編譯者：胡靜博士，北京協(xié)和醫(yī)院婦產科

背景

在美國早產占所有孕產的12%，并且是圍生期病殘及病死的主要原因，胎膜早破的發(fā)生概率大概是3%。關于胎膜早破的管理主要取決于孕齡以及權衡期待治療（例如感染，胎盤早剝，臍帶事件）的利弊。

胎膜早破的危險因素：主要是前次胎膜早破病史，其他同早產的危險因素：宮頸管長度縮短，中孕期及晚孕期流血，低體質指數，吸煙以及成癮藥物使用。

足月胎膜早破：

足月胎膜早破的發(fā)生概率約為8%，一項大規(guī)模的RCT研究表明，對足月胎膜早破5小時內采取期待療法時約95%的孕婦在28小時內臨產，而宮內感染的概率隨著破膜時間的延長而增加。

未足月胎膜早破

約50%未足月胎膜早破在1周內生產，潛伏期的長短與孕周成反相關。羊水外流的停止及羊水量的恢復是預后良好的征兆。

在未足月胎膜早破臨床典型的宮內感染發(fā)生率為15-20%，并且孕齡越小，發(fā)生率越高。胎盤早剝的發(fā)生率約為2-5%。

感染及臍帶事件可造成1-2%未足月胎膜早破的胎兒宮內死亡。

有宮內感染的未足月胎膜早破會增加胎兒神經發(fā)育遲滯的風險，未足月胎膜早破的極早產還會增加新生兒腦白質損傷的風險。并且并沒有證據支持保守治療會改善這些結局。

可成活前胎膜早破的發(fā)生概率不足1%。40-50%22周前的胎膜早破在1周臨產，70-80%在2-5周臨產。孕婦嚴重敗血癥發(fā)生概率為1%，并有孕產婦死亡的報道。長期的羊水過少可導致胎兒肢體畸形。報道發(fā)生的概率1.5%-38%，但大多數在產后恢復或者經過鍛煉恢復。

確診：避免指診：消毒窺具檢查把握以下幾點：除外宮頸病變，有無臍帶脫垂，宮頸擴張及宮頸長度，必要時進行陰拭子檢查。

引產

足月胎膜早破引產失敗的定義為：催產素點滴出有效宮縮至少12-18小時而產程無進展；

未足月胎膜早破積極處理的指征：胎兒宮內窘迫，臨床典型的羊膜炎，中重度胎盤早剝，此外，是否期待治療主要取決于孕周。

1.胎膜早破的臨床處理：

• 足月：37w及以上

引產（有效宮縮12-18h產程不進展才視為引產失敗）

有指征的進行B族鏈球菌感染預防

• 近足月早產：34w及37w以下

與足月早產相似

• 遠足月早產（24w及34w以下）

期待治療

如無相對禁忌使用抗生素延長潛伏期

單療程使用糖皮質激素促胎肺成熟

有指征的進行B族鏈球菌感染預防

• 可成活前早產（不足24w）

充分的患者咨詢

期待治療或者引產

20w及以后可以使用抗生素預防感染

不推薦常規(guī)進行B族鏈球菌感染的預防

不推薦在可成活前使用促胎肺成熟（在23w及以上可酌情使用）

不推薦使用宮縮抑制劑

不推薦使用硫酸鎂作為神經保護劑（一般推薦在32w前早產使用）

1．未足月早產的期待治療

住院周期性評估感染，胎盤早剝，臍帶事件，胎兒情況以及宮縮及產程進展?？刹扇〉脑u估方法有B超評估胎兒生長，羊水情況以及胎心監(jiān)護，具體的治療措施主要包括宮縮抑制劑，皮質激素促胎肺成熟，抗生素以及硫酸鎂。

2.在未足月胎膜早破中宮縮抑制劑的使用

在34w前使用宮縮抑制劑可以降低48h內早產的風險同時也會增加絨毛膜羊膜炎的風險，需要充分評估及權衡。在產程已經進入活躍期后，宮縮抑制劑的使用并不能延長潛伏期，因而不推薦在在這種情況下使用。

3.促胎肺成熟皮質激素的使用

在未足月胎膜早破中使用糖皮質激素可以降低新生兒死亡，呼吸窘迫綜合征，腦室出血，壞死性腸炎的發(fā)生，并且不會不會顯著增加母胎感染的風險。

4.硫酸鎂作為神經保護劑的使用

RCT研究證明在32w前使用硫酸鎂，可作為神經保護劑降低早產兒發(fā)生腦癱的風險

5.有未足月胎膜早破早產史孕婦的管理

既往史是復發(fā)性未足月胎膜早破及早產的主要危險因素。在孕16w或者24w開始孕酮補充因其潛在未被證實的有利作用可用于既往有相關病史的孕婦。

陰道超聲評估可以有效的評估由宮頸變化主導的早產。宮頸環(huán)扎術主要用于：單胎，前次小于34w的早產史，在24w前宮頸管長度少于25mm。

6.不推薦對可成活未足月胎膜早破孕婦進行院外管理

7.已行宮頸環(huán)扎術的未足月破膜早破

雖然PPROM后保留環(huán)扎線超過24h可以延長孕周，但由于證據不充分以及研究的缺陷，對是否移除環(huán)扎線沒有一致的推薦，但如果保留還扎線，應該采取抗生素預防性應用7天以上；

8.可成活前胎膜早破的管理

應和產婦充分溝通期待治療和早產的利弊，并且包括對早產兒結局的客觀評估，應該提供即刻分娩的條件。

可以采取院外管理，一旦有感染征象進行住院治療，并且在24w后進行住院評估。

沒有證據支持可成活前胎膜早破宮縮抑制劑的使用，而雖然經驗不足，在選擇期待治療的孕婦使用抗生素預防感染是合理的。

9.中孕期羊穿相關胎膜早破的結局

對中孕期選擇羊水穿刺進行遺傳學診斷大的孕婦發(fā)生胎膜早破的概率約為1%。并且與自發(fā)胎膜早破相比，后續(xù)羊水量的恢復以及良好的結局是可期待的。在一項包括11例羊穿相關胎膜早破的系列研究中，72%的孕婦在1個月內羊水量達到正常水平，圍產期的存活率達到91%。

總結

A級證據

• 如果沒有母胎方面的相對禁忌癥，34w前的PROM因采取期待治療；

• 在34w前早產使用7天療程的氨芐西林聯(lián)合紅霉素類或者氨芐西林單藥預防感染可以減少母胎感染的風險以及與孕周相關的早產風險；

• 不管是否進行過抗B族鏈球菌的治療，在可成活早產都因該有指征的使用抗生素預防；

• 在24w（甚至早至23w）至34w前有早產風險的孕婦推薦使用單療程的糖皮質激素促進胎肺成熟；

• 有在32w前早產風險的孕婦應該在產前使用硫酸鎂作為神經保護劑。

B級證據

• 在已經進入活躍期的早產，宮縮抑制劑并不能延長潛伏期以及改善新生兒結局；

• 足月胎膜早破如果沒有自發(fā)臨產，如無引產禁忌因進行引產；

• 近足月胎膜早破的的處理類似于足月胎膜早破。

C級證據

由于對門診治療的研究不足，推薦對24w后未足月胎膜早破進行住院治療。

文獻引自：Practice Bulletin No. 160:Premature Rupture of Membranes. Obstet Gynecol. 2016;127(1):e39-51.