今天我們講麻子仁丸、桃核承氣湯、抵擋湯和抵擋丸。先來看麻子仁丸。

趺陽脈浮而澀,浮則胃氣強 ,澀則小便數(shù),浮澀相搏,大便則硬,其脾為約,麻子仁丸主之。

麻子仁二升，芍藥半斤，炙枳實半斤，去皮大黃一斤，炙厚樸一尺，杏仁一升，去皮、尖，熬，別作脂。

上六味，蜜和丸，如梧桐子大，飲服十丸，日三服，漸加，以知為度。

麻子仁丸治療脾約大便干燥秘結，小便溲頻而腹無所苦。背過方歌的都知道，第一句話就是“麻子仁丸治脾約”，那什么是脾約？這個概念眾說紛紜，我們在傷寒論中看到的脾約乃太陽陽明是也，而且是一個傳變，沒有了太陽表證，是純粹的陽明。脾約多是由太陽病誤治導致的，包括失治、或發(fā)汗過多而傷津液導致胃中干，津液不能輸布到腸胃而走膀胱導致大便干燥小便溲頻。來看一下條文。

趺陽脈浮而澀,浮則胃氣強 ,澀則小便數(shù),浮澀相搏,大便則硬,其脾為約,麻子仁丸主之。

趺陽脈在足背，但是于寸口也可診其相應癥狀。關脈浮，代表陽明胃熱，這里表述的是胃氣強，說的意思是胃熱而胃中干。澀，津液不足則脈澀。水不化氣，不化津液，輸布不利，到不了胃腸而往膀胱跑。他這里說了脈浮澀，沒說脈數(shù)，說明有陽明熱但不是那么盛。這個津液不足的陽明燥熱，要與正陽陽明的大熱進行區(qū)分。津液不足的陽明內(nèi)熱，沒有太多不舒服的癥狀，好多天不大便也沒什么感覺。正陽陽明的大熱潮熱，是需要急下存陰的，而太陽陽明的脾約是要潤下，不能急的。它本身就是在不斷地流失津液，急下會脫陽的。剩下的癥狀，微熱，汗出，口不渴，或煩，尿多，大便干硬，脈浮澀。

看一下配伍。

這個方子的底子是小承氣湯，解決了里實大便干，另加芍藥杏仁和麻子仁，我們來看一下藥證。

芍藥 涼 酸苦
《神農(nóng)》主邪氣腹痛除血痹，破堅積寒熱，疝瘕，止痛利小便，益氣。
取其去血痹積滯，解纏縛之意。

杏仁 溫 微辛苦
《神農(nóng)》主咳逆上氣雷鳴，喉痹，下氣，產(chǎn)乳，金瘡，寒心奔豚。
下氣活血，也有潤腸理氣的作用。

麻子仁 辛平
《神農(nóng)》：主五勞七傷，利五藏，下血，寒氣，多食，令人見鬼狂走。久服，通神明，輕身。

就是火麻仁，也能潤補津液，通腸道，解纏縛補虛，因其為五谷，藥力不大，平性藥，不做君藥。又以蜂蜜潤燥滑腸。制藥成丸劑，藥性緩，寒熱并用，有補有瀉。潤腸通便，補胃氣，泄熱通氣活血。針對津液虧虛，腸燥有熱，氣血郁閉而設。產(chǎn)后便秘、習慣性便秘、術后便秘等多用此方。而且據(jù)臨床觀察需要久服，不能見效就停，否則不去根。另本方內(nèi)涵小承氣湯，虛者慎用。下一個方子，桃核承氣湯。

太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外；外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。  
桃仁五十個，去皮尖  大黃四兩  桂枝二兩，去皮  甘草二兩，炙  芒硝二兩  
上五味，以水七升，煮取 二升半，去滓，內(nèi)芒硝，更上火微沸，下火，先食溫服五合，日三服。當微利。

大家看一下藥物，想到了咱們之前講到的哪個方子？它也是一個承氣湯的變方。

先來解釋一下條文。太陽病不解，這個太陽病，當是太陽中風。太陽中風它出汗啊，汗出發(fā)熱傷了津液了，導致胃中干。太陽中風不解，到陽明了里熱盛，表里同病了。里熱極盛，結于膀胱。這個膀胱的概念，也要講一下，大家還記得之前我們講胃中有燥屎那一段嗎？同理，如果大家把經(jīng)方中的臟腑名詞理解成了醫(yī)經(jīng)家的臟腑器官，那就不對了。這里的膀胱也是泛指，指少腹。關于腹部定位的名稱，《傷寒論》中用膀胱、關元、血室等描述。這個膀胱局限在小肚子，偏于里中之表。不要聯(lián)系經(jīng)絡和器官。

熱都結到了這里，那說明熱的太厲害了，都灼傷血脈了，導致了尿血，連說胡話都不舒服，非得脫衣上方登高而歌才爽快。并且，熱也傷到了腸道的血絡，也出現(xiàn)了便血。這屬于陽明極熱。小肚子這個地方是先天元神所在，有熱擾會影響神智的。這個血排下來了，熱也就隨之而解，也就痊愈了。其外不解者，尚未可攻，當先解其外；外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。

陽證，先外后內(nèi)，陰證，先溫里。先解表，解決了之后，小肚子還是疼、硬，那說明余邪未盡，血熱互結，這就叫熱性的血瘀。這種情況，用桃核承氣湯。

看配伍。

大黃、芒硝、甘草就不細說了，我們先看桃仁。

桃仁 溫辛苦
《神農(nóng)》主淤血血閉、瘕、邪氣、殺小蟲。

活血化瘀，配合大黃增強破血力度。

桂枝 溫 辛甘滋
《神農(nóng)》上氣咳逆結氣，喉痹吐吸，利關節(jié)，補中益氣，久服通神輕身不老。

用桂枝，要用它來解表。還有就是和甘草固中氣，而且辛溫制約寒藥，辛味咸味都有破氣血瘀滯的作用。芒硝大黃就有咸味。他說當微利，那就是不可峻下，要緩著來，要不然大便秘結瘀滯解決了，深層血瘀還沒解決。先食，吃飯之前服藥。
因為都淤在下焦，這樣有利于藥達病所。臨床上周期性精神分裂癥，腦外傷后遺癥，前列腺炎等多用，但需辨證?？吹謸鯗?。

太陽病六七日，表證猶存，脈微而沉，反不結胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也，抵當湯主之。
水蛭（熬）三十個、 虻蟲（去翅足，熬）三十個、 桃仁（去皮尖）二十個、 大黃（酒洗）三兩。
上四味．以水五升．煮取三升．去渣．溫服一升．不下更服。

這個抵擋二字真是眾說紛紜啊，給你說的神乎其神，什么“抵當”之意與“抵擋”同：“血蓄于下，非大毒駃劑則不能抵當，故治蓄血曰抵當湯?！边€有“抵”義為“隨”：“抵當者，抵當隨經(jīng)之熱，而使之下瀉也?！边€有“非抵當湯，不足以逐血下瘀，乃至當不易之法?！闭J為“抵當”是“最恰當”之意。那它到底是什么意思呢？湖南把水蛭叫抵擋。就這意思。

看條文。先不看條文，大家先看一下用藥，是不是又是個承氣湯類的變方?。慷液吞液顺袣鉁邢嗨浦幇??？礂l文吧。太陽病都六七天了，表證還在，出現(xiàn)他癥，傳變了。到陽明了。脈微而沉反不結胸。這個脈是表邪內(nèi)入的征象，而且沒有三陰病的癥狀，那它就是個瘀滯阻痹的脈象。結胸是什么脈大家有記得的嗎？促脈吧。不能叫促脈。促脈得是尺虛啊。結胸脈是寸浮實，關上沉。結胸還要有胸痛。也是個瘀滯的證。

這一條既然提到結胸了，還說脈微而沉，反不結胸，那這個反是怎么來的呢？
我們應該這么理解：結胸是水熱互結瘀滯。寸脈還是有些浮，表證還在?。∑渌年P脈尺脈都沉，像是個結胸脈，但是沒有結胸的癥狀，所以叫反不結胸。其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈。對啊，結胸都有什么癥狀來著？答曰：按之通，寸脈浮關脈沉。其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈。大家都知道，這個陽明熱厲害起來就譫語發(fā)狂了。病入陽明，熱在下焦，大便也得干硬。小便自利者，下血乃愈。

如果小便正常，就是陽明郁熱互結，需要下血。便血了，瘀結的排請了，熱也隨之而下，病也就好了。便血是指大便便血。所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也。之所以是這樣，是太陽邪熱內(nèi)傳陽明，熱熬津血，使血也凝結了。這叫淤熱互結。這種情況的發(fā)狂是相當厲害的。

看配伍。

水蛭 微溫 咸

《神農(nóng)》主逐惡血淤血，月閉（御覽作水閉）。破血瘕積聚，無子，利水道。

虻蟲 微溫 咸
《神農(nóng)》逐瘀血，破下血積，堅痞，癥瘕，寒熱，通利血脈及九竅。
兩味蟲類藥，藥性峻猛，善于破積聚惡血。

大黃桃仁植物藥，大黃泄熱逐瘀，推陳出新，桃仁活血化瘀。臨床多用精神分裂，子宮肌瘤，脈管炎，血管性癡呆等，需辨證。抵擋丸。子宮腺肌癥可以用嗎？抵擋丸就是把抵擋湯藥量變化，制成丸劑，治療病勢較緩的患者，不再細說了。

那么今天我們把承氣湯類方就講完了，下周二開始由劉衛(wèi)紅老師為大家繼續(xù)講解瀉心湯類方。

謝謝大家。

主講老師簡介：

劉云舟，劉志杰老師之子，幼承庭訓，家學淵源，繼承父志，跟診熏陶。即將畢業(yè)于長春中醫(yī)藥大學中醫(yī)學專業(yè)。協(xié)助劉志杰老師編輯整理《傷寒論師承課堂實錄》（第二版），為該書副主編?，F(xiàn)為中華漢傳中醫(yī)促進會辦公室成員，北京漢傳中醫(yī)研究院研究員、高級講師。