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近年來，直腸癌外科治療有了一定的進步，直腸癌根治手術可以用多種技術手段來完成，包括腹腔鏡下和da Vinci機械人系統(tǒng)，傳統(tǒng)的開腹手術已不是主要選擇。最佳的手術應該同時做到根治、微創(chuàng)和保功能。根治手術在統(tǒng)一規(guī)范的基礎上，根據(jù)腫瘤浸潤和擴散范圍選擇合理而確切的切除范圍，做到不盲目擴大和縮小切除范圍的手術。對直腸癌功能的保護主要是保留肛門、排尿和性神經(jīng)。目前，對保留植物神經(jīng)的根治手術可以做到全程直視下保留，尤其對盆腔神經(jīng)叢和血管神經(jīng)束的保留?；趯χ蹦c癌向遠端腸壁浸潤距離、淋巴結轉移規(guī)律的認識，術前新輔助放化療的應用、腹腔鏡技術的普及以及外科技術水平的提高，保肛手術已經(jīng)成為低位直腸癌主要的術式選擇，直腸癌保肛手術率可達到70%左右。綜合應用現(xiàn)有的檢查技術和手段，對直腸癌局部和遠處轉移情況進行精準評估，包括腫瘤的臨床T、N、M分期和環(huán)周切緣以及與筋膜的關系，構建腫瘤浸潤進展和淋巴結轉移范圍的立體圖像，對選擇直腸癌個體化精準切除范圍，是否選擇保肛手術并達到最好的預后和保存最佳的生活質量非常必要。具體檢查技術和手段闡述如下。 一肛門指診直腸指診是直腸癌診斷過程中最基本并最簡易的檢查方法。有40%—80%的直腸癌可通過直腸指診被發(fā)現(xiàn)。通過直腸指檢可以提供許多重要的臨床信息，如判斷腫瘤的位置、大小、環(huán)周度、壁在性、大體類型、浸潤深度、盆腔淋巴結轉移狀況和有無陰道或前列腺受侵及是否合并梗阻。不僅可以發(fā)現(xiàn)直腸腔內的病變，還可以觸知直腸后壁系膜區(qū)、盆側壁有無腫大淋巴結及直腸壁外病變。但單純依賴肛門指診難以達到精準的術前評估。
二電子結腸鏡和直腸腔內超聲電子結腸鏡可以發(fā)現(xiàn)腫瘤的部位和采取病理學檢查定性診斷，觀察腫瘤大小和大體類型，測量腫瘤下緣距離齒狀線的距離，了解腫瘤對放化療的反應：同時可發(fā)現(xiàn)有無多發(fā)性腫瘤，腸腔有無狹窄，保肛術后吻合口有無復發(fā)或m現(xiàn)吻合口瘺等。但是難以準確測量腫瘤大小、不能準確判斷浸潤深度。 直腸腔內超聲（endoscopic ultrasonography，ERUS）最大的成像優(yōu)勢在于，正常直腸壁在腸腔內液體無回聲的襯托下可顯示為3條強回聲與其間2條低回聲相交替的5層結構。ERUS -直被認為是中低位直腸癌術前T分期的主要檢查手段，可為術式的選擇提供重要依據(jù)，其準確度高達80%~ 95%。特別對于早期癌腫的鑒別具有較高的準確性，T．和T2期的診斷準確率為40%~ 100%。ERUS對深部浸潤的進展期癌，由于圖像不佳，診斷準確率低。ERUS的三維成像診斷優(yōu)于CT和二維超聲[2]。其可以判斷腫瘤的大小、形態(tài)以及腫瘤與肛門括約肌的關系等，但是不能判斷筋膜是否受到侵犯和側方淋巴結是否轉移，尤其是髂內、閉孔和腹主動脈周圍淋巴結：腫瘤周圍的炎性改變和糞便可以導致誤讀，肌層和直腸周圍的脂肪有時難以鑒別。由于超聲探頭直徑較粗，不適于腫瘤位置過高或腸腔明顯狹窄的患者。ERUS對淋巴結評估的準確性約為75%左右，淋巴結評估為5~7 mm的淋巴結，經(jīng)過細針穿刺活檢可同時確診受累或者可疑轉移的淋巴結[3]。目前，ERUS檢查方法多樣，包括腔內超聲掃查法、三維腔內超聲、腔內超聲造影和經(jīng)直腸腔內超聲活檢術及彈性成像等。
三磁共振成像(MRI)MRI具有成像參數(shù)多、信息豐富及軟組織對比度和分辨率高于CT等特點。對直腸病變的檢查，隨著掃描技術的日趨成熟已逐漸顯出它的優(yōu)越性。能準確評估浸潤深度、環(huán)周切緣、系膜淋巴結和盆腔側壁淋巴結轉移，可用于進行新輔助放化療療效的評估、手術后變化和局部復發(fā)情況的判斷等。 直腸腔內表面線圈研究顯示，正常的直腸壁在T2WI上可見5層結構，由內到外分別為黏液界面（高信號）、黏膜（低信號）、黏膜下層（高信號）、固有肌層（低信號）和腸周脂肪（高信號）。直腸系膜主要由脂肪、血管和淋巴組織構成，在T2WI上呈高信號，其內的血管為流空低信號，直腸系膜筋膜（盆腔臟層筋膜）呈細線狀低信號結構圍繞直腸系膜。直腸系膜筋膜在后外側顯示清晰，其前緣則與Denonvillier筋膜難于分辨。盆腔壁層筋膜覆蓋盆壁肌肉，因其信號與肌肉相同不能與后者分辨，但其前外側在閉孔內肌內側可顯示為一層低信號結構。直腸下端附著于肛提肌，MRI高分辨冠狀位易于顯示。肛提肌構成坐骨直腸窩的頂，呈現(xiàn)弧形低信號。盆腔其他結構如恥骨直腸肌、閉孔內肌、內外括約肌以及肛管等MRI也易于顯示，但不能直接顯示盆腔神經(jīng)叢。一項關于MRI評價腸壁外侵犯深度的多中心前瞻性研究共納入384例直腸癌患者，與術后病理結果對照，兩者平均差值為-0.46 mm．說明MRI對直腸癌T分期的評估已非常精確。Al-Sukhni等研究表明，薄層高分辨率MRI對T分期的總體準確率可達82%，T1～T2期的準確性為89%，T3期為80%，T4期為100%。MRI同時能準確測量腫瘤與直腸系膜筋膜間的距離，當此距離≥6 mm時，判斷直腸系膜環(huán)周切緣受累的準確性為97%．在歐洲．MRI已經(jīng)常規(guī)應用于低位直腸癌術前評估。 淋巴結轉移在MRI上缺乏特征，與炎性增大表現(xiàn)相似，因此不能單用大小來判斷淋巴結是否轉移。淋巴結輪廓不規(guī)則和內部信號不均勻可能對判斷轉移更有價值，結合淋巴結邊緣是否光滑、分葉、模糊或毛刺，內部信號是否均勻或花斑狀，以及增強后的強化等情況，MRI對淋巴結分期的準確性為65%~90%：對<>的淋巴結和淋巴結內的微轉移灶，MRI難以做出是否轉移的準確判定[7]。近年來，有報道采用靜脈注射超微順磁性氧化鐵(USPIO)行MRI淋巴結造影，對小病灶（直徑<>）具有敏感性，從而提高了淋巴結分期的準確性；此外，彌散加權成像( diffusion-weightedimaging，DWI)與常規(guī)MRI序列相結合的方法，也可以很好的提高直腸癌術前分期的敏感性和特異性[8]。 四電子計算機斷層掃描( computed tomography，CT)CT作為腹部腫瘤成像的重要檢查方法，可以診斷腫瘤局部情況，發(fā)現(xiàn)胸部、腹部以及盆腔轉移病灶，是術前檢測遠處轉移的優(yōu)良方式。然而，其對腫瘤分期的診斷價值一直存在爭議。多層螺旋CT增強掃描有助于提高腫瘤組織與正常組織間密度的對比，大大提高了對腫瘤T分期的準確率，但由于其對軟組織分辨率低，不能顯示腸壁各層結構，因此，對于局限于腸壁內的表淺腫瘤準確判斷分期的受到限制。同時，CT對于較小的淋巴結轉移也常難以檢出一項Meta分析結果顯示，CT對T分期判斷的準確率為70%～75%，淋巴結分期的準確率為22%～73%。 應用螺旋CT可以把CT平掃獲得的資料進行三維立體構象，并進一步發(fā)展成以虛擬內鏡( virtual colonoscopy)為主的腸道影像學技術，常規(guī)構筑直腸的三維立體圖像(3D-CT)。虛擬內鏡與通常的內鏡圖像類似，可以發(fā)現(xiàn)結直腸任何部位3 mm以上的病變。前瞻性研究表明，其對5 mm以上隆起型病變診斷的敏感性為66%，10 mm以上病變則為75%，11 mm以上病變的癌性病變診斷率為100%。在腸腔狹窄難以通過的情況下，通過虛擬內鏡可以描繪狹窄部位的病變。但腸腔有黏液和殘渣殘留時往往鑒別困難。雙重對比CT結直腸成像(double-c,ontrast CT colonography．DCCT)與氣劑灌腸雙重造影近似，空氣CT值的容量值作為黏膜變化的射線總值表示，可以獲得腸管輪廓的圖像，可以清楚地顯示腸管的走行和病變的位置關系。根據(jù)病變與其他臟器間脂肪組織的變化，脂肪組織消失和凸凹不平等，診斷腫瘤有無侵犯其他臟器。 多維重建圖像(multiplana reconstruction，MPR)可以觀察顯示結直腸腔內外的病變，在觀察腸癌病變的同時，還可以觀察附近的血管、淋巴結的位置和大小、腫瘤與其他臟器的連續(xù)性及浸潤部位的位置關系。多維重建圖像可以發(fā)現(xiàn)2 mm大小的淋巴結。 最大限度成像(maximum intensity projection，MIP)從多個斷層橫斷面圖像匯集成三維立體圖像，用1張二維圖像來表示，可以發(fā)現(xiàn)病變支配血管和淋巴管及淋巴結。
五正電子發(fā)射體層顯像( PET-CT)PET- CT的優(yōu)勢在于它是一種功能顯像診斷方法，可探測代謝水平增高的病灶，早于形態(tài)學改變發(fā)現(xiàn)癌變部位，準確估計直腸癌患者病變的范圍和累及腸壁的程度，探測受累淋巴結及遠處轉移灶。同時，對于制定手術方案、決定是否有必要進行新輔助化療或放療和確定術后復發(fā)風險及整體預后的判斷方面都極為重要。此外，有研究表明，對診斷直腸癌復發(fā)或轉移方面．PET- CT的靈敏度和特異度都遠高于CT檢查?？捎行^(qū)分治療后的復發(fā)與瘢痕組織。 綜上所述，對于消化道腫瘤目前已經(jīng)邁人多學科綜合診治時代，各種評估手段分別有其優(yōu)劣勢，聯(lián)合應用可以提供準確的解剖學和功能學圖像。直腸癌的術前評估指標包括腫瘤部位、浸潤深度尤其侵犯直腸周圍脂肪的范圍、有無筋膜受累、周圍臟器有無侵犯、淋巴結轉移范圍和遠處有無轉移等。精準的評估對多學科診治對制定合理的治療策略、確定個體化手術切除范圍和評估預后等方面非常重要。
參考文獻（略） （收稿日期：2015-11-23） （本文編輯：卜建紅） |
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