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1. 小柴胡湯轉(zhuǎn)樞機(jī)利升降的機(jī)理探討 對(duì)于少陽(yáng)，古人一真以“ 樞” 相喻，開合易動(dòng)是其特點(diǎn)，故《內(nèi)經(jīng)》又有“ 游部” 之說。對(duì)小柴胡湯的功效稱為“ 調(diào)轉(zhuǎn)樞機(jī)” 或“ 轉(zhuǎn)運(yùn)樞機(jī)” 。“ 少陽(yáng)為樞” 的理 論，屬于三陽(yáng)三陰六經(jīng)開、闔、樞內(nèi)容之一，其原意是對(duì)少陽(yáng)生理功能的概括，突 出反映了少陽(yáng)在三陽(yáng)功能活動(dòng)中對(duì)太陽(yáng)、陽(yáng)明內(nèi)外陽(yáng)氣出入所具有的轉(zhuǎn)樞作用，而 在《傷寒論》中，小柴胡湯不僅出現(xiàn)于少陽(yáng)病篇，而且也出現(xiàn)于太陽(yáng)病篇，陽(yáng)明病篇，這也充分說明了少陽(yáng)位居半表半里，其位置外臨太陽(yáng)，故太陽(yáng)為病可轉(zhuǎn)入少陽(yáng)；內(nèi)近陽(yáng)明，故少陽(yáng)為病不僅易影響脾胃功能，且可轉(zhuǎn)入陽(yáng)明，病位比太陽(yáng)為深，較陽(yáng)明為淺。“ 少陽(yáng)為樞” 是以取類比象的方法，來說明少陽(yáng)的功能特點(diǎn)有如樞機(jī)主運(yùn)轉(zhuǎn)而能夠促進(jìn)并調(diào)節(jié)太陽(yáng)、陽(yáng)明表里陽(yáng)氣的正常出入。正如97條云：“ 血弱氣盡，腠理開，邪氣因入。” 一個(gè)“ 入” 字則表明已不在表，故不可汗，汗之徒傷正氣；不在里則不可吐下，吐下則過病所傷正留邪。 小柴胡湯是通過調(diào)暢表里陽(yáng)氣的出入來起作用的，這可從服小柴胡湯后汗出而解得到證明。因?yàn)樾〔窈鷾皇前l(fā)汗之劑，服后而有汗出，其中道理頗需深究。 96條是方后注“ 外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫覆微汗愈” 。汗出要微，且用溫覆，可知汗出是預(yù)期癥狀。是兼有表證的治療方法，用桂枝開腠達(dá)邪。當(dāng)然 也寓有小柴胡湯無礙汗出的意思，不然的話，只可遵仲景所昭示的先解表，后治里 的原則分步治療。146條太少并病言柴胡桂枝湯而不言桂枝柴胡湯除了說明邪已內(nèi) 傳少陽(yáng)，急治少陽(yáng)外，還有小柴胡湯可調(diào)暢氣機(jī)出入，使?fàn)I衛(wèi)運(yùn)行暢通，助桂枝湯 解表達(dá)邪之意。101條是小柴胡湯證誤用下法，正傷較重，病勢(shì)偏里，服小柴胡湯后，正氣驅(qū)邪費(fèi)力，故見戰(zhàn)汗而解，汗出是樞機(jī)復(fù)常的表現(xiàn)。 小柴胡湯調(diào)出入以利升降可以從《傷寒論》原文的兩個(gè)癥狀描述中得到較為圓 滿的解釋。 ( 1) 喜嘔 嘔或嘔逆、干嘔，在《傷寒論》中凡39見。而獨(dú)在96條小柴胡湯證中用喜嘔，“ 喜” 有“ 好” 之意，即該癥狀在少陽(yáng)為病時(shí)很容易見到。在（《傷寒論》方證證治準(zhǔn)繩）中載：小柴胡湯臨床759例醫(yī)案共記載癥狀402個(gè)，5136證次，惡心、嘔吐癥狀出現(xiàn)者287例，占總樣本的37．8196，位列第6位。所以在小柴胡湯“ 但見一證便是” 的應(yīng)用原則下，有“ 嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之” 之應(yīng)用實(shí)例。 嘔是胃氣上逆所致，正如《內(nèi)經(jīng)》所言“ 邪在膽，逆在胃” 及97條“ 邪高痛下， 故使嘔也” 。但此嘔非為胃中有實(shí)邪，故不用像大黃甘草湯之類的降逆止嘔藥來治療。此嘔足少陽(yáng)樞機(jī)不利，影響陽(yáng)明胃氣的出入運(yùn)動(dòng)，使胃氣升降失常。故不降胃氣，而散少陽(yáng)之結(jié)。郁結(jié)開，則升降復(fù)常，嘔自然止。 ( 2) 不大便 230條是出入與升降不利表現(xiàn)均等的證治，脅下硬滿，出入不利；不大便而嘔， 升降不利。正因?yàn)椴淮蟊悴琶?yáng)明病，其實(shí)質(zhì)是少陽(yáng)病，列于此有鑒別之意，以與 典型的承氣湯所治陽(yáng)明病相區(qū)別，區(qū)別之處在于舌上白苔。嘔止便通的機(jī)理，仲景 用“ 上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濺然汗出而解” 來論述。此處言上焦，一 是說明其治不在中焦，因?yàn)閲I和不大便與中焦關(guān)系密切，是辨證論治，不是辨癥論 治。二是《內(nèi)經(jīng)》稱“ 上焦開發(fā)，宣五谷昧，熏膚充身澤毛” 之論，故此處上焦有 治外之意，也就是調(diào)暢氣機(jī)之出入，所以言濺然汗出而解，不治大便而大便自通。 冉雪峰釋日：“ 上氣通則下氣通，內(nèi)氣通則外氣通，滾然汗出而解。上下內(nèi)外，整體大和，隔二隔三，層層昭顯。此與太陽(yáng)篇復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解，同一妙用。 從上述癥狀的分析中我們可以得出小柴胡湯證升降出入并調(diào)而以調(diào)出入為主，即146條所說的“ 外證未去者” 。外證則出入不利使然，而調(diào)出入?yún)s每每可使升降復(fù)常，這是中醫(yī)整體觀念的深刻內(nèi)涵所在。 朱某，女性，67歲。1997年8月22日初診。泄瀉月余，大便質(zhì)稀，甚至如水 樣，日行4～5次，伴腹部微疼，無惡寒發(fā)熱?；颊呙吭怀科鸨匦?次大便，且質(zhì)稀，腹部害溫喜按，口渴喜涼飲，但因腹部畏寒又不敢貪涼，腹部漉漉有聲。舌質(zhì)光紅，無苔，脈弦，查大便常規(guī)正常，先后服西藥( 不詳) 及中藥養(yǎng)陰利濕劑、連梅湯、半夏瀉心湯等均不見效，予小柴胡湯試服。處方：柴胡24g，黃芩、半夏各12g，黨參15g，甘草6g，生姜3片，大棗5枚。每曰1劑，水煎2次溫服。6劑后口渴明顯減輕，飲和水量減少，大便日行兩次，質(zhì)較前稠，已成形，但腹部仍有畏寒微疼。病己顯露轉(zhuǎn)機(jī)，上方加桂枝l og，白芍30g，繼服6劑。藥盡腹疼止，大便正常，舌生薄白苔，諸癥悉除。隨訪4月無復(fù)發(fā)。 韓姓女，年52歲?；即蟊愀山Y(jié)已有年余，每三四日始解大便 一次，必登廁努責(zé)，以致衣里汗出濕，力竭聲嘶。大便雖下，而人已疲憊不支。除便秘外，尚有胸脅發(fā)滿，口苦心煩等證，其脈弦直，苔則白滑。余分析其證，便秘系屬陽(yáng)明，胸脅發(fā)滿，口苦脈弦，則又屬少陽(yáng)，觀其舌苔自而不黃，則與230條文義相符，故不用承氣湯，而用小柴胡湯，以察論中“ 津液得下” 之言?；颊哌B服三劑，不惟胸脅之滿已除，而大便也爽然而下，每日一解，恢復(fù)正常。此則“ 上焦得通，津液得下” 之謂。 兩案一為泄瀉，一為便秘，同屬津液代謝失常所致，津液的運(yùn)行及代謝外而為汗，濡潤(rùn)皮膚；下輸膀胱及大腸，代謝后排出體外，故《內(nèi)經(jīng)》論治水之法，有“ 開鬼門，潔凈府” 之論。中醫(yī)又有提壺揭蓋( 宣肺) 利小便之治。都形象說明了內(nèi)外 統(tǒng)一的關(guān)系。在《靈樞· 大惑論》中有“ 腸胃大而皮膚濕，而分肉不解焉。腸胃大 則衛(wèi)氣留久，皮膚濕則分肉不解，其行遲……其腸胃小，皮膚滑以緩，分肉解利，衛(wèi)氣之留于陽(yáng)也久，故少瞑焉?！?雖是論寤寐機(jī)理，但從腸大、腸小、皮膚濕、皮膚滑可以悟出氣機(jī)出入不利可影響胃腸升降運(yùn)行。出入利則皮滑腸小；出入不利則皮膚濕腸大。上述二案病機(jī)則一為入多出少，津液不能外出，偏滲大腸而致泄瀉：一為出多入少，津液不能下滲大腸，而致無水舟停。雖病不同，但同屬出入不暢，故可以小柴胡湯樞轉(zhuǎn)內(nèi)外而奏效。 2. 柴胡桂枝湯治療胃疾的理法方藥探討 中醫(yī)的特色在于整體觀念和辨證論治。柴胡桂枝湯能夠在臨床上屢起沉疴，也是在整體觀念和辨證論治的指導(dǎo)下運(yùn)用的。 ( 1) 脾胃出入理論的中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ) 氣是維持人體生命結(jié)構(gòu)，表達(dá)生命運(yùn)動(dòng)活動(dòng)的精微物質(zhì)。氣是物質(zhì)性的，同時(shí)又是功能性的?！秲?nèi)經(jīng)》提出了“ 以名命氣” 和“ 以氣命處” 的劃分方法。物質(zhì)性屬于“ 以名命氣” 一類。這類氣都有明確的物質(zhì)來源，在人體生命活動(dòng)中，其物質(zhì)性也沒有改變。如真氣、營(yíng)氣、衛(wèi)氣等?！?以氣命處” 的一類，皆是在人體生命活動(dòng)中 各組織器官表現(xiàn)出的不同的功效和作用，如以臟腑為處日心氣、肝氣、胃氣等；以五體為處的血脈之氣，肌肉之氣及胸氣、腹氣等。中醫(yī)學(xué)的氣有上述特點(diǎn)，造成了把脾胃之氣與營(yíng)氣、衛(wèi)氣相提并列的現(xiàn)象，實(shí)屬本末倒置。因?yàn)檎撌銎⑽覆∽冎谎云⑽钢畾舛患盃I(yíng)衛(wèi)，而營(yíng)衛(wèi)在人們的一般思維里就是指肌表，在表則有氣機(jī)之出入，在里則易忽略，這是未言脾胃出入的一個(gè)原因。除了《內(nèi)經(jīng)》中多處言及營(yíng) 衛(wèi)產(chǎn)生于中焦由水谷精微所化外，還有多處論及營(yíng)衛(wèi)之氣運(yùn)行不利而出現(xiàn)的脾胃病證。如《靈樞· 衛(wèi)氣行》“ 衛(wèi)氣之留于腹中，搐積不行，苑蘊(yùn)不得常所，使人支脅胃中滿。” 《傷寒論· 辨脈法》言：“ 中焦不治，胃氣上沖，脾氣不轉(zhuǎn)，胃中為濁，營(yíng)衛(wèi)不通，血凝不流。” 《金匱要略· 水氣病脈證并治》言：“ 寸口脈遲而澀……手足逆冷，則營(yíng)衛(wèi)不利，營(yíng)衛(wèi)不利，則腹?jié)M脅鳴相隨” 。都說明了脾胃為病與營(yíng)衛(wèi)出入異常之間的密切關(guān)系。而在中醫(yī)學(xué)中卻少有脾胃出入理論的論述。 劉氏：“ 無論升降出入之間的辯證關(guān)系，還是臟腑的生理病理等，都無不說明臟腑之氣皆有升降出入的運(yùn)動(dòng)形式。只言升或者降一個(gè)方面，實(shí)屬得一而失諸?！?br>誠(chéng)為深識(shí)中醫(yī)者。其實(shí)脾胃不言出入而只言升降有其歷史的原因。在人類的日常生 活飲食中，會(huì)自然而然地察覺出水谷入口、移時(shí)排便的現(xiàn)象。這是推論胃主降的自發(fā)原因，進(jìn)而原始解剖學(xué)可發(fā)現(xiàn)消化道的順承聯(lián)接和胃腸更虛更滿的客觀事實(shí)，這是胃主降的根本原因。 中醫(yī)學(xué)是一種思維科學(xué)。因?yàn)闅v史的原因使古代中醫(yī)對(duì)人體的認(rèn)識(shí)只局限于較原始的宏觀，而這遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到指導(dǎo)臨床的目的。于是先輩中醫(yī)便仰觀天，俯察地，中參人情，根據(jù)“ 天人相應(yīng)” 的觀點(diǎn)，在“ 雨出地氣，云出天氣” 的自然現(xiàn)象下，推論出有升必有降，根據(jù)陰陽(yáng)理論和“ 脾與冒以膜相連耳” 的解剖學(xué)事實(shí)，導(dǎo)出脾主升的結(jié)論。而脾胃有病所出現(xiàn)的嘔吐、下利等皆反證了升降在脾胃中的重要地位。 而出入?yún)s缺少這種原始的認(rèn)識(shí)生發(fā)點(diǎn)。其實(shí)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的某些理論卻可以讓我們得到某些啟示。根據(jù)匡氏所說：“ 文獻(xiàn)記載消化道通過血液與肺之間有氣體交換，由此而論，消化道參與了外呼吸?！改c道內(nèi)氣體，主要依靠腸壁血液循環(huán)吸收，由肺部排出，并且腸內(nèi)氣體經(jīng)腸壁血液循環(huán)吸收再由肺部排泄的量較肛門排出的量高出約20倍。”另外，組胚學(xué)也證實(shí)了胃腸道上皮與皮膚上皮的統(tǒng)一來源性。明白了中醫(yī)論脾胃詳升降出入的歷史根源，便為我們從出入論治胃疾奠定了思想理論基礎(chǔ)。 (2)法——調(diào)出入治胃疾 《素問· 金匱真言論》說：“ 夫言人之陰陽(yáng)，則外為陽(yáng)，內(nèi)為陰” 。外則皮肉筋 骨脈，內(nèi)則臟腑。周學(xué)?！蹲x書隨筆》‘‘升降者，里氣與里氣相回旋之道也；出入者，里氣與外氣相交接之道也?！?張氏認(rèn)為表證實(shí)應(yīng)包括皮膚經(jīng)絡(luò)與臟腑內(nèi)表的病證。而運(yùn)用汗法，可使分布于機(jī)體表里上下各個(gè)層次的“ 玄微府” 充分開通流暢，使津液營(yíng)血流行通達(dá)，氣機(jī)如入升降有序，達(dá)到啟毛竅、流氣血、和營(yíng)衛(wèi)、調(diào)升降、開壅閉、暢經(jīng)絡(luò)、行六腑等治療效應(yīng)。調(diào)出入可利升降，故調(diào)出入可治胃疾。 ( 3) 方藥析 柴胡桂枝湯： 柴胡12g、黃芩10g、桂枝9g、芍藥9g、半夏6g、人參9 g、生姜6g、大棗6g；炙甘草3g 柴胡：辛苦涼，《神農(nóng)本草經(jīng)》言：“ 主心腹腸胃結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳出新?！?《名醫(yī)別錄》“ 五臟間游氣，大腸停積” ；《本草經(jīng)百種錄》稱其為“ 腸胃藥也……以其氣輕清，能于頑土中疏理滯氣?！?都明言其調(diào)氣之功。李時(shí)珍《本草綱目》有“ 脾喜芳香，肝宜辛散。脾氣舒，則三焦通利而正氣和；肝郁散，則營(yíng)衛(wèi)流行而病邪解。” 明確指出疏肝解郁的作用點(diǎn)在于調(diào)暢營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行。 《神農(nóng)本草經(jīng)》中有“ 推陳出新” 作用的藥物除了柴胡之外，還有大黃，一為疏解，一為蕩利，治胃疾可橫調(diào)可豎治之意非常明白。 黃芩：苦寒，可清泄胃熱，與柴胡相合同半夏、生姜配伍，有辛開苦降之妙，而辛開苦降法是治療胃疾特別是氣機(jī)阻滯的常用大法?！督饏T要略》一書中，含有苦 味藥和辛昧藥物的方劑有6l 方，其中有32方堪稱苦辛法方劑 。雖非流動(dòng)之品，卻寓有舍性取用的用藥至理。 桂枝：辛甘溫，《神農(nóng)本草經(jīng)》言：“ 主上氣咳逆，結(jié)氣喉痹吐吸，利關(guān)節(jié)。” 其 調(diào)氣之功已初露端倪。李東垣稱為“ 氣之薄者，桂枝也……氣薄則發(fā)泄，桂枝上行 而發(fā)表?！?一個(gè)“ 泄” 字。其流動(dòng)氣機(jī)之功顯露無遺。李時(shí)珍出說：“ 桂枝同甘草， 外散風(fēng)邪為救表，內(nèi)代肝木以防脾?！?張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中嘗說：“ 桂枝善抑肝木之盛，使不橫恣；又善理肝木之郁，使之柔達(dá)?！?能疏肝是因?yàn)槠湮缎粒秲?nèi)經(jīng)》言“ 肝苦急，急食辛以散之?！?則其行氣解郁、調(diào)暢營(yíng)衛(wèi)之功不可沒。 芍藥：《神農(nóng)本草經(jīng)》稱“ 芍藥味苦平” 有活血行瘀之功，與桂枝合用，歷來被 視為調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之對(duì)藥。此種說法得以流行是因?yàn)楣鹬π粮蕼兀湫詫訇?yáng)，與衛(wèi)氣屬 性一致；白芍苦平或酸苦或酸甘寒，不論滋陰還是泄邪破瘀，其性偏陰，正與營(yíng)氣屬陰相合。兩藥為調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之對(duì)藥，而不論其他。梅國(guó)強(qiáng)教授說：“ 雖然‘血之與營(yíng)，異名同類’，而活血化瘀以利經(jīng)脈與調(diào)和營(yíng)衛(wèi)以利經(jīng)脈，臨床之際，仍有分辨。大凡瘀血較重者，使用前法；氣郁較重者，宜乎后法?！?又言“ 病不關(guān)太陽(yáng)，而借用其方?！?為什么能 夠借用，病機(jī)有相似之處，調(diào)營(yíng)衛(wèi)即可調(diào)暢氣機(jī)。 半夏、生姜；在《傷寒雜病論》中，用半夏基本上必伍生姜，半夏味辛性溫燥，質(zhì)潤(rùn)。歷來有止嘔圣品，化痰妙藥之稱。嘔本胃氣上逆，半夏味辛，其性上升，用之豈不助火燎原，然卻有止嘔之功，細(xì)究其理，無非是半夏昧辛性散，不僅上升，亦可旁開，可散其結(jié)滯之氣，使出入正常，升降可復(fù)，自然嘔止，故小柴胡湯喜嘔用之不為止嘔，而為開結(jié)，結(jié)去氣暢則嘔自止，觀《內(nèi)經(jīng)》用半夏湯治失眠可得其理。因?yàn)椴幻掳础秲?nèi)經(jīng)》理論是衛(wèi)氣不能入于陰分而成，“ 治之奈何?伯高日：補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)，以通其道而去其邪，飲以半夏湯一劑，陰陽(yáng)已通，其臥立至?！?疏通陽(yáng)氣出入的道路，所以半夏湯方后注云“ 汗出則已矣” 。汗出就是“ 陰陽(yáng)已通” 的證明，則半夏 疏通表里，暢利營(yíng)衛(wèi)是其功效，嘔止是其結(jié)果，不可無視藥理機(jī)理而直以其療效而 代之，這樣會(huì)使藥物的臨床運(yùn)用繁雜無序，見癥用藥，而不是辨證論治。生姜?dú)馕缎廖?，與半夏常相須為用?！锻馀_(tái)秘要》載崔氏方治傷寒便秘錯(cuò)語，在承氣湯中去芒硝，代以生姜兌為外用，開腠致津，使燥糞“ 立通” 。其理論源于《內(nèi)經(jīng)》“ 辛以潤(rùn)之” ，是憑借其“ 開腠理，致津液，通氣” 的作用而實(shí)現(xiàn)的。二藥的止嘔之理與苦味藥和重鎮(zhèn)藥止嘔的作用機(jī)理是不同的，有旁開和直降之異。充分說明了中醫(yī)學(xué)辨證論治的重要性。 人參、大棗、甘草：三藥昧甘溫，補(bǔ)益脾胃，助其樞轉(zhuǎn)，以利氣機(jī)升降出入。有補(bǔ)而行之之妙用。正如陳修圓說：“ 少陽(yáng)為樞，而所以運(yùn)此樞者胃也。小柴胡湯中 之參棗，是補(bǔ)胃中之正氣以轉(zhuǎn)樞?！?br>是方藥僅九味，氣血陰陽(yáng)兼顧，虛實(shí)寒熱并調(diào)。調(diào)樞機(jī)助營(yíng)衛(wèi)出入，張隱庵《傷 寒論集注》論述小柴胡湯作用“ 從樞轉(zhuǎn)而達(dá)太陽(yáng)之氣于外也” ；調(diào)營(yíng)衛(wèi)出入可使樞轉(zhuǎn) 予外無所阻礙。出入通暢，升降自復(fù)。雖寒熱藥并用，卻與小柴胡湯內(nèi)用寒藥以清少陽(yáng)內(nèi)郁之火不盡相同，是寒熱并用，與三瀉心湯用法相似，但三瀉心湯重在濕郁氣阻，而此方重在氣機(jī)不暢而無明顯實(shí)邪阻滯，用一般套藥不效者· 或以此方加減可泛應(yīng)脾胃諸疾。據(jù)張氏對(duì)胃脘痛患者進(jìn)行系統(tǒng)的證候分類觀察，認(rèn)為從臨床辨證的角度，約有近一半的病例出現(xiàn)氣滯證。胃疾病機(jī)與柴胡桂枝湯方劑功效的一致性是其臨床能屢起沉疴的內(nèi)在依據(jù)。 ( 4) 臨證加減 在辨證論治原則的指導(dǎo)下隨癥加減，主要加減法如下： 胃脘隱痛，虛寒癥狀明顯者加良姜、香附、熟附子：嘔吐劇烈不能進(jìn)食者加吳茱萸；痛連少腹、喜溫喜按加小茴香、沉香；氣虛明顯者加黃芪、白術(shù)、茯苓、砂仁；肝郁明顯加佛手、青皮、檳榔；刺痛，堅(jiān)定不移或見嘔血黑便，加五靈脂、蒲黃炭；伴嘈雜泛酸，口苦苔黃加左金丸、海螵蛸：食滯噯腐加萊菔子、炒麥芽；濕熱郁滯，胃中灼痛，口千不欲飲，舌苔黃膩加蒼術(shù)、厚樸、藿香、蒲公英；苔自如積粉者，此為濕濁內(nèi)蘊(yùn)，加草果、白豆蔻、厚樸、佩蘭等藥。 |
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