來(lái)源：中國(guó)醫(yī)藥報(bào)   作者：徐亞靜

中藥注射劑引領(lǐng)了產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，創(chuàng)造了中藥大品種的神話，但卻因?yàn)榘踩浴⑨t(yī)保資金壓力等問(wèn)題飽受詬病，是個(gè)“話題劑型”。2009年，原國(guó)家食品藥品監(jiān)管局發(fā)布《關(guān)于做好中藥注射劑安全性再評(píng)價(jià)工作的通知》，2010年又發(fā)布7個(gè)相關(guān)技術(shù)指導(dǎo)原則，中藥注射劑安評(píng)工作全面展開。有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，安評(píng)工作已經(jīng)開展了六七年，在一定程度上提高了中藥注射劑的質(zhì)量水平和安全性，但其中也存在一些問(wèn)題。

不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)需細(xì)化

“有的品種監(jiān)測(cè)了數(shù)萬(wàn)例，但是做完之后藥品本身并未有所改變，風(fēng)險(xiǎn)管理措施或體系也未建立起來(lái)。這都需要我們審視評(píng)價(jià)方法中不夠規(guī)范的問(wèn)題?！痹鴧⑴c設(shè)計(jì)多個(gè)中成藥的臨床安全性評(píng)價(jià)的中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院學(xué)術(shù)管理處副處長(zhǎng)荊志偉說(shuō)，從實(shí)施集中監(jiān)測(cè)的過(guò)程看，合同研發(fā)（CRO）人員很多固化于用新藥臨床試驗(yàn)規(guī)范（GCP）的思維和模式來(lái)看待集中監(jiān)測(cè)，比如認(rèn)為集中監(jiān)測(cè)的病例是所有使用者，無(wú)挑選地納入。而陷入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）思維的研究者則依舊在“挑選”病例，這無(wú)疑是一種選擇偏倚。

令荊志偉擔(dān)憂的是，部分企業(yè)集中監(jiān)測(cè)的過(guò)程缺乏高質(zhì)量的真實(shí)性，據(jù)實(shí)際督查的結(jié)果來(lái)看，存在拼湊、照抄門診記錄等許多屬于臨床病例收集過(guò)程中的共性現(xiàn)象?！坝捎谀壳暗牟涣挤磻?yīng)集中監(jiān)測(cè)模式是我國(guó)特有藥品管理體制下的產(chǎn)物，因此盡管國(guó)內(nèi)已經(jīng)嘗試建立相應(yīng)的監(jiān)測(cè)規(guī)范，但是有待進(jìn)一步細(xì)化，有待建立全過(guò)程監(jiān)管，確保信息全面、真實(shí)?！贝送猓m然許多企業(yè)業(yè)已開展了不良反應(yīng)集中監(jiān)測(cè)，但是其結(jié)果分析僅僅停留在描述性分析上，并未深入挖掘其不良反應(yīng)信號(hào)，起不到“指示燈”作用。

很多中藥注射劑是安全的，只是部分品種每年在國(guó)家發(fā)布的藥品不良反應(yīng)通報(bào)中總是具有較高的比例，尤其引起社會(huì)的關(guān)注，使大家對(duì)一些經(jīng)典的中藥注射劑產(chǎn)生誤判。荊志偉建議盡快建立不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)制度。對(duì)于中藥注射劑，有必要建立涵蓋西醫(yī)辨病、中醫(yī)辨證及其他規(guī)范使用要素的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)體系和風(fēng)險(xiǎn)告知系統(tǒng)，并通過(guò)一定官方的或者行業(yè)組織渠道發(fā)布，讓醫(yī)生和患者都能比較明確哪些品種在當(dāng)前有安全風(fēng)險(xiǎn)、風(fēng)險(xiǎn)的程度。

目前，我國(guó)有303個(gè)企業(yè)具有134個(gè)中藥注射劑品種1255個(gè)不同劑型規(guī)格的生產(chǎn)批文，其中常用品種50多個(gè)，2012年中藥注射劑市場(chǎng)規(guī)模大約在320億元左右?！霸诙鄠€(gè)廠家持有同一品種的情況下，某一企業(yè)擔(dān)心大規(guī)模安全性集中監(jiān)測(cè)的成果有可能被分享，因此在不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)（ADR）中不愿意投入，導(dǎo)致不能全面掌握該產(chǎn)品的不良反應(yīng)病例，并挖掘其中的安全性信息，錯(cuò)失防范不良事件發(fā)生的良機(jī)。”荊志偉分析說(shuō)。

基礎(chǔ)研究和安評(píng)應(yīng)齊頭并進(jìn)

為什么到目前為止開展最多、最普遍的是安全性不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，而有效性評(píng)價(jià)相比就比較少？北京博納西亞醫(yī)藥科技有限公司副總經(jīng)理劉明霞長(zhǎng)期從事中藥注射劑安全性再評(píng)價(jià)工作，她說(shuō)，由于中藥注射劑的劑型特點(diǎn)，適應(yīng)證多集中在急、重癥，這就使需要在試驗(yàn)過(guò)程中實(shí)現(xiàn)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照等試驗(yàn)方法存在一定的操作難度，獲得患者的知情認(rèn)可也有一定的困難。因此這類中藥注射劑在有效性再評(píng)價(jià)方案設(shè)計(jì)、適應(yīng)證選擇以及后續(xù)的開展中都遇到了不可逾越的困難和阻力。

而即使是廣泛開展的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)也遇到了一些阻力：不同醫(yī)院對(duì)中藥注射劑使用操作流程規(guī)范化程度不同，比如使用前的沖管，部分醫(yī)院執(zhí)行不佳，對(duì)中藥注射劑靜點(diǎn)前后的藥物是否發(fā)生相互作用不重視；監(jiān)測(cè)過(guò)程中，ADR數(shù)據(jù)易發(fā)生漏報(bào)、瞞報(bào)現(xiàn)象，或研究者上報(bào)的意識(shí)不強(qiáng)，導(dǎo)致ADR統(tǒng)計(jì)結(jié)果與實(shí)際情況存在一定偏差；中藥注射劑在門診輸液的現(xiàn)象普遍存在，后續(xù)的不良反應(yīng)發(fā)生情況收集困難。

劉明霞特別強(qiáng)調(diào)，不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)的目的不是一次監(jiān)測(cè)就完了，而是要實(shí)現(xiàn)持續(xù)的、動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)。然而，盡管有關(guān)部門多次強(qiáng)調(diào)中藥注射劑不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)應(yīng)是自發(fā)性、持續(xù)性的工作，企業(yè)的積極性仍然逐漸下降。這可能是由于企業(yè)根據(jù)國(guó)家要求進(jìn)行了不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，而研究結(jié)果不知道送報(bào)哪個(gè)部門，不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)結(jié)果最終的意義和目的未明顯地體現(xiàn)出來(lái)。

劉明霞介紹，從研究結(jié)果來(lái)看，中藥注射劑臨床應(yīng)用廣泛存在以下問(wèn)題：

在超說(shuō)明書用藥方面，劉明霞團(tuán)隊(duì)監(jiān)測(cè)的一個(gè)品種超適應(yīng)證使用的病例約占38%，而超劑量用藥大約在2%左右，且不良反應(yīng)發(fā)生率未出現(xiàn)與超劑量用藥明顯的正相關(guān)性；

在溶媒使用方面，用糖還是用鹽、用5%的糖還是10%的糖，目前還是以醫(yī)生習(xí)慣為主；

在合并用藥方面，如一個(gè)治療呼吸系統(tǒng)疾病的中藥注射劑，發(fā)生不良反應(yīng)病例中合并用藥排在第一位的是抗微生物用藥（95%左右），其中又以頭孢類居多（55%左右）。

臨床用藥的不規(guī)范很多時(shí)候源自基礎(chǔ)研究的缺失。北京中醫(yī)藥大學(xué)中藥信息工程中心吳志生副研究員指出，目前看來(lái)，有些中藥注射劑物質(zhì)成分還不能搞清楚，特別是一些致敏物質(zhì)更是不清晰。

而臨床上許多西醫(yī)醫(yī)生把中藥注射劑當(dāng)西藥用，甚至聯(lián)合用藥，但稀溶液化學(xué)物質(zhì)相互作用等系列問(wèn)題直接影響中藥注射劑的安全性，諸多問(wèn)題需要大家攻關(guān)。吳志生表示：“我們?cè)凇晃濉卮笮滤巹?chuàng)制專項(xiàng)支持下做了清開靈注射液安全性關(guān)鍵技術(shù)工作，團(tuán)隊(duì)用人血清做了清開靈注射液致敏物質(zhì)研究，也只是初步結(jié)果，我們的研究實(shí)踐說(shuō)明中藥注射劑的物質(zhì)基礎(chǔ)研究還有很長(zhǎng)的路要走?！?/span>

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