作者：張建國

小易導(dǎo)讀：腦膜瘤是顱內(nèi)最常見的腫瘤之一，盡管多數(shù)為良性，但約有2 %～10 %的腦膜瘤具有惡性生長行為，此部分腦膜瘤術(shù)后極易復(fù)發(fā)。因此我們來看看張建國老師的一篇文章。

腦膜瘤是顱內(nèi)最常見的腫瘤之一，盡管多數(shù)為良性，但約有2 %～10 %的腦膜瘤具有惡性生長行為，此部分腦膜瘤術(shù)后極易復(fù)發(fā)。因而術(shù)前對(duì)其進(jìn)行影像學(xué)分析對(duì)選擇手術(shù)方法和制定治療計(jì)劃具有重要意義。非典型和惡性腦膜瘤因其組織學(xué)方面的特異性，影響學(xué)表現(xiàn)也非常復(fù)雜。本文回顧性分析經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)為非典型和惡性腦膜瘤36例，術(shù)前均行CT、MRI平掃及強(qiáng)化掃描，探討其CT、MRI特征，提高術(shù)前診斷率。

1 材料與方法

1.1 臨床資料　

非典型性腦膜瘤21例，惡性腦膜瘤15例，其中男17例，女19例。年齡為26～63 歲，平均年齡43. 2±13.6歲。臨床多以頭痛為首發(fā)癥狀，其它有肢體無力，感覺減退，視力障礙，癲癇或惡心嘔吐等癥狀。所有病例均經(jīng)病理證實(shí)。根據(jù)1993年WHO腦腫瘤分類方法進(jìn)行腦膜瘤分級(jí)。

1.2 檢查方法　

CT 檢查采用GE 公司Lightspeed Plus CT/ 4i 掃描機(jī)，以O(shè)M 線為基線，層厚和層距均為10 mm，對(duì)感興趣區(qū)加以5 mm 薄層掃描，對(duì)于觀察細(xì)微病變的骨質(zhì)破壞區(qū)行薄層骨窗掃描。全部病例均行平掃加增強(qiáng)掃描，造影劑為76 %復(fù)方泛影葡胺。采用Siemens 1. 0T 超導(dǎo)型磁共振掃描裝置，行軸位、冠狀位、矢狀位平掃及增強(qiáng)掃描。增強(qiáng)掃描采用靜脈注射Gd - DTPA，劑量為0.1 mmol/ kg，注藥后做軸位、冠狀位、矢狀位T1WI 檢查。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤密度及信號(hào)

CT 平掃：22例表現(xiàn)為混雜密度，14例為等密度或低密度。4例伴腫瘤內(nèi)出血呈高密度影。增強(qiáng)掃描：腫瘤均勻性強(qiáng)化5例(平掃中均為等密度灶)，不均勻性強(qiáng)化24例，環(huán)形或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化7例。CT值范圍在11～37 Hu間，平掃中腫瘤的壞死囊變區(qū)無強(qiáng)化。MRI 平掃：腦膜瘤在T1WI 上呈等信號(hào)，略低信號(hào)或略高信號(hào)9例，在T2WI 上呈略低信號(hào)，等信號(hào)或略高信號(hào)；27例呈混雜信號(hào)。腫瘤內(nèi)部的血管因流空效應(yīng)而呈低信號(hào)，以T2WI 更明顯。Gd - DTPA 增強(qiáng)掃描：4例呈明顯均勻強(qiáng)化，32例呈不均勻強(qiáng)化, 并可見腦膜尾征28例。

2.2 腫瘤形態(tài)和邊緣

CT、MRI均可以清楚顯示腫瘤形態(tài)，其中圓形或類圓形5例，分葉狀18例，不規(guī)則形11例，亞鈴形2例。邊緣多較清晰，11例與周圍腦組織界限不清，邊緣毛糙。36例中35例腫瘤有占位效應(yīng)，鄰近結(jié)構(gòu)受壓、變形及移位，局部腦皮質(zhì)和白質(zhì)向內(nèi)移位，局部蛛網(wǎng)膜下腔增寬。有18例MRI可見腫瘤被移位了的腦脊液信號(hào)或血管流空信號(hào)包繞。

2.3 腫瘤部位

大腦凸面18例，鐮旁7側(cè)，矢狀竇旁5例，后顱凹3例，天幕2例，鞍區(qū)1側(cè)。

2.4 腫瘤壞死和囊變

26例患者CT檢查發(fā)現(xiàn)有腫瘤壞死囊變，呈低密度影，不強(qiáng)化。瘤體內(nèi)囊變和壞死的MRI表現(xiàn)為T1WI 低信號(hào)，T2WI 高信號(hào)，本組30例瘤體內(nèi)有大小不等類圓形或不規(guī)則壞死囊變。MRI對(duì)腫瘤壞死和囊變的分辨率明顯高于CT診斷。

2.5 腫瘤鈣化和水腫

CT可清楚顯示斑點(diǎn)狀或半圓形鈣化，本組1例；MRI 顯示鈣化的能力不如CT ，不能檢出小的鈣化，鈣化在T1WI 和T2WI 均呈低信號(hào)，本組1例。本組中3例腫瘤周圍無水腫，33例腫瘤周圍有不同程度水腫：輕度（≤2 cm）8例，中度（2～4 cm）18例，重度（≥4 cm）10例，CT和MRI均可以清楚顯示。

2.6 骨質(zhì)改變

CT骨窗顯示病灶附著處骨質(zhì)增厚16例，侵蝕性骨質(zhì)破壞11例，在顱外形成軟組織腫塊。MRI顯示骨質(zhì)改變不如CT，只有在骨質(zhì)改變明顯時(shí)才能顯示，本組有21例顯示骨質(zhì)改變。

3 討論

腦膜瘤是顱內(nèi)常見腫瘤，約占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的15%，絕大多數(shù)為良性，非典型及惡性腦膜瘤大約分別占7%及2%^[1]。非典型及惡性腦膜瘤是目前治療效果較差的腦腫瘤之一，其主要問題是術(shù)后易復(fù)發(fā)。因此術(shù)前作出定性診斷, 對(duì)施術(shù)者制定治療方案，預(yù)防術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)有著重要意義。CT、MRI是術(shù)前診斷的最重要工具，不僅能診斷腦膜瘤，而且在一定程度上可以反映腫瘤的惡性程度。

3.1 腦膜瘤影像學(xué)診斷 

CT與MRI 在診斷腦膜瘤方面各有其優(yōu)越性, 能互相彌補(bǔ)其不足, CT 在診斷腦膜瘤是否有鈣化、骨性結(jié)構(gòu)破壞及破壞范圍方面有優(yōu)越性, 但偽影干擾較大, 頂部和顱底小腦膜瘤易出現(xiàn)漏診; 而MRI 組織分辨率更高, 且能多方位成像, 可更好地了解腫瘤特性及與周邊結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系。提示腦膜瘤的影像學(xué)表現(xiàn)包括：

（1）CT多為等密度或稍高密度腫塊, 可合并顱骨增生、破壞或吸收征象；MRI T1WI為等或稍低信號(hào), T2WI可呈高、等、低不同信號(hào), 腫塊內(nèi)相對(duì)均勻, 偶可囊變、壞死、鈣化等。（2）腦膜瘤起源于腦膜及腦膜間隙的衍生物，主要為蛛網(wǎng)膜粒分布處。

（3）腦外占位征，局部白質(zhì)有明顯推壓變形，也稱白質(zhì)塌陷征。如有腫瘤被移位的腦脊液信號(hào)或血管流空包繞，則構(gòu)成腦膜瘤的特征性表現(xiàn)。

（4）血供豐富，CT或MRI 增強(qiáng)明顯，CT 值可增加約40～60HU。

（5）附著腦膜為寬基底，若腦膜周邊出現(xiàn)線狀強(qiáng)化，即腦膜尾征。

（6）有腫瘤包膜，MRI T1WI為低信號(hào)環(huán)，腫瘤周圍的血管、薄層腦脊液、神經(jīng)膠質(zhì)增生帶以及受壓而萎縮的腦皮質(zhì), 均可成為腫瘤包膜形成的原因^{[2, 3]}。

（7）腫瘤緊貼顱骨，在骨-腫瘤界面上可發(fā)生骨質(zhì)改變，表現(xiàn)為骨肥厚、骨破壞和骨變薄。

（8）腦膜瘤多為圓形或類圓形。

（9）邊界清楚。

3.2 非典型和惡性腦膜瘤CT定性診斷 

非典型及惡性腦膜瘤除了具有腦膜瘤一般的特性外，由于其組織學(xué)的特殊性，可有影像學(xué)上的特異性表現(xiàn)。Dufresne^[4]的資料表明惡性腦膜瘤出現(xiàn)壞死囊變、邊界不清、明顯水腫和缺乏鈣化的機(jī)率比良性腦膜瘤更高，并認(rèn)為惡性腦膜瘤無特征性影像學(xué)改變，但出現(xiàn)2個(gè)或多個(gè)上述表現(xiàn)可提示腫瘤具有侵襲性。經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)，不典型和惡性腦膜瘤的CI征象具有以下幾個(gè)特征：（1）腫瘤呈混雜密度，強(qiáng)化不均勻；（2）腫瘤呈分葉狀或不規(guī)則形；（3）瘤周水腫明顯而本身無或僅有輕微鈣化；（4）邊界不清、毛糙，增強(qiáng)掃描腫瘤略強(qiáng)化；（5）多伴有囊變、壞死發(fā)生。（6）骨侵襲，顱骨呈不規(guī)則侵蝕性破壞。（7）非典型和惡性腦膜瘤多伴有周圍水腫但沒有鈣化^[5]。因此推測鈣化可能是腦膜瘤良惡性的一個(gè)重要預(yù)測因素。

3.3 非典型和惡性腦膜瘤MRI定性診斷　

對(duì)于絕大多數(shù)非典型和惡性腦膜瘤，其MRI表現(xiàn)具有良性腦膜瘤的基本特征：即其為腦外腫瘤，發(fā)生于腦膜瘤好發(fā)部位，大體形態(tài)呈圓形，強(qiáng)化后呈明顯強(qiáng)化等。本組有35例術(shù)前做出腦膜瘤這一基本定性診斷。通過復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合閱片 ，我們認(rèn)為惡性腦膜瘤具有其特征性的MRI表現(xiàn)

(1) 腫瘤形態(tài)多呈分葉狀或不規(guī)則形。由于惡性腦膜瘤生長較迅速，其向各個(gè)方向生長不均勻，且呈侵襲性生長，故其常顯示為不同程度分葉或不規(guī)則。本組資料中占81% 。

(2) 腫瘤邊緣模糊或部分邊界與腦組織界線不清，說明腫瘤無明顯包膜或包膜不完整或提示有腫瘤浸潤腦組織。本組有11例腫瘤邊界模糊，術(shù)后病理證實(shí)均有不同程度腦浸潤。

( 3)T2WI 混雜高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈不均一強(qiáng)化。主要是由于腫瘤生長迅速，易發(fā)生瘤內(nèi)局灶性壞死囊變。

(4)顱骨改變多以破壞為主，甚至出現(xiàn)跨顱板內(nèi)外生長。本組9例有侵蝕性骨質(zhì)破壞。

(5)瘤周伴有中、重度腦水腫。瘤周水腫與腫瘤良惡性的關(guān)系爭論較大。本組病例，中、重度水腫者28例，占78％，提示瘤周水腫可能是腦膜瘤侵襲性行為的特征性表現(xiàn)之一。

(6)短粗不規(guī)則硬膜尾征。有資料^[7]顯示，良惡性腦膜瘤硬膜尾征出現(xiàn)率是相近的，但形態(tài)表現(xiàn)有明顯差別。良性組表現(xiàn)為光滑細(xì)長，惡性組多表現(xiàn)為短粗、不規(guī)則。本組所顯示硬膜尾征多呈后一種形態(tài)。

(7)瘤內(nèi)出血。多由于壓力急劇變化使粗大、薄壁的、覆以內(nèi)皮的血管通道破裂出血，多發(fā)于瘤內(nèi)和蛛網(wǎng)膜下腔，多見于血管母細(xì)胞型腦膜瘤，可能與腫瘤的惡性行為有關(guān)。本組有4例伴有腫瘤內(nèi)出血?？傊?，在MRI檢查中發(fā)現(xiàn)腦膜瘤形態(tài)不規(guī)則，邊緣不清及瘤內(nèi)有多發(fā)囊變壞死，增強(qiáng)后呈不均勻性增強(qiáng)，出現(xiàn)中、重度瘤周腦水腫，有短粗、不規(guī)則硬膜尾征，特別是有顱骨破壞時(shí)，則須提示非典型或惡性腦膜瘤診斷，以利外科做好相應(yīng)處置。通過閱片還發(fā)現(xiàn)，非典型和惡性腦膜瘤的CT、MRI表現(xiàn)沒有明顯區(qū)別。

3.4 鑒別診斷

少數(shù)非典型和惡性腦膜瘤影像學(xué)表現(xiàn)不典型，因此常出現(xiàn)誤診。本組中1例鞍隔腦膜瘤誤診為垂體瘤，主要因?yàn)槟[瘤向鞍內(nèi)生長壓迫垂體腺，較難分辨腫瘤與垂體腺等解剖結(jié)構(gòu)，臨床表現(xiàn)為頭痛和內(nèi)分泌紊亂。但仔細(xì)觀察可發(fā)現(xiàn)，腦膜瘤在MRI冠狀面或矢狀面上表現(xiàn)為正常垂體腺之上的園和類圓形影，T1WI上呈較均勻等信號(hào)，增強(qiáng)明顯，邊緣清楚，T2WI上呈略均勻高信號(hào)區(qū)；正常垂體腺呈均勻類圓形信號(hào)，可見垂體柄，垂體后部呈點(diǎn)狀脂肪信號(hào)為特征性表現(xiàn)。由于垂體腺在腫瘤下方，容易鑒別，故MRI對(duì)診斷鞍隔腦膜瘤有其獨(dú)到之處。臨床上結(jié)合病人視力障礙及頭痛表現(xiàn)，無內(nèi)分泌紊亂，以及生長激素和泌乳素正常等資料，能做出正確診斷。CT診斷價(jià)值不如MRI，而且CT很難分辨出鞍隔腦膜瘤與垂體腺，但CT在顯示腦膜瘤伴鈣化時(shí)比MRI優(yōu)越。另外，不典型的腦膜瘤影像表現(xiàn)可酷似蔓延至皮質(zhì)表面的高分化膠質(zhì)瘤、顱神經(jīng)鞘瘤以及神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤。如影像學(xué)有與腦膜瘤不符的發(fā)現(xiàn)，必須考慮到其他病理診斷以及它們?cè)谑中g(shù)探查方面的沖突。

綜上所述，對(duì)于非典型和惡性腦膜瘤患者, 結(jié)合CT與MRI 影像學(xué)表現(xiàn), 術(shù)前常能作出定性診斷。因此建議腦膜瘤術(shù)前常規(guī)行CT和MRI平掃及增強(qiáng)檢查，可以提高非典型性或惡性腦膜瘤的診斷率，并為制定手術(shù)方案和判斷預(yù)后提供重要依據(jù)。    

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