意，又有少陽(yáng)證治法但見(jiàn)一癥便是，不必悉俱，取其“一身盡重，不能轉(zhuǎn)側(cè)”之象。加上現(xiàn)代生活節(jié)奏之快，有形無(wú)形壓力與日俱增，更有病痛困擾，不乏情緒壓抑，心情煩躁之人，其中又以婦人為多見(jiàn)，臨診時(shí)隨癥加減每獲良效。方中柴胡桂枝解外邪而除一身重痛；龍骨牡蠣收斂浮越之正氣，且能鎮(zhèn)靜安神，養(yǎng)心除煩；大黃清陽(yáng)明之熱，茯苓淡滲利濕，暢透三焦以健脾；人參、大棗、生姜益氣養(yǎng)營(yíng)和衛(wèi)，以扶正祛邪，為治病之本。

本方多為加減化裁使用，對(duì)于腰痛酸困乏力者，輔以防風(fēng)、天南星、羌活祛風(fēng)寒于表，燥濕化痰于內(nèi)，溫通經(jīng)絡(luò)；有氣滯血瘀患者加用黃芪、川芎、地龍等藥以行氣活血；婦人兼有月事無(wú)信，兩脅脹痛者添以香附、枳殼等藥以行氣解郁；難以入睡者可加靈芝、茯神以協(xié)助龍骨牡蠣之效；腰腿部筋脈緊弦者可合芍藥甘草柔肝潤(rùn)筋治療。

驗(yàn)案舉隅

案1  患者某，男，52歲，2012年10月15日初診。患者腰痛3年，加重1月余，不能直立，伴有左下肢酸痛。查體：腰背部肌肉群按壓疼痛，直腿抬高實(shí)驗(yàn)（＋），“4”字實(shí)驗(yàn)弱陽(yáng)性，踝反射正常，病理征（－）。CT檢查L4-L5，L5-S1的輕微突出，伴有腰椎管狹窄。中醫(yī)診斷：腰痛；西醫(yī)診斷：腰肌勞損。舌紅苔薄白，邊有瘀斑，脈弦，證屬氣虛瘀痰阻滯型。治以補(bǔ)氣活血，除痰通絡(luò)，組方：黃芪40g，地龍9g，桃仁9g，紅花9g，赤芍15g，丹參15g，白芍15g，制膽星9g，花椒目6g，南葶藶子10g，澤漆15g，枳殼9g，蒼術(shù)9g，懷牛膝15g，三七粉（沖）2g，甘草9g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。調(diào)治2月余病情有很大改善。

按：病人患病多年，時(shí)好時(shí)壞，久病必虛，重用黃芪補(bǔ)氣；腰痛加重，不能直立，為痰濕瘀血有形之邪阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血不通，經(jīng)絡(luò)失于濡潤(rùn)，故腰部疼痛，俯仰不能，用地龍、桃仁、紅花、丹參、制膽星驅(qū)之，還配以利水消腫之花椒目、葶藶子，佐以白芍、赤芍柔肝理筋，蒼術(shù)、枳殼以燥濕理氣，三七化瘀不傷正，諸藥相配以達(dá)補(bǔ)氣活血，燥濕化痰，利水通絡(luò)，緩急止痛之功。

案2  患者某，女，54歲，2012年9月24日初診。主訴頸腰部疼痛半年余。患者于半年前與人爭(zhēng)執(zhí)后出現(xiàn)頸腰部的隱隱作痛，伴隨出現(xiàn)失眠、胸悶等癥狀。查體：頸部和腰部肌肉僵硬，稍加旋轉(zhuǎn)活動(dòng)痛甚，直腿抬高試驗(yàn)（＋），“4”字試驗(yàn)（－），踝反射正常，病理反射（－）。頸部和腰部的MRI檢查都見(jiàn)到輕微的突出。中醫(yī)診斷：腰背痛；西醫(yī)診斷：腰背部肌筋膜疼痛綜合征。舌紅苔薄黃，脈弦細(xì)，證屬肝膽失和筋失所養(yǎng)型。治以疏肝利膽，和營(yíng)通絡(luò)，組方：柴胡9g，黃芩9g，制半夏9g，黨參10g，大黃6g，龍骨（先煎）15g，牡蠣（先煎）15g，桂枝9g，干姜6g，茯苓10g，防風(fēng)9g，天南星6g，羌活9g，川芎10g，地龍6g，生黃芪15g，香附9g，靈芝10g，六神曲9g，白芍10g，炙甘草9g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。2012年10月15日二診，癥狀大有改善，原方基礎(chǔ)上隨癥加減調(diào)理使其病瘥。

按：患者由于與人發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)后，肝火引動(dòng)，氣逆而行，肝失調(diào)達(dá)，經(jīng)脈之氣運(yùn)行不暢，氣滯則血停，停滯瘀阻于筋脈肌肉，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，故出現(xiàn)肌肉僵硬，轉(zhuǎn)側(cè)不利。氣機(jī)升降出入失調(diào)，郁于胸中出現(xiàn)胸悶不舒，煩而不能眠，主方用柴胡加龍骨牡蠣湯。柴胡疏肝解郁，黃芩清熱以除胸中煩悶，半夏理氣平?jīng)_，黨參、黃芪行氣消滯，龍骨、牡蠣配靈芝不僅取其重鎮(zhèn)寧神且有軟堅(jiān)散結(jié)之用，香附、川芎、地龍有行氣活血通絡(luò)之功，用大黃配以干姜有清上溫下之意，桂枝、防風(fēng)、羌活祛濕除表，茯苓、六神曲健脾以助藥力，配合白芍、甘草有柔肝順筋緩急之效。

參考文獻(xiàn)：略。